心律失常紧急处理共识 （2）课件

心律失常紧急处理 专家共识 郑州大学附属郑州中心医院 赵智琛 赵肸 n心律失常紧急处理的总体原则 n各种心律失常的紧急处理 n心律失常紧急处理常用技术 n心律失常紧急处理的总体原则 n各种心律失常的紧急处理 n心律失常紧急处理常用技术 心律失常紧急处理的总体原则 n识别和纠正血液动力学障碍 n纠正与处理基础疾病和诱因 n衡量获益与风险 n兼顾治疗与预防 n心律失常本身的处理 n急性期抗心律失常药物应用原则 识别和纠正血液动力学障碍 n血液动力学状态不稳定包括： 进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、 意识障碍等 n在血液动力学不稳定时 q不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率 q严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常 q对快速心律失常应采用电复律，见效快又安全 q电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物 q心动过缓者需使用提高心率的药物，或置入临时起搏治疗 n血液动力学相对稳定者 q根据临床症状，心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察 识别和纠正血液动力学障碍 异位心动过速 电复律 不稳定 稳定 是 否 是否是否 QRS波是否规整QRS波是否规整 评估患者血液动力学状况： 有否低血压 进行性缺血性胸痛 急性心力衰减或心力衰减加重 神志改变 休克症状及体征 异位心动过速处理流程图 室性心动过速 室上性心动过速伴束支阻滞 室上性心动过速伴旁路前传 诊断不清的宽QRS心动过速 心房颤动伴束支阻滞 预激伴心房颤动 多形室性心动过速 心房颤动室上性心动过速 房性心动过速 心房扑动 QRS宽度0.12秒？ 纠正与处理基础疾病和诱因 n心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略也有所 不同 n心律失常病因明确者 q在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗 q有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行 q基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后 ，取决于何者为当时的主要矛盾 n心律失常病因不明者或无明显基础疾病者 q改善患者的整体状况，消除患者紧张情绪 q应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕促心律失常作 用的发生 纠正与处理基础疾病和诱因 -首要顾及治疗的主要矛盾 n心律失常紧急处理时经常遇到的情况 平时心动过缓，发生快速房颤 心律失常时血压低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常药，存在心衰 n处理原则：首先顾及主要矛盾方面 即当前对患者危害较大的方面 衡量获益与风险 n对危及生命的心律失常 多考虑对患者的主要效益维持生命 采用较为积极的措施 n对相对稳定的心律失常 多考虑风险，用药的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙 兼顾治疗与预防 n心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽 力减少复发，根本措施包括： q加强基础疾病的治疗 q控制诱发因素 q结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗 n恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防 发作 n在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和 建议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物 n如有适应证，建议射频消融或起搏治疗 心律失常紧急处理的病史采集流程 n情况紧急时没有充足的时间来详细询问病史和体检 n边询问边抢救 n病史采集和体检要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检集中于判定有无血流动力学障碍： 血压，意识，胸痛，心衰 心律失常本身的处理 n血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定 心律失常的种类 q心率快慢 q心律是否规整 qQRS波时限宽窄 qQRS波群形态是单形还是多形 qQT间期是否延长 qP、QRS波是否相关 n终止心律失常 n改善症状 急性期抗心律失常药物的应用原则 n根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失 常药物 n应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用 药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合 用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方 法如电复律或食管调搏等 n序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及 促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态 或其它顽固性心律失常处理时才考虑 n心律失常紧急处理的总体原则 n各种心律失常的紧急处理 n心律失常紧急处理常用技术 一 . 