超越降压高血压治疗新策略李占全

超越降压，高血压治疗新策略 高血压的抗动脉粥样硬化治疗 辽宁省人民医院 李占全 中国心血管病报告 2006 每年新增高血压患者1000万 2006年中国高血压人数2亿 高血压压是我国严严重的公共卫卫生问题问题 高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素 高血压压治疗疗目标标： 最大程度降低心脑脑血管病危险险 中国高血压防治指南（2005年修订版） 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低 心血管发病和死亡的总危险。 欧洲高血压防治指南（2007年修订） 高血压的治疗目标是最大程度地降低心血 管疾病的总体危险！ 刘力生等，中国高血压防治指南 2005 Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007;28(12):1462-1536 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 -52% -38% -21% -16% 卒中心衰CVD死亡CHD事件 收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg 风险降低 (%) Collins and Peto, 1994 单纯单纯 降压压治疗疗：心衰/卒中的获获益显显著， 但冠心病的获获益存在瓶颈颈 对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N47,667名） 脑卒中 冠心病 下降% / DBP降低6 mm Hg 流行病学资料 随机试验 流行病学资料 随机试验 0 10 20 30 40 50 降压压治疗疗降低冠心病事件的幅度未达预预期 Collins and Peto, 1994 治疗的高血压患者 即使控制血压压， 高血压压患者的冠心病风险风险 仍显显著高于常人 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年 冠心病生存 185/114145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 无高血压患者 P=0.0001 如何最大限度降低高血压压患者的冠心病风险风险 ？ 为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限 于降低血压本身1 WHO心血管病预防指南：冠心病的潜在病理 机制是动脉粥样硬化2 1.Volpe M. et al. AJH 2004; 17:10681074 2.Prevention of Cardiovascular Disease (WHO) Circulation. 2001;104:365-372; N Engl J Med. 1999;340:115-126; 单核细胞 LDL-C 黏附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 CRP 内皮功能受损是启动因子 LDL-C是罪魁祸首 炎症反应贯穿全程 动动脉粥样样硬化的病理机制 高血压压加剧动剧动 脉粥样样硬化发发生 单核细胞 LDL穿透性 巨噬细胞 内皮依赖的血 管舒张性 内皮通透性 oxLDL 脂蛋白与血管壁 的接触时间 Pharmacology 45:813-827 超越降压， 建立抗AS为核心的高血压治疗策略 他汀应该、而且将会成为高血压患者的常 规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的 主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀 是实现这一目标最有力的补充。 毫无疑问，降压基础上联合他汀是“超越 降压”的有效途径。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席） 回归临床， 推动高血压抗AS治疗策略付诸实践 高血压压患者的抗动动脉粥样样硬化治疗疗 高血压患者的动脉血管 脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块 复杂病变/破 裂 高血压合并冠心病的患者 我们已经做了很多！ 纤维斑块 复杂病变/破 裂 高血压无冠心病的患者 我们还有很多要做！ 从谁开始？ 高血压患者 危险因素越多，心血管病风险越高 Hypertension. 2001;37:1256-1261. 前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照 者，评价危险因素与心血管病风险间的关系 1.00 0.98 0.96 0.94 心血管病存活率 (%) *与正常血压无RF对照者者相比，P0.01 高血压合并 3RFs者* (N=3,994) 高血压合并 12RFs者* (N=26,321) 高血压不合并RF者 (N=12,450) 正常血压无RF对照者 (N=22,147) 随访时间（年） 135791113151719 中国高血压防治指南(2005) 评估高血压的危险程度要考虑合并的危险因素 其他危险因素和病史 血压（mmHg） 1级高血压 SBP140159 或DBP9099 2级高血压 SBP160179 或DBP100109 3级高血压 SBP180 或DBP110 0个危险因素低危中危高危 12个危险因素 中危中危很高危 3个危险因素 靶器官损害或糖尿病 高危高危很高危 并存的临床情况 很高危很高危很高危 高血压合并3个危险因素的患者是高危患者！ 