小儿腹泻课件_3

小儿腹泻 黔南州人民医院儿科教研室 亦称腹泻病，是一组由多病原，多因素引起的 以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科临床 综合征，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有 脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 是儿科常见病，是导致小儿营养不良、生长障碍 和死亡的重要原因。 儿科保健重点防治的四大疾病之一。 必备条件：性状 辅助条件：次数3次 概 念 发发病年龄龄：6个月2岁 ；1岁者约占 50%。 四季均可发病：病毒性 秋末冬初; 细菌性 夏季 ; 非感染性腹泻 各季节 分 类 按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性、其他因素 。 按病程分： 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月 按病情分： 轻型腹泻：无脱水及全身中毒症状，肠道症状轻 重型腹泻：有较明显的脱水、电解质紊乱及全身 中毒症状，肠道症状重 病 因 一.易感因素 1.消化系统特点(胃酸,消化酶,酶活性, 生长发育快) 胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。不能适 应婴儿饮食质和量变化 。 婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担 较重，易发生消化功能紊乱。 2.机体防御功能较差(胃酸,免疫球蛋白 ,SIgA ,正常菌群) 胃酸分泌低，胃排空快 杀菌力弱 IgG ，IgM ，SIgA 分泌量低。(分别抗 G-菌和抗 粘膜局部感染） 正常肠道菌群未建立，肠道菌群失调，正常肠道 菌群可以抵抗致病菌的侵入。 3.人工喂养： 比母乳喂养患儿肠炎感染机会高 10 倍 缺乏母乳的免疫成分 牛乳营养成分的破坏 乳具的消毒 食物的质和量、温度难以控制 二.感染因素 1、肠道内感染： 病毒： 轮状病毒 其它：埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病 毒、诺沃克病毒、冠状病毒、星状病毒、 杯状病毒等。 细菌： 致腹泻大肠杆菌：致病性、产毒性 、侵袭 性、出血性、粘附 -集聚性 空肠弯曲菌 耶尔森氏菌 其他：沙门氏菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄 球菌、变形杆菌、鼠伤寒菌、克雷伯菌等 真菌： 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。 寄生虫： 蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫 、隐孢子虫 等。 2、肠道外感染(症状性腹泻）： 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染 及其他感染性疾病时常有腹泻症状 . 肠外感染产生的毒素及致热原引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染） 3、肠道菌群紊乱（抗生素相关性腹泻）： 一些抗生素可降低碳水化合物的转运和 乳糖酶的水平； 长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道 菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性 金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌 、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可 大量繁殖， 引起药物较难控制的肠炎。 三.非感染因素 1.饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食 物） 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 原发性或继发性双糖酶缺陷，主要是乳糖 酶缺乏或活性降低。 2.气候因素： 冷-肠蠕动增强 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过 多引起消化功能紊乱。 3.症状性腹泻（ 肠道外感染） 发病机制 1.“渗透性 ”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具 有渗透活性的物质。 2.“分泌性 ”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 3.“渗出性 ”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 4.“肠道功能异常 ”性腹泻：肠道运动功能异常。 胃内食物积积滞，胃酸少，肠肠道下段细细菌上移繁殖，食物产生腐败及发 酵 肠肠腔内渗透压压 肠肠蠕动动 细菌、毒性产产物 渗透性腹泻 分解产产生短链链有机酸 （如乙酸、乳酸） 胺类类 门门脉系统进统进 入血循环环 非感染性腹泻发发病机制 中毒症状(内源性感染) 饮饮食不当 非感染性腹泻（渗透性腹泻）： 饮食 积滞于肠道上部 肠道内酸度下降 肠道下部细菌上移 食物产生腐败及发酵 产生的短链脂肪酸 腐败性毒性产物 （如乙酸、乳酸） （如胺类等） 肠腔内渗透压增高 刺激肠壁使肠蠕动增加 腹泻 感染性腹泻 1. 