窦性心动过速概述 n任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过 速 n疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因： 发热 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 n不适当窦性心动过速、体位改变时引起窦性心动过少见 窦性心动过速诊断要点 n窦性心动过速可以超过150次/分 n在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上 速易混淆 n其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时可暴露 出P波，有助于鉴别 窦性心动过速的处理 n纠正病因和诱因是根本措施 n在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（ 如适量-受体阻滞剂） 窦性心动过速的处理 n在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率， 如降到所谓“正常范围” n强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物 ，将带来严重后果： 出现严重血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞 等） 二. 室上性心动过速概述 n特指房室结折返性心动过速(AVNRT)和旁路参与的房室折 返性心动过速(AVRT) n多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作 n老年或患有严重器质性疾病患者新出现的窄QRS心动过速 ，在诊断室上性心动过速前应注意和其他心律失常如心房 扑动、房性心动过速相鉴别 室上性心动过速诊断要点 n在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断 n食管导联心电图可见呈2:1房室传导的快速心房波，对心房扑动 的诊断有较大帮助 n当AVRT表现逆向折返或室内阻滞时可表现为宽QRS波心动过速， 易与室性心动过速混淆，参考平时窦性心律心电图可有帮助 室上性心动过速的处理 n迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好 n刺激咽部致恶心 nValsalva法 n压迫眼球（已少用） n压迫颈动脉窦（已少用） 室上性心动过速的药物治疗 n维拉帕米和普罗帕酮是首选 室上性心动过速停止后立即停止注射 使用时应注意避免低血压、心动过缓 n腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律 失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理 对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用 n在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时， 或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物 以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药 普罗帕酮 nIC 类，钠通道阻滞剂，轻中度抑制心肌收缩力 n适应证：室上速， Af/AF 用法及剂量 n室上速：12mg/kg（一般可用70mg），10M 内缓慢IV；单次最大量不超过140mg。无效者 1015M后可重复一次，总量不超过210mg。 室上速终止即停止注射 nAf/AF：转复Af：2mg/kg稀释后IV10M，无 效可在15M后重复，最大量280mg 注意事项 n中重度器质性心脏病、心功能不全、心肌缺血 、低血压、缓慢心律失常、室内传导阻滞、肝 肾功能不全者相对禁忌 n不良反应 n室内传导阻滞加重，QRS波增宽 n诱发或使原有心力衰竭加重 n口干、舌唇麻木 n头痛、头晕、恶心 维拉帕米，地尔硫卓 nIV类，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢AVN传导， 延长AVN不应期，扩张血管，负性肌力作 n适应症 n控制Af/AF心室率 n室上速 n特发性室速（仅限于维拉帕米） 用法及剂量 n维拉帕米：2.55.0mg稀释后2mIV。无效者 每隔1530m后可再注射510mg。累积剂量可 用至2030mg n地尔硫卓：1520mg（0.25mg/kg）稀释后 2m IV。无效者1015m后可再给2025mg（ 0.35 mg/kg）缓慢IV。继之根据需要 15g/kg/m静滴 注意事项及不良反应 n除维拉帕米可用于特发性室速外，只建议用于 窄QRS心动过速 n不能用于预激综合征伴Af/AF、收缩功能不全 心衰、伴有器质性心脏病的室性心动过速患者 n不良反应 n低血压 n心动过缓 n诱发或加重心衰 腺 苷 n机制：短暂控制窦房结频率、房室结传导、血 管扩张 n适应症 n室上速 n稳定的单形宽QRS心动过速的鉴别诊断及治疗 方法、剂量、注意事项 n36mg稀释后快速IV，如无效，间隔2m可再 给612mg n注意事项 n支气管哮喘、预激综合征、冠心病者忌用 n有可能致Af,做好电复律准备 n心脏移植术后、服用双嘧达莫、卡马西平、经 中心静脉用药者减量 n有严重SAN,AVN传导障碍者不适用 不良反应 n面红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷不适等 ，可在数分钟内消失 n窦性停搏、AVB n支气管痉挛 室上性心动过速食管心房调搏术终止 n可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无 效或无法用药者（如合并病窦综合征） n可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频 率，用调搏终止 n食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室 上速的性质 特殊情况下室上性心动过速的治疗 n伴明显低血压和严重心功能不全者： 应使用电复律终止发作 不接受电复律者可试用食管调搏术，也可选洋地黄类药物 n伴窦房结功能障碍患者： 首先考虑使用食管心房调搏术 调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管起搏的准备 n伴有慢性阻塞性肺部疾患者： 避免使用影响呼吸功能的药物 非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）列为首选 n孕妇：孕妇风险大于胎儿时考虑治疗 首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速 血液动力学不稳定时可电转复 上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔、维拉帕米也可应用 三. 