胰岛素治疗的临床应用ppt课件

胰岛素治疗的临床应用胰岛素治疗的临床应用 河北省文安县医院河北省文安县医院 健康人全天胰岛素生理分泌健康人全天胰岛素生理分泌 模式模式 进餐时，胰岛素分泌量增加进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低 什么样的病人应使用胰岛素什么样的病人应使用胰岛素 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 一部分一部分2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 胰岛素长期使用胰岛素长期使用 慢性并发症慢性并发症 糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病视网膜病变发展至增殖期糖尿病视网膜病变发展至增殖期 糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征糖尿病性神经病变导致严重腹泻、吸收不良综合征 严重肝、肾功能不全，胰腺疾病严重肝、肾功能不全，胰腺疾病 口服降糖药继发失效口服降糖药继发失效 显著消瘦的病人显著消瘦的病人 胰岛素短期使用胰岛素短期使用 短期使用：短期使用： 初发糖尿病（初发糖尿病（GHbA1cGHbA1c大于大于9%9%） 手术前后，感染，急性心，脑血管疾病手术前后，感染，急性心，脑血管疾病 糖尿病在诱发因素下加重糖尿病在诱发因素下加重 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 短期使用胰岛素可改善胰岛功能短期使用胰岛素可改善胰岛功能 126126例初发例初发2 2型糖尿病患者采用短期型糖尿病患者采用短期CSIICSII强化治疗血糖强化治疗血糖2 2周后，周后， 接近一半的患者出现一年以上的病情缓解期（不用降糖药物，接近一半的患者出现一年以上的病情缓解期（不用降糖药物， 近通过饮食和运动既能控制血糖近通过饮食和运动既能控制血糖 胰岛素的种类胰岛素的种类 动物胰岛素人胰岛素 合成人胰岛素合成人胰岛素 和人体自身分泌的胰岛素完全相同和人体自身分泌的胰岛素完全相同 纯度最高，局部过敏反应最少纯度最高，局部过敏反应最少 血糖控制稳定血糖控制稳定 胰岛素按胰岛素按作用时间分类作用时间分类 超短效超短效：LisproLispro（优泌乐）优泌乐） 短效胰岛素短效胰岛素R-InsulinR-Insulin 优泌林优泌林R R 中效中效胰岛素胰岛素NPH NPH 优泌林优泌林N N 预混胰岛素：优泌林预混胰岛素：优泌林70/3070/30, , 诺和灵诺和灵3030R,R,诺和灵诺和灵50R50R 长效胰岛素长效胰岛素 锌悬浊液锌悬浊液：PZIPZI（动物）动物） 长效人长效人胰岛素类似物胰岛素类似物：来得时，：来得时，DetemirDetemir 短效-R 无色澄清溶液 中性,可溶性 可用于：皮下注射 静脉点滴 R R不足不足 餐前半小时注射餐前半小时注射, ,不方便不方便 餐后血糖控制不满意餐后血糖控制不满意 下一餐前出现低血糖下一餐前出现低血糖 常规人胰岛素 胰岛素的解离时间胰岛素的解离时间 胰岛素类似物 Lispro 峰值时间=80120 分 峰值时间=4050 分 毛细血管壁 皮下组织 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物 作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体作为药物的胰岛素均为含锌的六聚体, ,吸收和代吸收和代 谢慢谢慢 胰岛素胰岛素B B链第链第2828位位是容易聚合的关键部位是容易聚合的关键部位( (脯氨脯氨 酸酸) ) 采用基因技术将其替换成其他氨基酸采用基因技术将其替换成其他氨基酸 如如 Lispro: B28 Lispro: B28脯氨酸脯氨酸赖氨酸赖氨酸 B29B29赖氨酸赖氨酸 脯氨酸脯氨酸 赖赖脯胰岛素脯胰岛素 （优泌乐）优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）门冬胰岛素（诺和锐） LisproLisproLys/ProLys/Pro替换替换 B28B28 A21A21 B1B1 ProPro TyrTyr TyrTyr TyrTyr ThrThr ThrThr LysLys GlyGly IIeIIe ValVal GluGlu GinGin CysCys CysCys ThrThrSerSerIIeIIe CysCys SerSer LeuLeu PhePhe PhePheGlyGly