急腹症的诊断及治疗2017医学

外科急腹症外科急腹症的诊断和处理的诊断和处理 1 急腹症的定义和特点 急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处 理的腹部疾患的总称。 外科急腹症：需要手术治疗的腹内非创伤性急 性病变 2 引起腹痛原因 按受刺激位置分类：上下前后内外 上：膈肌刺激：胸部疾病比如肺炎，胸膜炎等 。心脏；急性心肌梗死，急性心肌炎等 下：妇科疾病或者泌尿系统疾病。宫外孕，卵 巢滤泡破裂，黄体破裂，急性盆腔炎，卵巢囊 肿扭转，睾丸扭转等 3 引起腹痛原因 前：腹壁受到刺激：肋间神经痛，流行性胸痛 ，自发性腹直肌断裂或者自发性腹壁动脉破裂 等 后：腹膜后受到刺激：泌尿结舌，腹膜后自发 出血等 4 引起腹痛原因 内：可以理解肠管内也可以理解为内科疾病： 急性胃肠炎，腹型紫癜，糖尿病危象，系统性 红斑狼疮，铅中毒，原发性腹膜炎 外：可以理解为外科疾病或者理解为肠外腹腔 内。是传统外科急腹症的病因 5 急性腹痛的机制 内脏痛：早期定位不明确，常伴有恶心呕吐等 牵涉痛： 近位牵涉痛：胃十二指肠表现在上腹部，结肠 表现在下腹部等 远位牵涉痛；膈肌受刺激肩膀痛，泌尿结舌阴 囊痛等 u躯体痛；壁层腹膜痛 6 神经分布与内脏关系 内 脏 相应的脊髓节段 体表感应部位 胃、十二指肠T78上腹剑突下 肝脏、胆囊T78 右上腹、右肩胛 肾脏、输尿管T12、L12腰及脐部 小肠T910脐周区 7 急腹症临床表现 腹痛 消化道症状；食欲减低，恶心，呕吐，便秘， 腹泻等 全身症状；发热，面色苍白，呼吸急促，出汗 特殊症状；比如不能够平卧等 8 急腹症的诊断思路 炎症 脏器穿孔或破裂 脏器梗阻或绞窄 脏器扭转 出血 缺血 损伤 9 炎症性急腹症特征 持续性腹痛，伴有恶心、呕吐。 腹膜刺激征（压痛、肌紧张及反跳痛）。 放射性痛。 晚期缓起腹胀，肠鸣音减弱 10 脏器穿孔或破裂特征 突发剧烈腹痛，系剌激性很强的胃肠液敏感的 腹膜所致 恶心、呕吐 腹膜剌激征（板状腹）。 肠鸣音减少或消失 脉搏增快，血压很少下降至休克，到晚期致中 毒性休克 气腹 11 脏器梗阻或绞窄特征 动力性肠梗阻：多有原发疾病病史及症状，如腹 内感染、近期腹部手术史。缓起腹胀，肠蠕动减 弱或消失，有特殊的X线腹部改变（大小肠普遍胀 气，程度一致） 12 脏器扭转特征 肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的 闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞 窄性肠梗阻。原因 常常是因为肠袢及其系膜过长，系膜根部附着 处过窄或粘连收缩靠拢等解剖上的因素， 还因肠内容重量骤增，肠管动力异常，以及突 然改变体位等诱发因素而引起。 肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向旋转 为多见，扭转程度轻者在360以下，严重的可 达23转 常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结 肠扭转 13 腹腔内出血特点 血入游离腹腔内产生腹膜刺激征。 移动性浊音。 大量血液积聚盆腔。行肛门、阴道指诊能查觉。 失血量大，有失血性休克症状，血红细胞及血红 蛋白急剧下降。 腹腔穿剌可得不凝固血液 14 腹腔内脏缺血（绞窄）特征 腹腔脏器从机械性梗阻到绞窄，是病理演变的 阶段变化 在临床上有如穿孔的症状和体征，但起病较前 者稍为缓和，继之由于缺血缺氧、组织破坏产 生的毒素吸收而出现中毒性休克， 可有便血 15 损伤性急腹症 开放性损伤：诊断较易，但在满足无菌条件以 前，决不可作探查检查，否则导致腹腔内污染 ，且易损伤脏器 闭合性损伤：包括空腔脏器和实质性脏器损伤 。空腔脏器损伤，如胃、肠损伤破裂，其内容 物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器损 伤，如肝、脾损伤破裂，可造成腹腔内出血， 出现失血性休克 16 常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断 炎症性急腹症炎症性急腹症 (1) (1) 急性阑尾炎急性阑尾炎 病史：病史： a. a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹， 即即“ “转移性右下腹痛转移性右下腹痛” ”， 占占7080%7080%； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻， c. c. 全身症状：发热、乏力、精神差全身症状：发热、乏力、精神差。 17 体检：体检： a. a. 右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有 肌紧张、反跳痛；肌紧张、反跳痛； b. b. 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌 试验：有助于诊断，但主要是用来术前试验：有助于诊断，但主要是用来术前 阑尾定位。阑尾定位。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：可行阑尾器械检查：可行阑尾B B超或稀钡灌肠。超或稀钡灌肠。 18 （2 2）急性胆囊炎）急性胆囊炎 病史：病史： a . a . 右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加 重，常放射至右肩部（牵涉痛）；重，常放射至右肩部（牵涉痛）； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：畏寒、发热、但无黄疸全身症状：畏寒、发热、但无黄疸 19 体检：体检： a. a. 右上腹压痛，右上腹压痛，Murphy sign(+)Murphy sign(+)，或伴有，或伴有 肌紧张，压痛、反跳痛；肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有时可触及肿大胆囊；有时可触及肿大胆囊； 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. Bb. B超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于超：胆囊大，壁厚或有积脓，有助于 确诊确诊 20 （3 3）急性胰腺炎）急性胰腺炎 病史：病史： a. a. 上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 全身症状：早期少，中晚期：发热、休全身症状：早期少，中晚期：发热、休 克克 21 体检：体检： a. a. 