冠心病等危症 l 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 l 糖尿病 l BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3 项心血管病危险因素者 中国成人血脂异常防治指南(2007) 高血压合并多个危险因素是冠心病等危症 中国成人血脂异常防治指南，人民卫生出版社 遵循指南，治疗疗达标标 中国高血压防治指南 (2005) 中国成人血脂异常防治指南(2007) 病人类型 血压治疗目标值 mmHg LDL-C治疗目标值 mg/dL (mmol/L) 高血压3个危险因素140/90100 (2.6) 高血压1-2个危险因素140/90130 (3.4) 危险因素包括： 年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男55岁、女65岁） 脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂 高血压压患者的抗动动脉粥样样硬化治疗疗 从高血压压合并多个危险险因素的人群开 始 SHAO 100 高血压患者是否合并3个危险因素： 吸烟(Smoking) 早发缺血性心血管病家族史(Family History)， 低HDL-C 年龄(Age)：男45岁，女55岁 肥胖(Obesity) 是否达到LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)的目标值 但是回归临归临 床， 治疗疗依从是实现实现 达标标、保证获证获 益的前提 Wei L, et al. Heart 2002;88:229-233 队列研究：入选首次发生心肌梗死的患者(N=5,590)，评价他汀治疗的依从性（ 以坚持服药比例评价）与心肌梗死再发风险间的关系，平均随访2.4年 心肌梗死再发风险 风险增加 1021.50.5 风险降低 坚持服药比例(%) 0 (N=5,163) 39 (N=67) 40-79 (N=88) 80-100 (N=272) 风险比(HR) 1 (对照组) 0.59 0.51 0.19* *与对照组相比 RR下降81%, P0.01 RR: 相对风险 实实践中依从性不佳普遍存在 Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152 患者(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 369121518212427303336 1年中 仅36%患者降压和他汀治疗均依从 入选后的时间（月） 降压、他汀治疗均不依从 依从他汀治疗 依从降压治疗 降压、他汀治疗均依从 * Dezii CM. Manag Care. 2000;9(9 Suppl):2-6 随访时间（月） * P0.05 单片药 (N=1,644) 两片药 (N=624) 18.8% 回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中的高血压患者(N=2,268)，分别给 予单片和两片降压药治疗，评价治疗方案与坚持服药患者比例之间的关系。 坚持服药患者比例 (%) * 100 90 80 70 60 50 01234856791011 12 减少服药药片数可显显著提高依从性 CARPE研究： 氨氯氯地平/阿托伐他汀单单片药药治疗显疗显 著改善依从 性 Patel BV, et al. Vascular Health and Risk Management 2008;4(3):673-681 在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者 (N=4,730)，随访6个月。主要终点：依从(用药时间治疗时间80%)患者的比例 氨氯地平/ 阿托伐他汀 氨氯地平 + 阿托伐他汀 氨氯地平 +其它他汀 其它CCB +阿托伐他汀 其它CCB +其它他汀 (N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358) 67.7%* 49.9% 40.4% 46.9% 37.4% 依从患者的比例 (%) 0 20 40 60 80 *与其他组相比 P0.0001 所有患者的基线 Framingham 风险评分 15.4 所有患者的最终 Framingham 风险评分 8.0 差值 -7.4 基线 最终 3 风险 49.6% 609121518 GEMINI-AALA研究：氨氯氯地平/阿托伐他汀降低 高血压压患者的心血管风险风险 Erdine S,et al. J of Human Hypertens. 18 Sept. 2008; online publication 覆盖27个国家和地区（包括香港/台湾）、共计1638名高血压合并血脂异 常的患者，给予氨氯地平/阿托伐他汀治疗，平均随访14周 GEMINI-AALA研究：各种族高血压压患者均能从 氨氯氯地平/阿托伐他汀治疗疗中获获益 Erdine S,et al. J of Human Hypertens. 18 Sept. 2008; online publication 拉丁美洲 (N=140) 风险：基线14.4，最终7.0 风险下降：48.6% 中东/非洲 (N=187) 风险：基线13.7，最终6.3 风险下降：50.4% 亚太 (N=299) 风险：基线12.7，最终5.7 风险下降：49.6% 风险平均降低 (95% CI) Framingham 10年风险 小结 超越降压，建立抗AS为核心的高血压治疗新策略 单纯