急腹症课件_5

急 腹 症 一、腹痛的机制 二、腹痛的病因 三、常见脏器的腹痛 四、急腹症的诊断与鉴别诊断 五、诊断原则和经验教训 六、急腹症的处理 七、病案分析 急腹症acute abdomen 急腹症是以急性腹痛为主要表现，必需早期诊断和紧 急外科处理的腹部疾病。 腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病 人的安危有很大的关系。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔 、创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处 理的可能性。 急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。 一、腹痛的机制 腹痛的生理学基础 脏层腹膜交感、副交感神经支配。 腹壁、壁层腹膜相应脊髓神经支配。 体表标志与腹部内脏神经分布 体表标志脊 节 剑 突胸 6 脐胸 10 腹 股 沟腰 1 腹痛的类型 内脏疼痛 特点:疼痛定位不精确； 疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、 收缩、缺血所致疼痛术敏感；常伴有 恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。 牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支 配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓 段的神经根进入脊髓的后角。 躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点 :多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部 可有肌紧张、压痛与反跳痛。 二、腹痛的病因 腹腔脏器的病变: 炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜 炎。 穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。 阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿 管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转 。 破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂 。 血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。 其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。 腹外脏器与全身性疾病有： 胸部疾病 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性 肺炎、胸膜炎、带状疱疹。 变态反应性疾病 腹型紫癜症、腹型风湿热。 中毒及代谢性疾病 铅中毒、血紫质病。 神经精神系统疾病 腹型癫痫、神经官能症。 三、常见脏器的腹痛 食管 胸1胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。 胃与十二指肠 胸7胸9。在中上腹；放射右肩背； 与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间 加重。 胰腺 胸12腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病 变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼 痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。 胆道 胸6胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹 ；胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛 ；起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。 常见脏器的腹痛 小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。 结肠 胸8胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间 ，升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上 或腰骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。 肾与输尿管 胸12腰1。属于躯体痛，患侧腰部压 痛和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿 内侧；可伴有排尿痛或血尿。 妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵 巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史； 可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块 。 四、急腹症的诊断与鉴别诊断 详细的病史 细心的检体 相关的实验室资料 必要的影像学检查 综合分析，对诊断非常重要。 病史采取和症状分析(八问) 1.问腹痛 腹痛的诱因:常与饮食有关 腹痛的部位:有定位价值(表)。 急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者 多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。 腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加 重，多为炎症性病变。