上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛； b. b. 可有黄疸、移浊（可有黄疸、移浊（+ +）。）。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，血、尿淀，血、尿淀 粉酶粉酶 ； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、CTCT：有助于确诊：有助于确诊 22 （4 4）急性盆腔炎（女性）急性盆腔炎（女性） 病史：病史： a. a. 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史；流产、手术、不洁性交史； b. b. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； c. c. 泌尿系症状：可有尿频、急、痛；泌尿系症状：可有尿频、急、痛； d. d. 全身症状：畏寒、发热全身症状：畏寒、发热 23 体检：体检： a. a. 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛；下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； b. b. 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感，妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。宫颈摆痛、举痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN； b. b. 器械检查：妇科器械检查：妇科B B超：对诊断有帮助超：对诊断有帮助 24 常见急腹症的诊断常见急腹症的诊断 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 1 1 胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔 病史：病史： a. a. 多有多有“ “胃病胃病” ”史，中青年男性多见；史，中青年男性多见； b. b. 突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内突发上腹部剧烈疼痛，持续性，短期内 迅速扩散至全腹；迅速扩散至全腹； c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：早期少，后期：发热、游离全身症状：早期少，后期：发热、游离 气体，有助于诊断气体，有助于诊断 25 （2 2）异位妊娠破裂（女性）异位妊娠破裂（女性） 病史：病史： a. a. 停经：停经：66周或者数月；周或者数月； b. b. 突发性下腹剧痛，持续性；突发性下腹剧痛，持续性； c. c. 阴道少量流血阴道少量流血 26 体检：体检： a. a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛；下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)(+)； c. c. 妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛妇科检查：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛 ，后穹窿饱满和触痛，后穹窿饱满和触痛 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：妊娠试验（实验室：妊娠试验（+ +） b. b. 腹腔镜检查：有助于诊断腹腔镜检查：有助于诊断 27 3 3梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 （1 1）胆道结石并感染）胆道结石并感染 病史：病史： a. a. 多有胆道结石病史；多有胆道结石病史； b. Charcotb. Charcot三联征：三联征：“ “腹痛、寒热、黄疸腹痛、寒热、黄疸” ” c. c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐；胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。差。 28 体检：体检： a. a. 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛； b. b. 黄疸，黄疸， 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RT WBCNRT WBCN，肝功能：异，肝功能：异 常；常； b. b. 器械检查：器械检查：B B超、超、PTCPTC、CTCT有助于诊断有助于诊断 29 （2 2）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎）急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现特点：临床表现“ “CharcotCharcot三联征三联征+ +休克休克+ + 意识障碍意识障碍” ”，即五联征。，即五联征。 （3 3）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、）急性肠梗阻（特殊类型：腹外疝嵌顿、 肠扭转、肠套叠等）肠扭转、肠套叠等） 病史：病史： 临床特点临床特点“ “痛、呕、胀、闭痛、呕、胀、闭” ”， 持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大持续性或阵发性腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、大 便闭、矢气闭便闭、矢气闭。 30 体检：体检： a. a. 腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波；腹胀（局限性或弥漫性），肠型，蠕动波； b. b. 肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、肠鸣音活跃、亢时、气过水音、高调肠鸣、 金属音或肠鸣音减弱、消失；金属音或肠鸣音减弱、消失； c. c. 绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。绞窄性肠梗阻：肌紧张、压痛、反跳痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：早期（实验室：早期（- -），后期：血），后期：血RT RT WBCN WBCN，生化异常；，生化异常； b. b. 