ArgArg GlyGly GluGlu AsnAsnCysCys AsnAsn GluGlu LeuLeu GinGin CysCys LeuLeu TyrTyr LeuLeu AlaAla ValVal GluGlu ValVal LeuLeu SerSer GlyGly HisHis CysCys LeuLeu HisHisGinGinValValAsnAsnPhePhe B20B20 B30B30 A1A1 胰岛素类似物的特性胰岛素类似物的特性 比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用 时间短时间短 可以安全有效地应用于胰岛素泵可以安全有效地应用于胰岛素泵 中效-N 中性鱼精蛋白人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液 6-8小时 18小时 N N不足不足 有高峰有高峰, , 出现夜间低血糖出现夜间低血糖 作用时间不能覆盖作用时间不能覆盖2424小时小时 长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物 甘精胰岛素在甘精胰岛素在A A链链2121位和位和B B链链C C末端修饰末端修饰，pH pH 4.04.0时稳定，在皮下中性环境形成微沉淀，缓时稳定，在皮下中性环境形成微沉淀，缓 慢释放。慢释放。 （Aventis LANTUS)Aventis LANTUS) 临床用于睡前注射，控制基础血糖，而不易临床用于睡前注射，控制基础血糖，而不易 引起低血糖。引起低血糖。 来得时来得时 （甘精胰岛素）的结构（甘精胰岛素）的结构 1. Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002. 2. McKeage K et al. Drugs. 2001;61:1599-1624. 取代取代 延伸延伸 A A 链链 B B 链链 1 1 15151010 5 5 10101515 2020 AsnAsn 3030 GlyGly ArgArg ArgArg 5 5 1010151519192525 1 1 A21A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代位的天冬氨酸被甘氨酸所取代 B B链的链的C C端加了两个精氨酸端加了两个精氨酸 因此称为因此称为“ “甘精胰岛素甘精胰岛素” ” 真正的24小时基础胰岛素类似物 来得时来得时 的作用机制的作用机制 来得时注射后缓慢释放，平稳吸收，作用维持24小时 来得时澄清溶液（pH 4.0） 在皮下组织（pH 7.4）形成来得时 微细沉淀 微细沉淀中游离的来得时六聚体 缓慢释放 缓慢作用 持续释放的机制1 来得时 （酸性溶液）pH4 注射部位pH7.4 微细沉淀 六聚体 二聚体 单体 毛细血管 来得时 缓慢释放 血液中胰岛素 . McKeage K, Goa KL. Drugs. 2001;61(11):1599-624 皮下注射后的时间（小时）皮下注射后的时间（小时） = = 观察期终点观察期终点 葡萄糖输注率 (mg/kg/min) 30 30 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 0 0 2020 1010 来得时 (n=20) NPH (n=20) 平稳吸收，无峰值 一天注射一次，24小时有效 Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148 葡萄糖钳夹试验(24h) 作用作用2424小时、平稳无峰小时、平稳无峰 重复性好 NPH: 混悬液 “个体间”和“个体内”变 异很大;需要再次混匀和 一定的注射技巧;血糖变 化大 每天血糖变化的80%与 此有关 来得时: 澄明溶液 “个体间”和“个体 内” 变异很小；无需再次混 匀 血糖控制稳定；重复性 好 澄明溶液 混合型混合型 70/30(30R): 70/30(30R): 30%R,70%N30%R,70%N 18小时 50R50R 50%R50%R 50%N50%N 胰岛素补充治疗- 口服降糖药为基础，联合胰岛素治疗 白天口服降糖药+睡前中长效胰岛素 ：改善空腹血糖 时间（h） 正常人 400 300 200 100 0 61014 182226 2型糖尿病患者 （未治疗） Polonsky KS ,et al, N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9 