腹痛突然发生， 迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔 脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。 问腹痛 牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起 右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常 涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引 起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。 腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性 或出血性病变 ；阵发性腹痛多表示空腔脏器 发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发 性加重多表示炎症和梗阻同时存在 腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔 脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血 、化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。 腹痛部位的鉴别诊断 部位 腹 内 病 变腹 外 病 变 上 腹 部 右 上 十二指肠溃疡 穿孔、急性胆 囊炎、胆石症、急性肝炎、 腹膜炎、右膈下脓肿等 右下肺及胸膜炎症 、右肾结石或肾盂 炎 中 上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、 胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾 炎早期、裂孔疝等 心绞痛、心肌梗死 、糖尿病、酸中毒 左 上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲 综合征、脾周围炎、脾梗死 、左膈下脓肿等 左下肺及胸膜炎症 、左肾结石或肾盂 炎、心绞痛 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠 痉挛症、阑尾炎早期、回肠 憩室炎、慢性腹膜炎等 各种药物或毒素引 起的腹痛 下 腹 部 右 下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局 限性肠炎、肠系膜淋巴结炎 、小肠穿孔、肠梗阻、肠结 核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下 腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转 、盆腔及盆腔脏器炎症、盆 腔脓肿、痛经等妇科疾病往 往偏重于一侧 尿潴留、膀胱炎、 急性前列腺炎等 左 下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭 转、菌痢、阿米巴性结肠穿 孔、结肠癌等 左输尿管结石 2.问病程 包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的， 疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻 3.问呕吐 4.问有关症状 对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼 痛是否减轻 呕吐出现的早晚，吐的 内容物(酸、苦、食物、 粪质、蛔虫等) 。 是否伴有排便的改变 骤然发作的腹痛若伴有腹 泻和脓血便常提示有肠道 的感染； 如腹痛无排便和排气则可 能有肠梗阻。 腹痛伴有尿急、尿频、尿 痛、尿血、尿石等表示患 有泌尿系的感染或结石。 是否伴有塞战、发热、黄 疸、脱水、休克等。 5.问诱因 6.问往史 饮酒和进油腻食物可 诱发急性胰腺炎或胆 道疾病； 暴饮暴食后可发生急 性胃扩张或溃疡穿孔 ； 急性胃肠炎可因饮食 不洁而发生。 过去有无类似发作， 频度及规律； 以往的患病和手术史 以及长期接触某种有 害物质的职业史等。 7.问月经 8.问治疗 末次月经的日期 既往周期是否规律 有无停经 停经后有无再出血 宫外孕破裂多有停经 史；卵巢滤泡或黄体 破裂常在月经中期 患者过去的治疗经验 这次发病后用了哪些 治疗及其对治疗的反 应。 消化道症状 消化道症状: 恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性 胆囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结 肠梗阻等。 呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位 相关。 排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃 肠炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎 其他伴随症状: 腹腔内炎症 贫血、休克 梗阻性黄疸 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难 体格检查 要重视周身情况 观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体 温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫 血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必 要的体检后先进行抢救生命的处理。 腹部检查:下一张。 直肠、阴道检查 直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹 和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查 可有助于对盆腔病变的诊断。 