器械检查；透视、器械检查；透视、X X光片：肠胀气，气液平面，闭光片：肠胀气，气液平面，闭 袢肠管影，袢肠管影， 有助于诊断有助于诊断 31 （4 4）各种原因所致的肾绞痛）各种原因所致的肾绞痛 病史：病史： a. a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次 类似发作史；类似发作史； b. b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小 便异常便异常 32 体检：体检： “ “体症不符体症不符” ”症状重、体征少轻，症状重、体征少轻， 腹部多无明显外科情况，或上、中输腹部多无明显外科情况，或上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：辅助检查： a. a. 实验室：血实验室：血RTRT（- -），）， 尿尿RT RBCRT RBC（+-+-+）；）； b. b. 器械检查：器械检查：KUBKUB、B B超、超、IVPIVP，有助于，有助于 诊断诊断 33 4 4出血性急腹症出血性急腹症 （1 1）消化道内出血）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃破裂、溃 疡、胆道出血疡、胆道出血； 大出血：有无大出血：有无“ “休克休克” ”是判断大出血的关键指标；是判断大出血的关键指标； 小出血：小出血：5ml 5ml 大便潜血试验（大便潜血试验（+ +）；）； 5070ml 5070ml 出现黑便；出现黑便； 300ml 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐血胃内潴留，可出现呕吐 34 （2 2）腹腔内出血：）腹腔内出血： a. a. 腹部肿瘤自发性破裂；腹部肿瘤自发性破裂； b. b. 畸形；畸形； c. c. 腹部猝中腹部猝中 35 5 5损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） （1 1）单纯腹壁损伤）单纯腹壁损伤 （2 2）内脏损伤）内脏损伤 （3 3）消化道异物及损伤）消化道异物及损伤 36 6 6引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病引起急腹症、急性腹部症状的其它疾病 （腹部以外器官病变引起或腹部病变是其（腹部以外器官病变引起或腹部病变是其 中的一个部分）中的一个部分） （1 1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2 2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮 肤型、关节型、腹型、肾型肤型、关节型、腹型、肾型 37 （3 3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4 4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5 5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6 6）中毒性疾病：如：铅中毒）中毒性疾病：如：铅中毒 （7 7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹 型癫痫型癫痫 38 诊 断 39 急腹症的诊断 病史 物理检查；全身及腹部查体 实验室检查 辅助检查 特殊检查 40 急腹症的诊断方法急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：急腹症的诊断原则和要求： “ “稳、准、快稳、准、快” ”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 “ “三定三定” ”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） 41 病史 收集病史是打开诊断门户的钥匙收集病史是打开诊断门户的钥匙 要求：要求： 对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ; 既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防 暗示或诱导暗示或诱导; ; 艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实 而又重点突出而又重点突出 42 病史 内容：内容： 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、 婚姻婚姻 主诉和现病史；主诉和现病史； 既往史；既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛而重点是腹痛 43 体 格 检 查 检查体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无休克 、脱水 腹部检查明确有无腹膜炎及其所在部位和原因 应注意患者姿态、表情，如腹膜炎患者采取保 护性体位，常呈屈膝弯腰，静卧不动；胆道蛔 虫症、胆石症、肠扭转在发作时，表现为辗转 不安，在间歇期则安静；腹腔内出血患者面色 苍白；胆道疾病可有巩膜、皮肤黄染 44 腹 部 检 查 视诊：有无切口瘢痕 、腹部轮廓是否对称 、有无 隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无 包块 急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。 全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹 不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢 或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂 扭转； 肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。 要注意腹股沟区有无包块 45 腹 部 检 查 触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊 断 取仰卧屈膝位，使腹壁松弛 从无痛区开始，后检查病变部 着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和 程度。 