儿科临床营养支持管理 ppt课件

儿科临床营养支持管理儿科临床营养支持管理 例例1 1 n n 10kg NEC10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压患儿入院第二天，胃肠减压 出黄绿色液体出黄绿色液体100ml100ml，血钠，血钠120mmol/L120mmol/L ，血糖：，血糖：2.1mmol/L2.1mmol/L，血气：，血气：PHPH：7.537.53 ，HCO3:34mmol/LHCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/LBE:+10mmol/L 。 2 如何进行如何进行TPNTPN 儿科临床营养应用指南制定背景 n n 影响营养摄入的危险因素临床常见影响营养摄入的危险因素临床常见 n n 发育不成熟（尤其消化道、肾脏）发育不成熟（尤其消化道、肾脏） n n 肠道功能障碍（先天性、后天性）肠道功能障碍（先天性、后天性） n n 伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全 n n 药物治疗及其他临床操作带来的额外负担药物治疗及其他临床操作带来的额外负担 n n 合理营养支持和管理仍非常缺乏合理营养支持和管理仍非常缺乏 n n 缺乏相关的临床经验和体会缺乏相关的临床经验和体会 n n 许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂许多临床大夫仍不会合理选择营养途径和制剂 中国新生儿营养支持临床应用指南（2005年) 中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南（2010年） 临床营养支持指南解读 n n 第一部分第一部分 儿科营养评估儿科营养评估 n n 第二部分第二部分 肠内营养支持肠内营养支持 n n 第三部分第三部分 肠外营养支持肠外营养支持 第一部分 儿科营养评估 n n 推荐意见：推荐意见： n n 身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲 线是监测生长的简单、直观而有效方法。（线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D D） n n 营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体 测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估 。(D)(D) n n 建议选择建议选择(C)(C) n n 我国我国20052005年九省市年九省市 “ “018018岁儿童生长参照标准岁儿童生长参照标准 ” PNPN ENEN ENEN PNPN 80%80% 2020 % 20%20% 8080 % 7070年代年代 ENEN与与PNPN的应用比例的应用比例（美国）（美国） 9090年代年代 ENEN PNPN 10%10% 90%90% 20002000年年 长期禁食后肠功能改变长期禁食后肠功能改变 长时间禁食 肠道特需 营养素缺乏 分解代谢 + 负氮平衡 肠屏障功能 机体免疫机能 感染易感 性 第二部分 肠内营养支持 -适应症与禁忌症 适应征适应征（B B）：经口摄入不足持续37 d 经口摄食能力降低经口摄食能力降低 n n 神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等神经系统疾病，如昏迷、脑瘫等 n n 解剖异常，如食管气管瘘等解剖异常，如食管气管瘘等 经口摄入不足经口摄入不足 n n 能量需要增加，如严重烧伤等。能量需要增加，如严重烧伤等。 n n 食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病 吸收障碍或代谢异常吸收障碍或代谢异常 n n 吸收障碍，如慢性腹泻、吸收障碍，如慢性腹泻、SBSSBS等等 n n 代谢性疾病，如代谢性疾病，如PKUPKU和糖原累积病等和糖原累积病等 n n 其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等 第二部分 肠内营养支持 -适应症与禁忌症 n n 禁忌证禁忌证(B) (B) n n 完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形 n n 坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎 n n 严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭 n n 高流量小肠瘘高流量小肠瘘 n n 相对禁忌证相对禁忌证 n n 机会性感染可能：如上颚机会性感染可能：如上颚- -面部手术等面部手术等 n n 推荐意见推荐意见 n n 肠道有功能，就应予合理肠道有功能，就应予合理ENEN（A A） n n 首选首选ENEN（B B） n n 