肠疾病 王祎波图文课件

秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠疾病 Intestinal Disease 秦皇岛市第二医院 普通外科 Department of General Surgery, The Sceond Hospital of Qinhuangdao 王祎波 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠疾病 （Intestinal Disease） 肠道疾病的分类： 一肠道炎性疾病 1. 肠道特异性炎症疾病（肠结核 肠伤寒穿孔阿米巴肠穿孔） 2. 肠道非特异性炎症疾病（Crohns disease 和溃疡性结肠炎） 3. 外科治疗肠道炎性疾病的指征： 肠梗阻、穿孔 消化道大出血 肠内、外瘘 可疑消化道肿瘤 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二肠梗阻 三肠系膜血管病变 四短肠综合征 五肠息肉及肠息肉病 六肠瘘 七. 先天性肠道疾病 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠道的解剖及生理 一小肠的解剖 1小肠的分段、位置分布、长度、 Treitz 韧带的意 义 2小肠系膜的特点及血管供应 3小肠肠壁特征 4小肠淋巴分布、回流 5小肠的神经支配 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二小肠的生理功能 1消化和吸收功能：小肠黏膜分泌含多种酶的黏 液。胃肠液总量约8000ml 吸收营养素和水份是其 最重要的生理功能 2分泌多种胃肠激素：调节肠道及人体生理机能 3免疫功能：有占人体60以上的淋巴组织；肠 道免疫防御作用、可以分泌多种免疫球蛋白；粘膜 屏障作用，防止发生细菌移位 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 胃肠道解剖图胃肠道解剖图 大网膜大网膜 横结肠横结肠 横结肠横结肠 系膜系膜 空肠空肠 乙状结肠乙状结肠 膀胱膀胱 盲肠盲肠 回肠回肠 升结肠升结肠 结肠肝曲结肠肝曲 结肠带结肠带 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 消化系统解剖图消化系统解剖图 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠系膜肠系膜 空肠解剖图空肠解剖图 环状襞环状襞 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 环状襞环状襞 集合淋巴滤泡集合淋巴滤泡 回肠解剖图回肠解剖图 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 结肠半月瓣结肠半月瓣 回盲瓣回盲瓣 回肠回肠 回盲下隐窝回盲下隐窝 阑尾系膜阑尾系膜 阑尾阑尾盲肠盲肠 阑尾口阑尾口 回盲瓣系带回盲瓣系带 回盲口回盲口 结肠袋结肠袋 盲肠阑尾解剖图盲肠阑尾解剖图 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠道炎性疾病 肠结核 Tuberculosis of intestine 肠结核是结核菌侵及肠道引 起的慢性特异性感染。本病早在 5060年代曾得到很好的控制，近年 来发病率有增加趋势，非典型的病例 不少见，主要是内科治疗，外科治疗 主要是肠结核引起的并发症，如狭窄 梗阻、出血、穿孔、炎性肿块及内外 瘘 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 一、病因及病理 主要有 1、本病多继发于肺结核 痰菌阳性，粟粒型肺结核血行播 散。 2、好发部位：末端回肠 及回盲部（85%以上） 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 3、病理类型：溃疡型和增生型两大类 ，也可两者 并存 溃疡型特点： 末端回肠多见 溃疡大小、深浅不一，沿 肠壁横轴发 展，黏膜修复,易造成狭 窄梗阻 合并系膜淋巴结核和腹膜 结核及炎性反 应渗出，易造成广泛紧密 的粘连 多为慢性穿孔 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 增生型特点： 病变位于回盲部 黏膜下层可见大量结核肉芽 肿及纤维组织增生，黏膜面 可见假性息肉样变 肠壁增厚变硬、蠕动差易造 成梗阻 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二、临床表现： 发病年龄：20 40岁青 壮年 结核中毒症状：溃疡型明 显，增生型轻微 溃疡型表现： a、慢性腹痛、腹 胀，痉挛性 疼痛，以右下 腹脐周多见。 b、腹泻便秘或 交替，稀便为 主，无黏液脓 血。 