腹部检查 望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是 否受限等。 触诊:压痛与肌紧张:固定部位的、持续性的深部压 痛伴有肌紧张常为炎症。表浅的压痛或感觉过敏 ，或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为 邻近器官病变引起的牵涉痛。全腹都有明显压痛 、反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。 触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐 渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:在病变 部位的腹壁上轻轻进行叩诊；让患者咳嗽。 腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张 ，因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。 腹部检查 叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有诊断意义。 听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠 鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠 梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠 鸣音的减弱或消失。 辅助检查 化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。 X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液 平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。 B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的 肿大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值 。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等 可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺 。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌 培养。妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检 查。 手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查 。 腹腔穿刺液的鉴别诊断 疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查 原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿， 均可无臭味 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 胃、十二指肠 溃疡穿孔 色黄，含胆汁，混浊，碱性 ，不臭（淀粉酶含量可高） 有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少 小肠穿孔或破 裂 色黄，稀粪样，混浊，稍 臭 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴 性杆菌 肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌 阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊 ，稀、稍臭或无臭味 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊 ，无臭味 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 出血坏死性胰 腺炎 血性液，一般无臭味（淀粉 酶含量很） 大量中性粒细胞，无细菌 急性结核性腹 膜炎 草黄色渗出液，易凝固，无 臭味 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 肝脾破裂鲜血，放置数分钟不易凝 固 大量红细胞 穿刺误入血管鲜血，放置23min即凝固大量完整红细胞 穿刺误入肠 道 黄色粪样，混浊有臭味无白细胞 五、诊断原则和经验教训 诊断原则 “稳、准、快”定位、定性、定因诊断 必须依次回答以下三个问题。 有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊 断之前，慎用麻醉性镇痛剂。 是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除 外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。 腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最 后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才 能有最正确的处理。不能满足于对症处理。 经验教训 及时和正确的诊断，不单纯取决于业务技术，往往需 要医生对患者有高度的责任心。 早期正确的诊断，必须有一个科学的、实事求是的态 度；应提倡亲临第一线观察病人，客观全面地掌握病 情资料，避免主观片面性；还应善于分析各种检查结 果，“去粗取精，去伪存真” 。 要注意观察和随诊。例如急性阑尾炎。 急腹症是一个变化多端的复杂过程，且同一疾病在不 同条件下差异极大，不一定都符合书本上的典型描述 。