房性心动过速的处理 n短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响，可观察，纠正 引起房性心动过速的病因和诱因 n持续房性心动过速可选择药物转律，当无法终止或有药物禁 忌时，可考虑控制心室率 n慢性持续性房性心动过速合并心衰可选用可使用洋地黄或胺 碘酮，慎用受体阻滞剂，禁用I类抗心律失常药 四. 心房颤动与房扑 n分类 n初发性(Primary ):初次发作 n阵发性( Paroxysmal ): 7天内能够自行终止或持续小于48h ，经治疗转复窦律 n持续性(Persistent):持续时间超过7天，或持续时间大于48 小时但不足7天经治疗转复窦律 n长期持续性 (long-standing persistent) :房颤持续超过1年 ，但经适当治疗仍能够转复窦律 n永久性( permanent ):不适合或不愿意接受治疗者 心房颤动的诊断要点 房颤处理流程 房颤 抗凝治疗 室率和节律控制 基础疾病的治疗 上游疾病治疗 12导联 心电图 获益风险 评估 主诉 房颤危险度分级 伴发疾病 初始评估 口服抗凝药物 阿司匹林 无需药物治疗 室率控制 节律控制 抗心律失常药物 消融术 ACEIs/ARBs 他汀/PUFAs 其它 考虑转诊 房颤 症状 心房颤动急性发作期的治疗目的 n评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗 n维持血液动力学稳定 n减轻心房颤动所致的症状 心房颤动急性期的抗凝指征 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 可能自行转律（如新发心房颤动或阵发心房颤 动） 瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并 体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等） 房颤合并血栓栓塞的危险因素 .CHA2DS2-VASc评分方法 危险因素 分值 充血性心力衰竭/左 心功能不全 1 高血压 1 年龄75岁 2 糖尿病 1 中风/TIA/血栓史 2 血管病变 1 年龄6574岁 1 性别（女性） 1 总分值 9 评分小于1者不抗凝，等于1者可口服华法林或阿司匹林，推荐华法林，大 于等于2者口服华法林 心房颤动的心脏复律 心房颤动发作30秒，或虽然30秒但伴血液动力学不稳定 伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速 诊疗： n有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 n不间断室性心动过速 n无器质性心脏病的单形室性心动过速 n首选胺碘酮，次选利多卡因，只在胺碘酮不适用或无效时， 或合并心肌缺血时 伴器质性心脏病的 持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 n有血液动力学障碍者：立即同步直流电复律 n血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电 复律 n抗心律失常药物： 首选胺碘酮：负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并 心肌缺血时作为次选药 胺碘酮 nIII类，多离子通道阻滞剂 n适应症 n室性心律失常（血液动力学稳定的单形室性心 动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动 过速） nAf/AF、房速 n心肺复苏 用法及剂量 n负荷量150mg，用葡萄糖液稀释后10m IV，继 之以1mg/m静滴，若需要，间隔1015m可重 复负荷量150mg,稀释后缓慢静注，静脉维持 量根据心律失常酌情调整，24H最大静脉用量 不超过2.2g n亦可按照如下用法:负荷量5mg/kg, 0.51.0h静 滴,继之50mg/h静滴 心肺复苏 n300mg或5mg/kg稀释后快速IV。再次以最大 电量除颤。如循环未恢复，可再追加一次 150mg或2.5mg/kg稀释后快速IV。如果循环未 恢复，不需要静注边碘酮。如果循环恢复，为 预防心律失常复发，可应用维持量 注意事项及不良反应 n静脉胺碘酮充分发挥药效需数小时甚至数天，因人而 异。有时需加用口服数日才生效。用药早期，即使室 性心动过速的发作需反复电复律，也不说明胺碘酮无 效，若无不良反应坚持使用 n不能用于QT间期延长的TdP n低血钾、严重心动过缓易出现促心律失常作用 n不良反应：低血压、心动过缓、静脉炎、肝功能损害 n应用胺碘酮的第2日起每天检查肝功能 利多卡因 nIb类，钠通道阻滞剂 n血液动力学稳定的室性心动过速（不做首选） ：负荷量11.5mg/kg(一般用50100mg）， 23m 内IV,必要时间隔510m重复。但最大量 不超过3mg/kg。负荷量后继以14mg/m静点 维持 n室颤/无脉室性心动过速（不做首选）：11.5 mg/kg IV。如果室颤/无脉室性心动过速持续， 每隔510m后可再用0.50.75mg/kgIV,直到最 大量为3mg/kg 注意事项及不良反应 n老年人、心衰、心源性休克、肝或肾功能障碍 时应减少用量。连续应用2448H后半衰期延 长，应减少维持量 n不良反应：语言不清、意思改变、肌肉搐动、 眩晕、心动过缓、低血压、舌麻木 不间断室性心动过速 n特点：特殊类型的室速，多为持续性单形性， 室率120160，血液动力学相对稳定，可维持 数天或十余天不等，电复律也不能终止，一般 药物无效，其间可穿插12个窦性心搏，但窦 性心律不能持久 n可见于特发室速，也见于结构性心脏病如心梗 后室速，也可由抗心律失常药物促心律失常作 用引起 n较难终止 n不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药，使病 情复杂化。