细菌性腹泻 肠毒素性（分泌性腹泻） ： ETEC 粘附在小肠粘膜上皮细胞 繁殖、产生肠毒素 不耐热肠毒素（labile toxin,LT） 耐热肠毒素(stable toxin, ST) 与小肠上皮细胞膜上的受体结合 神经节苷脂（GM gangliosides） 激活腺苷酸环化酶 激活鸟苷酸环化酶 ATP转化为cAMP GTP转变为cGMP 肠液中的水，电解质分泌增加 超过了结肠吸收限度 腹泻（大量水样便、脱水重） Na+ 、H2O、Cl- 侵袭性细菌 肠粘膜内侵袭和繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症 状 （脓血便、腹痛、 里急后重） 侵袭性腹泻 侵袭性腹泻 侵袭性细菌 侵入肠粘膜固有膜 充血，水肿，炎性细胞侵润 形成溃疡和渗出性炎症病变 腹泻 （脓血便、腹痛、里急后重） 糖类类分解吸收障碍 细胞发生空泡脱落，坏死 ，绒毛膜肿胀，不规则，变短 肠肠道内乳酸肠肠道内钠钠、葡萄糖 双糖酶活性 水样样泻 钠钠葡萄糖载载体的偶联转联转 运障碍 钠钠、葡萄糖吸收障碍 回吸收水电电解质质能力 病毒性腹泻 肠肠渗透压压 轮轮状病毒 小肠肠粘膜绒绒毛柱状上皮细细胞 病毒性腹泻（渗透性腹泻）： 轮状病毒 侵入小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞 复制 细胞发生空泡脱落，坏死 绒毛膜肿胀，不规则，变短 小肠粘膜回吸收水分 和电解质能力下降 双糖酶活性下降 肠腔内渗透压增高 腹泻 临床表现 （一）急性腹泻： 1、轻型腹泻 ：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，每天10次以内，稀 便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹 痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无或轻。 2、重型腹泻：消化道症状 +全身中毒症状 +脱水 及电解质紊乱。 消化道症状：腹泻加重，次频，多大于10次，量 多。有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食， 恶心，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安 , 意识朦胧甚 至昏迷、休克，可出现谵妄、惊厥；体温改变，多 高热。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 （二）迁延性及慢性腹泻： 病因复杂 急性腹泻治疗不彻底或治疗不当 人工喂养 营养不良 长期滥用抗生素 乳糖不耐受、过敏、先天畸形、菌群失调 以消化功能紊乱及营养紊乱表现为主，且 两者互为因果，构成恶性循环，死亡率高 。 营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环 腹泻 营养不良 （三）不同病原菌所致肠炎的临床特点： 1、轮状病毒肠炎（秋季腹泻） 病原： 轮状病毒 发病季节：秋季好发，呈散发或小流行，经粪-口或呼吸道传 播。 多见于 6个月2岁婴幼儿 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。 常先吐后泻，大便为稀水蛋花汤样，量多，无腥臭味，内可有 少量白细胞。 全身感染中毒症状较轻。 常出现脱水、酸中毒和电解质紊乱，脱水多为等渗性。 自限性疾病，病程 3-8天。 确诊依据：血清抗体检测、大便常规及病毒抗原检测。 2、产毒性细菌引起的肠炎 多发生在夏季，传播途径为水源、食物，可散发及流行 起病较急，潜伏期12天。 主要症状为腹泻、腹痛和呕吐，大便为水样或蛋花样， 无粘液脓血，镜检无白细胞。 常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 自限性疾病，自然病程 37天或更长。 3、侵袭性细菌引起的肠炎： 通常急性起病，夏季多发（耶尔森菌以冬春多发）。 有一定的潜伏期，长短不一。 腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血，有腥臭味，镜检 有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹 痛和里急后重等胃肠道中毒症状。 可出现严重的全身中毒症状如高热、意识改变，甚至 感染性休克。 4、空肠弯曲菌肠炎： 空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易 误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染（如严 重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内 膜炎和心包炎）。 格林 巴利综合征与空肠弯曲菌感染有关。 5、鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎： 1.鼠伤寒杆菌。有胃肠炎型和败血症型。 2.人畜共患疾病。散发流行，容易在儿科病房发 生流行。2岁以下尤其是1岁以下和免疫缺陷者为 易感者。4-9月为发病高峰，粪-口传播。细菌耐 药性日益加重。 3.起病急，发热、呕吐、腹泻，大便呈多形性， 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 。新生儿多 为重型。临床表现悬殊很大。 4.大便常规和培养。 6、耶尔森菌小肠结肠炎： 多发生在冬季和早春。 可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴 结炎，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。 症状也可与阑尾炎相似，腹痛明显。 