例如肠穿孔，在老年、反应差及农民患者的表现程 度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、误诊。 【鉴别诊断】 作好四个方面的分析： 腹痛发生、发展特点 腹痛部位 腹痛与其伴同症状的联系 正确解释检查的发现 1.急性胃肠炎 腹痛以上腹部与脐周部为主，常呈持续 性急腹痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻，也可 发热。体检:上腹及脐周有压痛，多无肌紧张，更无反 跳痛，肠鸣音稍亢进。结合不洁饮食史不难诊断。 2.胃、十二指肠溃汤 腹痛:中上腹为主，多为持续性隐 痛，空腹时发作，进食或服制酸剂可缓解为特点。体检 :中上腹压痛，但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作可伴 隐血试验阳性。钡餐或内镜可以确诊。 若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状，突然发生 中上腹部剧痛、如刀割样，并迅速扩展至全腹，检查时 全腹压痛，腹肌紧张，呈“板样强直”，有反跳痛、肠 鸣消失，出现气腹和移动性浊音，肝浊音区缩小或消失 则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有 游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。 3.急性阑尾炎 起病先感中腹持续性隐痛，数小时后转移 至右下腹，呈持续性隐痛，伴阵发性加剧。少数起病时 即感右下腹痛。中上腹转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的 特点。可发热。检查:麦氏点固定压痛，并肌紧张，为阑 尾炎的典型体征。结合WBC增高，诊断可明确。若未及 时诊断处理，12日后呈持续性痛，麦氏点周围压痛、 肌紧张及反跳痛明显，WBC显著增高，则可能已坏疽。 若右下腹扪及边缘模糊的肿块，则已成炎性包块。 4.胆囊炎、胆结石 好发中老年妇女。慢性常感右上腹部 隐痛、进食脂肪餐后加剧，并向右肩放射。急性常在脂 餐后发作，呈右上腹持续性剧痛、向右肩放射，多伴发 热、恶心呕吐。胆石症多伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆 道时可引起阵发性绞痛，并放射。体检:右上腹明显压痛 和肌紧张，Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征，可有 黄疸。急性发作时WBC明显增高。B超可确诊。 5.急性胰腺炎 多在饱餐后突然发作，中上腹持续性剧痛 ，常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛，肌紧张及反跳 痛不明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。淀粉酶 增高常在发病后68小时，故发病初期如不高不能排除 此病的可能。如腹痛扩展至全腹，并迅速休克，检查满 腹压痛，并有肌紧张及反跳痛，甚至发现腹水及脐周、 腹侧皮肤淤斑，则提示出血坏死性胰腺炎。此时淀粉酶 明显增高或反不增高。X线胃与小肠胀气而结肠多塌陷 。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 6.肠梗阻 儿童:蛔虫症、肠套叠。成人:疝或肠粘连，老 人:结肠癌。疼痛多在脐周，呈阵发性绞痛，伴呕吐与停 止排便排气。体检可见肠型、腹部压痛明显，肠鸣音亢 进，甚至“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发 性加剧，腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛，或血性腹水 ，并迅速休克提示绞窄。X线肠胀气，气液平。 7.腹腔脏器破裂 常见脾破裂，肝癌破裂，宫外孕破裂。 发病突然，持续性剧痛涉及全腹，常伴休克。检查多满腹 压痛，可有肌紧张，多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体 征。腹腔穿刺抽血可确诊。实时超声、AFP、CT、妇科 检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 8.输尿管结石 多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛，并向会 阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作可见血尿为本病的 特征，作腹部X线摄片、静脉肾盂造影等可以明确诊断。 9.急性心肌梗塞 见于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面 积较大者多有上腹部痛。体检时上腹轻压痛、无肌紧张和反跳痛， 但听诊多有心律紊乱。心电图可以确诊。 10.铅中毒 长期接触铅粉或烟尘。有急慢之分。阵发性腹绞痛为 特征。发作突然，多在脐周。常伴腹胀便秘及食欲不振。腹部体征 不明显，无固定压痛，肠鸣多减弱。齿龈边缘可见铅线，为铅中毒 特征性体征。周围血可见嗜碱点彩红细胞，血铅和尿铅增高可确诊 。 外科与非外科急腹症的鉴别 临床表 现 外科急腹症非外科急腹症 腹内病 变 腹内有炎症、穿孔、 梗阻、出血四种基本 病变 腹外感应放射而来、全身疾病 的次要表现、病变在消化道 但不构成外科基本病变 症状次序 先腹痛，后发热先发热、呕吐，后腹痛 腹痛部位 定位准确、不含糊定位含糊、不明确 伴随呕吐 吐胃酸或粪汁(肠梗阻) 吐水样或不消化食物(胃炎) 伴随腹泻 少频繁呕吐与腹泻(急性胃肠炎) 压反跳 痛 压痛、反跳痛，拒按常无压反跳痛，喜拒 腹肌紧 张 病灶处壁层腹膜受刺 激 无 短期动 态 腹痛渐重痛消，而其它内科症状渐明 显 诊断与鉴别 急性炎症型:如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺 炎 急性穿孔型:空腔脏器穿孔，如胃十二指肠溃疡穿孔 、外伤性空腔脏器穿孔及伤寒、溃疡性结肠炎、蛔 虫等所致的病理性肠穿孔。 