应用IC类或维拉帕米等药物时，一 旦出现负性变力性作用，更不易处理 n只要血液动力学稳定，胺碘酮和受体阻滞剂 联合治疗较安全，胺碘酮可静脉与口服同时应 用，逐日累加剂量，到接近负荷量时（7 10g ），多数能终止发作。在胺碘酮负荷过程中可 再试用电复律 九. 加速性室性自主心律 心室率大多为6080次/分，很少超过100次/分.常见于 q急性心肌梗死再灌注治疗 q也可见于洋地黄过量 q心肌炎 q高血钾 q外科手术 q完全性房室传导阻滞应用异丙肾上腺素后 q少数患者无器质性心脏病因 加速性室性自主心律治疗 n加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血液动 力学稳定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治疗 n如心室率超过100次/分，且伴有血液动力学障碍时可按照室 性心动过速处理，要同时治疗基础疾病 十. 多形性室性心动过速 n常见于器质性心脏病 n一般血流动力学不稳定，可蜕变为心室扑动或心室颤动 n血流动力学不稳定者应按心室颤动处理 n血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） 不伴有QT延长者为多形性室速 n二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理 先天性获得性 多形性室性心动过速 QT间期延长 (尖端扭转性室性心动过速) QT间期正常 多形性室性心动过速 受体阻滞剂 利多卡因 植入式心律转复 除颤器 去除诱因 硫酸镁 补钾 植入临时起搏器 去除诱因 纠正病因 胺碘酮 利多卡因 受体阻滞剂 多形性室性心动过速处理流程 QTc=0.74 尖端扭转性室速持续发作 在监护导联上寻找长QT 异常T波，示QT延长 获得性长QT引起扭转性室速的处理 n根据相关指南或共识寻找 QT间期延长的危险因素 ，进行危险分层 n对获得性 QT 间期延长的高危患者，积极纠正危 险因素，防止 TdP 的发生 n停用以一切可引起QT药物 n静脉补镁：直至 TdP减少和QT间期缩短至500 ms 以内(12g稀释后1520m IV。静点维持0.51.0g/h) n静脉补钾：将血钾维持在4.5-5.0 mmol/L n心动过缓者可用临时起搏器(常需70-90次/分或更 快频率起搏 ） n等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异 丙肾上腺素 n胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌 先天性QT间期延长伴TdP n少见的遗传性心脏病。典型发作呈肾上腺素能 依赖性，即突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情 绪激动诱发心律失常。 n通过询问家族史和既往发作史，除外获得性 QT 间期延 长的因素，应考虑先天性QT间期延长综合征 n减少或避免诱发因素 n先天性 QT 间期延长所致的 TdP 有自限性，一般可自行 终止，不能自行终止者，应给予电复律治疗 n受体阻滞剂可作为首选药物 n利多卡因及口服美西律对先天性 QT 间期延长综合征第 3 型可能有效 n急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器(ICD) 指征 先天性长QT引起扭转性室速的处理 QT=400ms 多形性室速 QT正常的多形性室速 nQT间期正常的多形性室性心动过速常见于器质性 心脏病，合并缺血、心力衰竭、低氧血症及其他 诱发因素的患者出现短阵多形室性心动过速，常 是出现严重心律失常的征兆 n病因治疗 n室性心动过速发作频繁，可应用 受体受体阻滞 剂、静脉使用胺碘酮或利多卡因 十一.室颤/无脉搏的室速 n尽早进行规范的心肺复苏( CPR) n尽早电复律 n实行至少 1 次电复律和 2 min CPR 后心室颤动无 脉室性心动过速仍持续时，可静脉应用肾上腺素、 胺碘酮，之后再次电复律 十二.室性心动过速/心室颤动风暴 n是指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动2次 ，并需紧急治疗的临床症候群 n器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础 n交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素 n其他促发因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭 、不适当抗心律失常或儿茶酚胺类药物的应用、电 解质紊乱、创伤、不适当运动、ICD放电等引起的 患者恐惧或焦虑等心理异常 室性心动过速/心室颤动风暴的治疗 n纠正诱因、加强病因治疗 n室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律 n抗心律失常药物： q首选胺碘酮 q胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因 n对持续单形室性心动过速，频率180次/分且血液动力学相对稳定者 ，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过 速 n应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法 n若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心 律失常发作，必要时评价射频消融的可能性 十三. 缓慢性心律失常概述 n缓慢性心律失常是指窦性心动过缓、窦性静止、传导阻 滞（主要是窦房传导阻滞、房室传导阻滞）等以心率减 慢为特征的疾病 n需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见 n主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过 缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征