经口摄入不足持续或预计达经口摄入不足持续或预计达3-73-7天应开始天应开始ENEN（C C） 第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法 n n 口胃管口胃管 n n 多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者 n n 鼻胃管鼻胃管 n n 短期应用（短期应用（4-64-6周）且无吸入风险的患者周）且无吸入风险的患者 n n 鼻空肠管鼻空肠管 n n 易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流 n n 胃造口胃造口 n n 适用于需长期肠内营养的患儿适用于需长期肠内营养的患儿 n n 空肠造口空肠造口 n n 需长期需长期ENEN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者 n n 胃空肠管胃空肠管 n n 用于胃内减压用于胃内减压+ +空肠内连续输注空肠内连续输注 第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法 n n 胃管喂养胃管喂养( (首选方法首选方法) ) n n 推注法：成熟且胃排空基本正常推注法：成熟且胃排空基本正常 n n 间歇输注法：间隔间歇输注法：间隔1 1 4 4小时输注小时输注 n n 适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危 者者 n n 持续输注法持续输注法：连续连续2020 2424小时输液泵输注小时输液泵输注 n n 仅建议上述两种管饲方法不能耐受者仅建议上述两种管饲方法不能耐受者 第二部分 肠内营养支持 -应用途径与方法 n n 肠管喂养肠管喂养( (非首选方法非首选方法) ) n n 适于胃动力障碍、肺吸入高危者适于胃动力障碍、肺吸入高危者 n n 幽门后喂养幽门后喂养 n n 外科手术时可行空肠穿刺造瘘置外科手术时可行空肠穿刺造瘘置 管管 n n 必须用输液泵，无菌要求更高必须用输液泵，无菌要求更高 第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择 qq新生儿和婴儿新生儿和婴儿 qq母乳喂养是最好的肠内营养母乳喂养是最好的肠内营养 qq其次是母乳化的婴儿配方乳其次是母乳化的婴儿配方乳 q特殊配方乳 v早产儿/低体重配方乳(特别能恩） v去乳糖配方乳（AL110） v整蛋白配方乳（佳膳） v短肽或氨基酸配方乳（小百肽、蔼儿舒） v代谢病专用配方 第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择 qq幼儿和儿童幼儿和儿童 qq多聚配方（完整营养素）多聚配方（完整营养素） qq低聚和单体配方（不同程度水解制低聚和单体配方（不同程度水解制 剂）剂） qq专病配方（疾病专用）专病配方（疾病专用） qq组件配方（单一或混合宏量营养素组件配方（单一或混合宏量营养素 组成）组成） 第二部分 肠内营养支持 -EN制剂选择 n n 推荐意见推荐意见 1. 1. 母乳是婴儿最佳食品母乳是婴儿最佳食品（B B） n n 母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B B） 1. 1. 液体受限时可选择高能量密度液体受限时可选择高能量密度ENEN制剂制剂（D D） 2.2. ENEN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储 存存（B B） 3.3. 婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A A） 4.4. 富含可溶性纤维的富含可溶性纤维的ENEN有助于改善肠道运动有助于改善肠道运动（B B） 第二部分 肠内营养支持 -并发症及其监测 n n 技术性、胃肠道，代谢性并发症技术性、胃肠道，代谢性并发症 n n 推荐意见推荐意见 （1 1）喂养有困难患儿开始）喂养有困难患儿开始ENEN时时, ,从从 1020ml/kg.d1020ml/kg.d的速度开始，以的速度开始，以 1020ml/kg.d1020ml/kg.d速度增加（速度增加（C C） （2 2）ENEN期应密切监测不良反应和并发期应密切监测不良反应和并发 症迹象（症迹象（B B） 第二部分 肠内营养支持 -并发症及其监测 并发发症可 能 病 因 腹泻 灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移 位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维 摄入减少、大便干结或大便过稀 呕吐 灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管 连接处之上 便秘 膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍 脱水 浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加 喂养管 阻塞 不及时冲洗喂养管 呼吸困难和 缺氧 有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀 吸入性 肺炎 输注速度过快，输注时未采用半卧位 第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证 n n 适应证（适应证（B B） n n 经肠内未能获得所需足够营养经肠内未能获得所需足够营养5 d5 d以上的以上的 患儿，则应考虑肠外营养患儿，则应考虑肠外营养PNPN支持支持 n n 禁忌证（禁忌证（C C） n n 休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者，休克，严重水电解质和酸碱平衡失调者， 未纠治时禁用以营养支持为目的的未纠治时禁用以营养支持为目的的PNPN补补 液液 第三部分 肠外营养支持 -适应证与禁忌证 n n 推荐意见推荐意见（C C） （1 1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标 异常者慎用脂肪乳剂异常者慎用脂肪乳剂 （2 2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液 46 h 46 h 后测定血清甘油三酯浓度，若后测定血清甘油三酯浓度，若 2.5mmol/L (227mg/dL) 2.5mmol/L (227mg/dL) ，应暂停使用，应暂停使用 脂肪乳剂脂肪乳剂 （3 3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂， 以及非肝以及非肝 肾病专用氨基酸配方肾病专用氨基酸配方 第三部分 肠外营养支持 -输注途径与方法 n n 推荐意见推荐意见 （1）周围静脉不建议连续输注时间超过1014 天（ C） （2）当PN配方渗透压超过900mOsm/L时，建议采 用中心静脉置管途径（B） （3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条 件下放置，麻醉下实施效果更好（B） （4）中心静脉置管后（包括PICC ）应常规行影像 学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超 声导引穿刺例外（A） 第三部分 肠外营养支持 -能量供给需要 n n 推荐意见推荐意见 （1 1）简单手术后不需增加能量（）简单手术后不需增加能量（B B） （2 2）营养不良患儿可给）营养不良患儿可给130%150%130%150%的的REEREE（D D） （3 3）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值 （D D） （4 4）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质 ）粗略估计（）粗略估计（D D） 第三部分 肠外营养支持 年龄龄（岁岁） 能量（ kcal/kg.d） 氨基酸 (g/kg.d） 脂肪 (g/kg.d） 1607023.023.0 350701.52.51.52.5 640601.02.01.02.0 630501.02.01.02.0 PN时时能量、氨基酸和脂肪推荐用量表 第三部分 肠外营养支持 -氨基酸供给需要 n n 婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸 n n 小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛 磺酸、胱氨酸磺酸、胱氨酸/ /半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸 和甘氨酸和甘氨酸 n n 推荐意见推荐意见（D D） n n 33岁的儿童和青少年可选用成人配方岁的儿童和青少年可选用成人配方 第三部分 肠外营养支持 -脂肪供给需要 n n 推荐意见推荐意见 （1 1）若婴儿）若婴儿TG227mg/dlTG227mg/dl或较大儿童或较大儿童400mg/d 400mg/d 应考虑减少脂肪用量（应考虑减少脂肪用量（D D） （2 2）血总胆红素）血总胆红素170umol/L170umol/L（10mg/dL10mg/dL） 慎用脂慎用脂 肪乳剂（肪乳剂（C C） PN PN时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红 素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D D） 第三部分 肠外营养支持 -脂肪供给需要 （3 3）严重呼衰时不推荐使用高剂量）严重呼衰时不推荐使用高剂量 （2g/kg.d2g/kg.d）脂肪乳剂，但应保证必需脂）脂肪乳剂，但应保证必需脂 肪酸摄入量（肪酸摄入量（D D） （4 4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂 （D D） （5 5）建议使用）建议使用20%20%脂肪乳剂（脂肪乳剂（A A）；肝功）；肝功 能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿， 建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也 可选择橄榄油可选择橄榄油/ /大豆油混合制剂（大豆油混合制剂（D D） 第三部分 肠外营养支持 -碳水化合物供给需要 第1天第2天第3天第4天 13岁岁681012-14 36岁岁46810-12 6岁岁35818g/kg.d18g/kg.d (B)(B) 可能发生应激性高血糖的重症患儿可能发生应激性高血糖的重症患儿GSGS 摄取须限制在摄取须限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D D） GSGS摄入通常应占非蛋白热卡的摄入通常应占非蛋白热卡的60%75%60%75% （C C） 第三部分 肠外营养支持 -碳水化合物供给需要 周围静脉输注周围静脉输注GSGS浓度应浓度应=3=3个月婴儿个月婴儿100g/L100g/L，儿，儿 童童50g/L50g/L（最大剂量（最大剂量5mg/d5mg/d）;(D);(D) 第三部分 肠外营养支持 -并发症及监测 n n 推荐意见推荐意见 （1 1）严格遵循严格遵循PICCPICC置管与护理原则，由经过培训、置管与护理原则，由经过培训、 有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并有资质的医护人员进行操作，避免导管相关并 发症（发症（A A） （2 2）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状）有原因不明的发热或疑似导管相关感染症状 时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素时，血培养之后迅速通过静脉应用广谱抗生素 ，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间，明确病原后换成敏感抗生素治疗。治疗时间 应根据血培养结果来定；（应根据血培养结果来定；（D D） （3 3）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲）经中心静脉导管输液后应常规用生理盐水冲 管，不使用时应用肝素冲洗至少每周管，不使用时应用肝素冲洗至少每周1 1次；（次；（D D ） 第三部分 肠外营养支持 -并发症及监测 (4)(4)对患儿、家属以及护理人员（照护人员对患儿、家属以及护理人员（照护人员 ）都应该进行中心静脉导管安全教育；（）都应该进行中心静脉导管安全教育；（ D D） (5)(5)避免药物和避免药物和PNPN营养液在输液管里混合，营养液在输液管里混合， 除非有研究证实两者可以混合；（除非有研究证实两者可以混合；（D D） (6)(6)如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少如结合胆红素逐渐升高，考虑暂时减少 或停输脂肪乳剂；（或停输脂肪乳剂；（D D） （7)7)长期长期PNPN患儿需要常规监测生长和机体患儿需要常规监测生长和机体 组份；（组份；（D D） 肠外营养支持 -监测 n监测三大常规每周1次； n肝功、肾功、血脂每周1次； n电解质每周2次； n血糖每天1次； n每周测身高、体重1次； 电解质 肠内联合肠外营养支持 n n 肠外营养补充热卡计算公式（婴儿）肠外营养补充热卡计算公式（婴儿） PN=PN=（1 - EN/1101 - EN/110）7070 n n 110110为完全经肠道喂养推荐的理想热卡为完全经肠道喂养推荐的理想热卡 n n 7070为完全经肠外营养推荐达到的热卡为完全经肠外营养推荐达到的热卡 n n PNPN、ENEN的单位均为的单位均为 (kcal/kg.d)(kcal/kg.d) n n 举例：举例： n n 患儿体重患儿体重2.52.5kgkg n n 全天完成早产儿配方奶全天完成早产儿配方奶8080mlml（70kcal/100ml70kcal/100ml） n n 56kcal (56kcal (约约2222kcal/kg)kcal/kg) n n PNPN热卡热卡 =(1-22/110) 7055 =(1-22/110) 7055 kcal/kgkcal/kg 肠内联合肠外营养支持（续） 例例1 1 n n 10kg NEC10kg NEC患儿入院第二天，胃肠减压患儿入院第二天，胃肠减压 出黄绿色液体出黄绿色液体100ml100ml，血钠，血钠120mmol/L120mmol/L ，血糖：，血糖：2.1mmol/L2.1mmol/L，血气：，血气：PHPH：7.537.53 ，HCO3:34mmol/LHCO3:34mmol/L，BE:10mmol/LBE:10mmol/L， 如何进行如何进行TPNTPN。 42 n n 1 1，纠正低血糖：，纠正低血糖：5050G