急性出血型:外伤性肝、脾、肠系膜血管破裂、肝癌 破裂、宫外孕破裂 急性梗阻型:肠梗阻、胆道梗阻、尿路梗阻 急性脏器绞窄:绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、胃 扭转 急性肠系膜血管栓塞:系绞窄性肠梗阻 注意区分内科急腹症 腹痛范围弥散、不局限、缺乏固定痛点 。 病人常不能准确地指出疼痛的位置 缺乏相应的腹肌紧张或强直 无腹膜刺激征 六、急腹症的处理 需回答下问题： 原发病在腹内或腹外？ 属外科急腹症或非外科腹痛？ 是否需要紧急手术处理？ 诊断急腹症，医生需回答以下问题 脏器的定位诊断 ？ 有无腹膜炎，局限性或弥漫性？ 有无脏器的血管绞窄、坏死？ 是否需要急诊手术？ 术前需纠正何种生理紊乱及功能障碍？ 病人能承受何种手术处理！ 急腹症的自我判断 阵发性腹痛输尿管结石、胆石症、肠梗阻等疾病。 持续性腹痛炎症性疾病，如急性胰腺炎，为左上腹持续 性腹痛；胆囊和胃肠穿孔，多为满腹持续性疼痛。 钻顶样腹痛胆道蛔虫症。 绞痛胆石症为右上腹绞痛；肾或输尿管结石为一侧腹部 绞痛，并常放射同侧会阴部。 刀割样腹痛胆囊或胃穿孔。碱性胆汁或酸性胃液入腹， 刺激或腐蚀腹膜而引起。 转移性腹痛急性阑尾炎，开始时上腹部痛，酷似胃炎或 胃肠炎，经过数小时或十几个小时，腹痛可转移到右下腹痛 。 腹痛由重变轻急性阑尾炎，起初阑尾发炎充血、水肿、 梗阻，阑尾腔内压力增加，腹痛剧烈难忍。阑尾一旦穿孔， 因其管腔内压力突然降低，病人反而感到腹痛减轻。 病 例 患者，男，61岁。因右腹股沟区出现可复性肿块10 余年，肿块不能回纳伴腹痛4小时而入院。 患者10年前右侧腹股沟区出现可复性肿块，站立行 走或咳嗽时突出，肿块突出时伴局部酸胀及腹部胀 痛，肿块可下降至阴囊，肿块不突出时无特殊不适 。起病后患者未做特殊处理，4小时前患者因干重体 力活，肿块再次突出，并不能回纳至腹腔，同时伴 腹痛及局部酸胀，腹痛呈阵发性绞痛，还伴肛门排 气减少。 查体：腹平坦，右下腹明显压痛，无反跳痛与肌紧 张，肝脾不大，腹部叩诊无移浊，双肾区无叩痛， 听诊肠鸣音活跃，右腹股沟区可见12cm8cm8cm大 小肿块，直达阴囊，局部压痛明显，肿块质软，不 能回纳至腹腔，肿块透光试验阴性。诊断为？ 病 案 男性，35岁.3年前发现近右腹股韧带下外方有 一肿块，约半个乒乓球大小，平卧后右缩小 。入院前5小时，肿块突然增大不消和疼痛， 并有阵发性腹痛。经热敷肿块2小时后疼痛缓 解。 查体:T39.5，右腹股沟韧带处及上下方明显 隆起，皮肤有发红，压痛明显。 最可能诊断：？ 病案讨论 女，45岁，农民。 主诉:剧烈腹痛10小时。 病史:入院前10小时在劳动中突然出现下腹部疼痛， 呈持续性疼痛阵发性加剧，呕吐5次，量较多，为胃 内容物。伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发 热。无腹部外伤手术及溃疡病史。 体征: T38，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。 肥胖体型(75kg)，腹部膨隆，偶见肠型，肝脾触诊不 满意，全腹轻压痛，但无肌紧张和反跳痛，也未及包 块，肠鸣亢进，偶闻气过水声，右侧腹股沟韧带下方 扪及668cm3包块并有触痛。 辅查:血尿常规正常，腹部X线可见数个气液平面。 诊断: ？ 思考题 患者，男，38岁，左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时。 病史:3小时前，患者被他人用刀刺伤，伤及左上腹，右背部 ，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现 肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳 嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性， 并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。 检查:T36，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有 一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语 颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱， 心脏未发现异常。左 上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠管 突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、压痛、反跳 痛、尤以脐周为甚。 血常规:Hb125g/L,RBC4.51012/L，WBC9109/L，N O.78， L O.22。 1. 诊断及依据 2.写出治疗原则 1.诊断:左上腹壁穿通性损伤肠坏死肠穿孔 弥漫性腹膜炎右侧开放性气胸 依据: 左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤 口出血气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持 续性，口渴、心慌右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸 膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音， 呼吸音减弱左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通， 有的50cm长的肠管突出，呈紫黑色全腹有肌紧张、 压 痛、反跳痛 2. 手术进行肠切除肠吻合变开放性气胸为闭合性气胸 。 思考题 男,40岁,主诉:右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入 院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时,因右下腹突然剧痛而醒。