7、真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴幼儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠 道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有 时可见豆腐渣样细块 (菌落 )。大便镜检有真菌孢 子和菌丝。 8、金黄色葡萄球菌肠炎： 一般经口进入肠道，或因长期使用广谱抗生素引 起肠道菌群失调所致。 腹泻症状重，典型大便为暗绿色海水样，可有脓 血，甚至伪膜。 全身中毒症状重。 大便镜检：大量脓细胞，成簇的革兰氏阳性杆菌 。培养可见大量金黄色葡萄球菌生长。凝固酶试 验阳性。 9.食饵性腹泻 1.喂养不当 2.好发于1岁以内 3.腹泻较轻，无感染中毒症状，大便水样或 蛋花样，有酸味，有黄色小块。 4.大便常规可见较多脂肪滴 诊 断 1、流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹 泻病接触史等。 2、过去用药情况：有无长期使用广谱抗生素、 肾上腺皮质激素或免疫抑制剂等 3、粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样 、豆腐渣样、血便 4、伴随症状：呕吐、腹痛、发热 5、体格检查：脱水、酸中毒、感染中毒症状、腹部 包块、压痛、肠鸣音低或是亢进，有无肺炎、脑 膜炎、败血症等。 6、实验室检查： 1）粪便常规检查：粪便外观、粪便颜色、排便量、 气味，粪便常规镜检：有无白细胞、红细胞、吞 噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原虫，霉菌的菌丝 和孢子。 2）粪便培养 3）血清学检查 鉴别诊断 1、生理性腹泻： 多见于 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常伴 有湿疹，多是母乳喂养儿。 除腹泻外，食欲好，生长发育良好。 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型 2、细菌性痢疾： 常有流行病学接触史。 起病急，消化道症状重：大便次数多，量 少，有脓血，里急后重感明显。 全身中毒症状极重。 大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细 胞。 便培养 痢疾杆菌生长 3、阿米巴痢疾： 暗红色果酱样便。 大便镜检可见阿米巴滋养体及大量红细胞 ，白细胞较少。 全身中毒症状不明显。 4、坏死性肠炎： 中毒状重，高热，常伴休克，腹痛、腹胀 重，频繁呕吐， 病初黄色稀便或蛋花汤样 暗红色糊状或 赤豆汤样 腹部 X线片小肠呈局限性充气扩张，肠间 隙增宽，肠壁积气 原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理 对症治疗，预防并发症 治 疗 （一）饮食疗法： 目的是防止营养不良的发生 不限制饮水（严重呕吐者可暂禁食46小时） 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳 时间，暂停辅食添加。 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏 可喂不 含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖奶粉 （二）加强护理 消毒隔离，避免感染性腹泻的传播 监测出入水量，控制不同阶段的输液速度 按时喂水或口服ORS溶液 呕吐的管理和腹胀的管理 勤换尿布和勤翻身，防止红臀的发生。 （三）药物治疗 1、抗生素治疗： 病毒性肠炎及非侵袭性细菌性肠炎（水样 便腹泻患儿）： 多不需抗生素治疗（约70） 新生儿、小婴儿、营养不良儿、免疫缺陷 患儿、病情严重者可酌情选用抗生素。 细菌性肠炎：特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生 素 大肠杆菌：头孢菌素、庆大霉素 、呋喃唑酮等 金葡菌：停用原抗生素，做细菌敏感试验。 空肠弯曲菌：首选红霉素。 鼠伤寒沙门菌：可用头孢噻肟或头孢三嗪 真菌：制霉菌素 2、微生态疗法： 调整和恢复肠道正常菌群。 抑制病原菌定植、侵袭。 常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、 枯草热杆菌、需氧芽孢杆菌、腊样芽孢杆 菌制剂 3、黏膜保护剂：吸附病原和毒素；与肠道粘液糖蛋白作 用增强粘膜屏障作用；维持肠细胞的吸收分泌功能。如蒙 脱石粉。 4、止泻剂：一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇等， 有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染 性腹泻有时是很危险的。中毒症状消失后，可酌情选用。 5、补锌治疗：WTO最近建议，急性腹泻患儿可用，元素 锌6月20mg/d 疗程1014天。 （四）纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡 (液体疗法) （五）迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗 对因治疗，忌滥用抗生素。肠道内感染，据培养和 药敏试验选用抗生素。 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 营养治疗：继续喂养对疾病恢复，如肠粘膜损伤的 修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的 产生等有利。 营养治疗： 调整饮食：继续母乳喂养；人工喂养儿6月用习惯饮食， 由少到多，由稀到稠。 有双糖酶（常为乳糖酶）缺乏时，