痉挛治疗课件

The management of spasm in the patients with spinal cord injury 脊髓损伤患者痉挛的处理 北京卫生信息中心 调查 发达 国家 2845人百万人年 中国714人百万人年 脊髓损伤的发病率 脊髓损伤的功能障碍 感觉传导 运动传导 躯体营养 内脏活动 反射活动 概 述 最大限度恢复功能 1 部分患者恢复行走能力2 3 回归社会 4 绝大多数患者生活独立 康复目的 排便训练 行走训练 辅助器具使用 心理治疗 SCISCI 平衡、协调及ADL 肌力、ROM 功能锻炼 并发症的治疗 康复治疗 痉挛（spasticity） 定义：以速度依赖的紧张性牵张反 射（肌张力）的增加及伴有夸张的位 相性牵张反射（腱反射）为特征的运 动失调，作为上位运动神经元损害综 合征的一个组成部分。 表现：肌张力增高、深反射亢进、 阵发性痉挛及肌强直等。 SCI痉挛发展的规律： 驰缓性瘫（脊髓休克期） 痉挛程度如同Brunnstrom所描述 的那样呈规律性地变化，往往停 留在某一阶段 很少出现肌强直 痉挛评估方法及标准： 临床上通过徒手被动运动判断痉 挛，尚缺乏统一实用的定量评估方 法及标准，可采用改良Ashworth量 表。 实验室研究可采用扭矩仪或利用 EMG测定H反射和F波来定量分析 肌痉挛。 临床肌张力分级 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续阻力反应 痉挛评测（改良Ashworth量表） 0 无肌张力增高 1 轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分 或被动屈、伸患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来 1+轻度肌张力增高，通过抬起患肢感到后半段ROM有轻 度阻力而显露出来 2 几乎全ROM范围内有较明显的肌张力增高，但患肢容 易被移动 3 肌张力明显增高，被动运动困难 4 患肢呈屈曲或伸直强直 SCI患者痉挛的治疗 分析SCI患者高肌张力的利和弊 并非每个痉挛患者都需要治疗 大多数SCI患者依靠高肌张力维 持站立和行走 治疗最基本的两点： 1. 坚持每日被动牵伸，对痉挛肌群牵 伸后，由于脊髓环路的突触发生改变， 而使放松作用持续数小时。 2. 避免任何可引起痉挛的刺激，包括 一些不易引起注意的事项：如膀胱、直 肠过胀；患肢指（趾）甲向内生长；压 疮以及裤腿口过紧等。 治疗顺序 物理治疗 药物治疗 手术治疗 物理治疗 1 适当的体位 站立 缓慢牵拉 AFO固定 物理治疗 1 适当的体位 站立 缓慢牵拉 AFO固定 物理治疗 2 神经肌肉电刺激 20-50Hz 20min 可能的机制 刺激高尔基氏器 3 直肠电刺激 4 其他物理因子 物理治疗 物理治疗 物理治疗 2 神经肌肉电刺激 20-50Hz 20min 可能机制 刺激高尔基氏器 3 其他物理因子 药物治疗 1 地西泮 可用于因脊髓损伤引起的痉挛。 对认知功能有影响，故不适于伴脑 损伤引起的痉挛。伴有烦躁，焦虑时 使用较好 。 2 Dantrolene 丹曲洛林 属于外周性肌松剂 ， 该药减少钙离子进入肌浆网降低兴奋 收缩耦联强度，是唯一的作用于理想部 位（痉挛肌）的药物，它对痉挛肌作用 强，对非痉挛肌作用弱，因此一般不会 造成正常肌肉无力。该药特别适用于脑 病损引起的痉挛，如偏瘫、脑性瘫，对 脊髓型痉挛也可试用 。 3）Baclofen属于中枢性肌松剂, 类 似 于抑制性神经递质，适用于脊髓型痉挛 并能改善膀胱控制，也可用于脑型痉挛 ，但效果不甚理想。