疼 痛呈持续性,刀割样。伴恶心,呕吐数次,吐出物为食物和酸水,但 无咖啡色物和鲜血,腹痛很快扩展到全腹后略有缓解,但仍以右 下腹为主。发病后患者自觉畏寒发热,始终无肛门排气排便,小 便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史,但 有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年,服“ 胃痛药” 或 少量食物能缓解,无黑便及呕血史。 检查:T38.5,P88次/分,BP15.96/10.64KPa 。急性病容,神志清 楚,右侧卧位,两腿屈曲。腹部轻度膨隆,全腹肌紧张、拒按,明显 压痛及反跳痛,以右下腹为明显,肝脾扪诊不满意。肝浊音界消 失。移动性浊音可疑,未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛,四 肢、脊柱正常,肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块,右侧触痛明显 。化验:血:WBCl1.8109/L,中性粒细胞10.8109/L,淋巴细胞 0.9109/L 。腹部透视:全部肠曲明显充气, 未见肠腔积液,膈下 游离气体可疑。 1.诊断及诊断依据. 2.如果手术治疗,请写出手术前准备要点. 思考 患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于 入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛 ，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年 胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便 数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:Bp11/7Kpa,脉 搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有 压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊 阳性，肠鸣音减弱，X线发现膈下有半月形游离气体 。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有 食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张 热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重 ，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。 问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？ 思考 王，男，24岁，工人。主诉:脐周剧痛伴恶心，呕吐8小时 。 现病史:入院前9小时由于搬运重物后，突然发生脐周腹部剧 烈疼痛，呈针刺样痛，大汗淋漓，当地医院门诊肌注“阿托品 ”一支，回家后疼痛呈持续性且阵发性加剧；呕吐两次，量较 大，黄绿色液体；无发热，起病后1小时曾解大便1次，量少 ，无脓血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做过“ 阑尾切除”，91年行“左侧下段输尿管结石取石手术”。 检查:T37，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未见肠型 及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹有压痛，脐周及下腹压痛明 显，有肌紧张和反跳痛。肠呜音弱，移动性浊音()，下腹正 中及麦氏点有手术瘢痕。直肠指检()。化验:WBC18.2109 ，N16198106，L2002106。尿常规(-)。X线胸腹透视()， 膈下未见游离气体，小肠及结肠充气，中部有数个气液平面 。 问:1.诊断？2.如果需手术治疗，请拟定出手术后护理要点？ 思考 患者，男性25岁，饱餐后突然出现脐周持续 性剧痛，阵发性加剧，呕吐多次，为黄色液 体，6小时后住院。 查体:T36，血压12/8Kpa，P105次/分，腹 中部膨胀，无肠型，脐周有明显的压痛、反 跳痛、肌紧张，肠鸣音消失，膈下未见游离 气体，血清淀粉酶正常。 应考虑？ 思考 患者，男，68岁，农民。主诉:腹痛，腹胀五天，加重 2天。病史:5天前，患者无明显诱因出现腹痛，以脐周 及左下腹为甚，伴阵发性加剧的绞痛，无畏寒，发热 ，有恶心，呕吐，呕吐物均为胃内容物。2天前，上 述症状加重，且肛门停止排气排便，伴畏寒、发热， 体温39，经当地诊断治疗，无好转来院求治。 检查:T39，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未见 肠型，全腹呈板样强直，压痛，反跳痛明显，左腹股 沟韧带下方扪及一约3.02.01.0cm的包块，触痛明显 ，不能回纳，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。 腹穿抽出浅黄色液2.0ml。腹部平片:右膈下见一星月 状透亮影，左侧卧位见右上腹壁与肝脏间有一气体透 亮区。血常规:RBC3.01012/L，WBC12109/L，N O.82，L O.18。 1.诊断?依据。2.写出治疗要点。 思考 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患 者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8 小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发 热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后 未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往 体健，无右下腹痛史。 