空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高” 进餐进餐进餐 20 15 10 5 血浆葡萄糖 (mg/dl) 血浆葡萄糖 (mmol/L) 0 空腹血糖正常化 全天血糖控制的基础 方便，依从性好方便，依从性好 白天口服药白天口服药三餐后血糖三餐后血糖 睡前剂量睡前剂量晨空腹晨空腹, , 夜间血糖夜间血糖 替代治疗的方法替代治疗的方法- 每日每日2 2次注射次注射 每天两次注射优泌林每天两次注射优泌林70/3070/30 早餐前：用总量的早餐前：用总量的2/32/3 晚餐前：用总量的晚餐前：用总量的1/31/3 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R NPH NPH 方便，每日两次方便，每日两次 早餐前剂量早餐前剂量早餐后，午餐前后早餐后，午餐前后 晚餐前剂量晚餐前剂量晚餐后晚餐后, , 晨空腹晨空腹, , 夜夜 间血糖间血糖 每日每日2 2次注射治疗的注意点次注射治疗的注意点 早餐后早餐后2 2小时血糖满意时，小时血糖满意时，1111AMAM左右低血糖左右低血糖 原因：原因：N N 作用作用4 4小时接近高峰小时接近高峰+ +R R延迟作用延迟作用 解决：解决：1010AMAM左右加餐；避免延迟进餐左右加餐；避免延迟进餐 午餐后血糖难以控制午餐后血糖难以控制 原因：在午餐前后吸收曲线仅有轻原因：在午餐前后吸收曲线仅有轻 度高峰度高峰 不能与进餐后血糖达峰同步不能与进餐后血糖达峰同步 解决：加用阿卡波糖或二甲双胍解决：加用阿卡波糖或二甲双胍 每日每日2 2次注射治疗的注意点次注射治疗的注意点 晚餐前晚餐前N N量大量大前半夜低血糖前半夜低血糖 晚餐前晚餐前N N量小量小空腹高血糖空腹高血糖 解决解决: : 加用口服药加用口服药 10 10PMPM加餐加餐 测夜间血糖测夜间血糖 替代治疗的方法替代治疗的方法-每日每日4 4次次 注射注射 方法：早餐前方法：早餐前 R R 午餐前午餐前 R R 晚餐前晚餐前 R R 睡前睡前 NPHNPH 为目前临床上常使用的方案，符合大部分替为目前临床上常使用的方案，符合大部分替 代治疗代治疗 适用适用大多数大多数 1 1型糖尿病型糖尿病 需要胰岛素强化治疗的需要胰岛素强化治疗的 2 2型糖尿病患型糖尿病患 者者 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间 R R R NPH 存在问题存在问题 三餐前半小时，不方便三餐前半小时，不方便 下一餐前低血糖下一餐前低血糖 夜间低血糖，空腹血糖控制不满意夜间低血糖，空腹血糖控制不满意 速速效胰岛素类似物的优点效胰岛素类似物的优点 更好的降低餐后更好的降低餐后1 1小时和小时和2 2小时的小时的血糖血糖 较少发生低血糖较少发生低血糖 更灵活的生活方式更灵活的生活方式 在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖 的控制的控制 更有效更有效 存在问题存在问题 三餐前半小时，不方便三餐前半小时，不方便 下一餐前低血糖下一餐前低血糖 夜间低血糖，空腹血糖控制不满意夜间低血糖，空腹血糖控制不满意？ 来得时来得时 有效降低空腹血糖，有效降低空腹血糖， 更少低血糖发生，优于更少低血糖发生，优于NPHNPH 来得时组1 N=1142 NPH组1 N=1162 16 FBG变化 (mg/dl) 1。Hershon KS, Blevins TC, Blevins TC ,et al. Endocr Pract. 2004;10(1):10-17 来得时组1 N=1142 NPH组1 N=1162 低血糖发 生率(%) -29% 低血糖发生率空腹血糖变化 P0.0001 P0.0233 胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 上午 下午 夜间 LP LP LP 优泌乐 来得时 胰岛素治疗的不良反应胰岛素治疗的不良反应 常见常见 低血糖反应低血糖反应 胰岛素性水肿：胰岛素性水肿：胰岛素促进肾小管对钠、胰岛素促进肾小管对钠、 水的重水的重 吸收。不必治疗，吸收。不必治疗，4 46 6周周 自行恢复自行恢复 眼屈光不正：眼屈光不正：晶状体和玻璃体内渗透压变晶状体和玻璃体内渗透压变 化化 注意不要使血糖升降幅度注意不要使血糖升降幅度 太大太大 体重增加体重增加 罕见罕见 皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位皮下脂肪萎缩或肥大：轮换注射部位 胰岛素过敏：胰岛素过敏：杂质、溶媒、鱼精蛋白锌。杂质、溶媒、鱼精蛋白锌。 停用或脱敏停用或脱敏