此药多为口服剂型 ，近年亦有植于皮下的药泵，经导管输 入脊髓蛛网膜下腔进行鞘内给药，使脊 髓局部的药物浓度较高而避免中枢神经 系统的副作用，但价格较昂贵。 4) 妙纳 （盐酸乙哌立松）主要作用于 脊髓， 选择性抑制前角的运动神经 元的兴奋，降低肌梭的敏感性，从而抑 制过度亢进的脊髓反射。 通常从50mg， 3次/d开始，根据治疗情况逐渐加量。 妙纳是一种作用于中枢系统的 肌松剂 脑脑 脊脊髓 妙纳妙纳 脑 脊髓 功能障碍 传入 传出 骨骼肌骨骼肌 肌肉疼痛、肌肉紧张的恶性 循环 妙纳纳 妙纳纳 妙纳纳 肌肉收肌肉收缩缩缩缩 缺血缺血 疼痛疼痛 疼痛刺激疼痛刺激 改善血循改善血循环环环环 松弛高松弛高张张张张力的肌肉力的肌肉 抑制疼痛反射抑制疼痛反射 NSAIDsNSAIDs 另外，妙纳做为一种肌松剂与NSAIDs 联合应用，可有效地治疗多种肌紧张性疼 痛，如颈肩背痛、腰腿痛、肌紧张性头痛 等。 5）其他的中枢性肌松剂如替扎 尼定、可乐宁均对痉挛有一定治疗 作用。 6）石炭酸阻滞疗法，在痉挛肌 肉运动点附近注射少量2-6%石炭酸 水溶液，对运动神经末梢有化学分 解作用而致肌肉松弛，此作用可持 续3-6个月。 7）A型肉毒毒素能直接阻滞神经 肌接头，具有极强的肌松作用，近 年来通过局部微量注射已成功地应 用于睑痉挛症、斜视、痉挛性斜颈 等症状的治疗。目前已有报道，在 EMG引导下局部肌肉注射用于治疗 脑或脊髓损伤后的严重肢体痉挛。 手术治疗： 一般对短缩肌肉行肌腱延长术并行 部分肌腱转移术以加强拮抗肌力量，如 对踝关节马蹄内翻挛缩采取胫前肌部分 肌腱转移术，纠正踝内翻，同时行跟腱 延长术纠正足下垂。对痉挛型脑性瘫患 儿近年来采取选择性后根切断术，以阻 断肌梭兴奋回路，可明显降低肌肉张力 ，改善患儿步走及行态能力。 挛 缩 的 处 理 西京医院康复医学科 定义： 由于各种原因造成肌肉、肌腱 等软组织发生变性，纤维增生使其 解剖长度缩短而致关节强直畸形， 称为挛缩（Contracture)。 挛缩常发生于： 1) 中枢神经系统病损 2）肌肉缺血性损害 3）深度烧伤或电击烧伤 4）长期卧床 5）类风湿性关节炎 6）脊髓灰质炎后 7）其他少见病 挛缩的影响： 绝大部分肢体挛缩因造成关节活动 受限及关节畸形改变，而严重影响肢体 功能，加重残疾程度，同时造成关节疼 痛，应引起重视，并及时采取措施进行 预防和矫正治疗。 挛缩的影响： 个别挛缩有益于保持残存的功能， 应予以保留： 如颈6平面横贯性脊髓损 伤后残留伸腕功能，屈指肌的挛缩可产 生轻度屈掌指关节和指间关节作用，借 助腕背伸可使手指抓握起较轻的物品 （即所谓tenodesis作用），再配以腕驱 动 屈曲铰链矫形器进一步稳定拇指、 示指 和中指将加强上述抓握功能。 预防和矫正治疗 对不同原因造成的挛缩采取相应的措施： 防治中枢神经系统伤病后的肢体挛缩应 从防治肢体肌肉痉挛入手，如能有效地抑制 痉挛就不会出现挛缩。 对于因骨关节创伤等原因长期卧床，或 运动神经元病等易引起肢体关节挛缩的伤病 ，以早期预防为主，坚持每日对有挛缩倾向 的肌群进行充分的伸展活动，是简便易行的 有效方法。 预防和矫正治疗 早期消除水肿、防止瘢痕增生是预防或减轻烧 伤后挛缩的关键，可采取穿戴压力服，肢体碘离子 电水浴导入，透明质酸酶直流电导入，音频电疗等 治疗方法，结合床上伸展体位，及肢体保护位塑料 夹板固定等往往能有效地预防或减轻日后肢体挛缩 。 预防和矫正治疗 肌肉缺血性挛缩一旦出现往往难以矫 治，因此应特别重视预防。肢体外伤或骨折 固定后应密切观察肢体远端血运情况，如发 现血液循环差，需立即处理可能存在的血管 破裂或血管受压等情况，并给予理疗，牵伸 等治疗。如果后期挛缩