检查:T39.5，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，腹平坦 ，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张 ，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神 经系统无异常 。 血常规:RBC3.61012/L，Hb98g/L，WBC19.8109/L，N80% ，L14%，单核6%，尿常规()，血淀粉酶110U(索氏法)。入 院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹 泻，大便78次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张 ，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱 满感。 1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作 思考 患者，女，16岁，主诉:阵发性上腹绞痛伴呕吐2天。 现病史:2天前无明显诱因突然感到上腹部绞痛， 疼 痛为阵发性，每次持续1-2小时不等，疼痛呈间隙性 ，不痛时如正常人，进食后呕吐，无发热，大便正常 ，既往史无特殊。 检查:T37.1,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。发育 正常，急性病容，自动体位，神志清楚，查体合作。 皮肤巩膜无黄染，头颈()， 心肺检查未发现异常， 腹平软， 剑突下及右上腹有轻微的深压痛，无肌紧 张及反跳痛余为阴性。化验:WBC9109/L中粒细胞 0.72，嗜酸性粒细胞0.025，淋巴细胞0.255。 1.本病的诊断及诊断依据是什么? 2.应如何治疗? 思考 林,女,32岁,农民;因腹痛5天伴畏寒、发热于今日晨 7:00复诊入院.5天前开始感上腹部偏右出现剧烈绞痛, 为持续疼痛,阵发性加剧,疼痛向右肩胛部放射.相继出 现畏寒、发热、恶心、呕吐、呕出清水样物,不思饮食 .大便色淡、小便黄少.病后经公社医院治疗.既往史:有 类似发作史约10年,按“胃病”治疗后缓解,余() 入院体检:T38、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急 性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反应迟钝,巩膜 及全身皮肤黄疸,皮肤弹性差,心肺().腹部略丰满,未 见型及蠕动波.右上腹有明显压痛,肌紧张和反跳痛,未 扪及包块,肝上界右侧锁骨中线第五肋间叩浊,肠鸣音 弱,未闻及气过水声. 化验:WBC22109/L,N96%.尿胆红素阳性. 腹部肿块的鉴别 腹腔内器官或组织由于各种原因而肿大 、膨胀、增生、粘连或移位，形成的腹 腔内异常包块而被触及或被仪器检出称 为腹部肿块。 腹部肿块一般为病理改变。 腹部肿块是重要的腹部体征。 腹部肿块的分类 炎症性病变:因腹腔脏器或腹膜后间隙脏器的非特异 性或特异性感染所致。如胆囊炎、阑尾脓肿、肠结 核、髂窝脓肿、肠血吸虫病。 肿瘤和囊肿:良性肿瘤如肝血管瘤、胃肠平滑肌瘤， 恶性如肝癌、胃癌、肠癌、淋巴瘤，囊肿如肝包虫 囊肿、卵巢囊肿、胰腺囊肿。 先天性疾病:多见于小儿，如胆总管扩张、先天性巨 结肠、肠管重复畸形、Meckle憩室。 脏器肿大、下垂、移位:如肝肿大、游走脾、肾下垂 、肠套叠。 损伤:腹膜后血肿、动脉瘤、肠系膜血肿机化。 右上腹肿块 伴腹痛 原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管瘤、肝包虫 病、胆囊癌、胆囊积液 伴疼痛、发热 细菌性肝脓肿、阿巴性肝脓肿、急性胆囊炎 伴黄疸 淤胆性胆囊肿大、先天性胆总管囊肿 中上腹肿块 伴疼痛、黑便伴疼痛 胃溃疡 胃癌 胃平滑肌肉瘤 胃恶性淋巴瘤 胰腺假性囊肿 胰腺囊腺瘤或囊 腺癌 胰腺癌 肝左叶肿瘤 左上腹肿块 脾肿大 脾肿瘤 脾囊肿 游走脾 脾脓肿 结肠脾曲癌 腰腹部肿块 伴腰痛、血尿 肾下垂 游走肾 先天性多囊肾 巨大肾积水 肾肿瘤 不伴血尿嗜铬细胞瘤 肾上腺囊肿 结肠癌 肿块 脐部肿 块 伴便血肠梗 阻 小肠肿瘤、横结肠肿 瘤 伴隐痛肠系膜囊肿或肿瘤、大网膜囊肿、腹 主动脉瘤 右下腹伴腹泻盲肠癌、回盲肠结核、回盲啊阿米巴 肉芽肿、局限性肠炎 伴隐痛右侧卵巢肿瘤、阑尾粘液囊肿、阑尾 周围脓肿 中下腹伴血尿膀胱肿瘤、膀胱憩室 伴月经异常 阴道出血 子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤 左下腹乙状结肠癌、乙状结肠血吸虫肉芽肿、先天性巨结 肠 不定位 肿块 伴隐痛腹膜后肿瘤、结核性腹膜炎、腹膜转 移性癌 伴肠梗阻肠扭转、肠套叠 上消化道大出血 上消化道: 食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆 道，Treitz韧带的近端 出血:呕血，黑便 大出血:循环总量20%，休克 病因 消化性溃疡(peptic ulcer):发生率，年龄，部位， 出血血管 门脉高压症(portal hypertension):肝硬化，发生率， 部位，诱因，出血量大难自止 出血性胃炎(hemorrhagic gastritis)，糜烂性胃炎 (erosive gastritis)，应激性溃疡(stress ulcer):发生率 ， 酒，非甾体抗炎药，皮质激素，休克，脓 毒血症， 烧伤，手术后，CNS损伤 胃癌(gastric cancer):24% 胆道出血(hemobilia):病因:肝外伤，肝血管瘤， 肝肿瘤，肝脓肿，胆管结石，胆道蛔虫症，胆管炎 ， 胆道出血三联征:绞痛，黄疸，出血，可后 继发热 临床分析 部位病因出血量休克呕血 自止 周期 食管或胃 底 门脉高压5001000ml +短期 胃和十二 指肠球部 溃疡，出 血性胃炎胃 癌 30s) 血液生化:BUN，BUN/Cr25:1，提示出血可 能来自上消化道，与出血和肾功能相关。3/4 大出血BUN11.9mmol/L 鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征(mucosa