压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。 早期先有压痛，以病变部位为重 46 肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉 挛所致，是重要客观体征。 轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引 起； 明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较 重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）； 高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二 指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到 胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。 47 值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和 休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹 膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神 经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛 药的患者腹部体征也常被掩盖 触诊尚需注意有无包块，如发现包块，则确 定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。 绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔 软的条索状；肠套叠呈腊肠样。 48 叩诊： 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠 梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大 。 移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道 穿孔及内出血。 肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的 气腹。 49 听诊： 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现； 气过水音、金属音是肠梗阻特有体征 肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振 水音 50 直肠指诊：应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病 ，需作腹壁阴道双合诊。 指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠 癌和肠道炎症。 盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛； 盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、 触痛或波动。 直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。 女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外 孕 51 辅 助 检 查 随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放 射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的 诊治效果得到了显著的改进和提高。 对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、 体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者， 就要避免不必要的过多检查 52 实 验 室 检 查 白细胞计数检查可提供有无炎症、中毒 疑有内出血时连续观察红细胞及血红蛋白升降 。 尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。 尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断 尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。 腹腔穿剌液、引流液的涂片、培养对确定诊断 也有帮助 53 X 线 检 查 胸腹透视和拍片可了解有无肺炎，胸膜炎或膈 下游离气体，腹腔内积液，结石或钙化影。肠 梗阻时可见肠管扩张、多数液平面。 结肠套叠、乙状结肠扭转常需作钡灌肠检查。 必要时可行胆道、尿路造影， 选择性动脉造影可确定消化道或内脏出血的部 位和原因 54 B型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊 肿蒂扭转等有较大价值， 对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿 剌部位、方向具有决定性意义 55 内镜检查 对原因不明的上、下消化道出血，胆、胰疾病， 尤其对新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确 定意义， 用于止血治疗或息肉切除治疗 56 诊断性腹腔穿剌 对诊断不确切的急腹症均可采用此法协助诊断 尤其对小儿、老年人、精神状态不正常者、昏迷患 者及病史不清楚难以明确诊断者更为适用 但对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用此法 对穿剌抽出的腹腔液需行颜色、混浊度、气味及涂片 镜下检查，以及淀粉酶、胆红素的测定和细菌培养 等，对判断病因有意义 当盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直 肠或阴道（已婚）穿剌检查 57 胃肠减压 作诊断及治疗 急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。 十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽门梗 阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治疗用。 部分粘连性肠梗阻