c、体症：右下腹 压痛、肠鸣 活跃 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 增生型表现：a、右下腹肿块固定且有压痛， 边界不清 b、腹部阵发性绞痛，高调肠 鸣，肠型 c、腹泻便秘或交替，但以便 秘为主 肠内外瘘、腹腔脓肿时可有发热，腹部有明 显压痛肿块 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三、诊断：以上表现+结核中毒症状+ 结核病史 +辅助检查 辅助检查： 1、血象、ESR 2 、X线检查：胸片，钡餐或钡灌肠 a、 胸片发现结核病灶 b、造影检查可见肠腔狭窄、扩张 及内外瘘影象 3、必要时纤维结肠镜检查 4、粪便浓缩结核菌阳性可明确诊断 5、病理证实较困难：结核结节、干酪 样坏死、 结核菌、术中活检证实 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四、治疗： 1、抗结核治疗及营养支持治疗尤为重 要,不容忽视 2、外科治疗适应症：梗阻、出血、急 性穿孔及内外 瘘 3、手术原则： 小肠部分切除吻合术 回盲部结核：切除吻合效果最好。 切除困难者行 旷置病变的短路手术 穿孔的处理：应据具体情况行病变 切除、穿孔修 补或引流 肠外瘘处理：改善病人一般情况后 择期手术 广泛粘连的处理：不宜过分分离， 否则易造成人 为损伤加重病情 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 Crohn病 Crohn病在临床上并不多见， 多数为内科治疗。整个消化道均可发 病，最多见为末端回肠，亦称末端回 肠炎，节段性肠炎，肉芽肿性肠炎， 非特异性肠炎 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 一、病因：病因不明 与多种因素有关 与自身免疫有关 二、病理： 1、病变可累及消化道任何部 位，最多见为 末端回肠 2、病理特征：为肉芽肿性炎 性病变及纤维化 3、病变处肠壁表现充血、 水肿、渗出、 粘连 黏膜水 肿增厚，可见 裂隙样 深溃疡 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 狭窄、梗阻、粘连 内外瘘形成 相应系膜水肿、增厚、淋巴 结肿大 4、病变分布呈跳跃式，中间可有正常肠段 5、急、慢性Crohn病： 急性表现：黏膜表面充血、水肿，淋巴滤泡样脓 肿、口腔样溃疡 慢性迁延性 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三、临床表现： 1、发病年龄：任何年龄，以 40岁以下为主 2、发病隐匿，病程长 3、主要症状（全身症状外） 梗阻症状：腹胀、腹痛 性质不定 腹泻症状：无黏液脓血 便血症状：大量便血少 见 穿孔：急性穿孔，形成 急性腹膜炎 慢性穿孔，形成 内外瘘 潜在恶性变 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四、诊断与鉴别： 辅助检查： 化验检查无特异 性：血、便常 规 X线检查：跳跃式 、线样狭窄、 黏膜呈卵石样表 现，管壁僵硬 鉴别：阑尾炎、肠结核、溃疡性 结肠炎 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 五、治疗： 1、内科治疗：柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、激素 类、免疫调节剂 重要的营养支持必不可少 2、手术治疗：肠段切除应考虑短肠问题 距病变缘约10cm切断 旷置手术、短路手术 阑尾切除问题有争议 手术治疗后，应继续内科治疗 3、手术治疗复发率较高，达50%以上 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠梗阻 一肠梗阻定义： 肠道运行发生障碍，肠内容物不能顺利 通过肠道。为外科常见病、多发病。是普通 外科常见的急腹症之一 治疗现状及前景。 二病因及分类：病因复杂分类方法 多 据肠梗阻发生的基本原因分为： 机械性 动力性 血运性 据肠壁血供障碍分为： 单纯性 绞窄性 . 其它分类方法： 按梗阻的部位、程度、发病急慢、 闭袢性肠梗 阻 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠梗阻的病理生理 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三病理生理变化： 肠梗阻发生后。肠道本身与机体 都将发生一系列的病理生理变化，是肠梗阻 的重要内容之一 （一）肠道本身的病理改变： 单纯性机械性肠梗阻的表现 急性完全性肠梗阻表现 慢性肠梗阻表现 （二）全身病理生理改变： 体液的丧失及水、电解质紊 乱、酸碱平衡失 调 感染和中毒表现 休克 呼吸和循环的影响 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四临床表现：不同类型临床表 现不一，但共同表现主要有以下四个 方面： 腹痛：掌握不同类型肠梗 阻的腹痛特点： 机械性 绞窄性 闭袢性 呕吐：高位、低位、结肠 梗阻、绞窄性 梗阻、麻痹性肠梗阻 腹胀：高位、低位、结肠 梗阻等 停止自肛门排气、排便 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 五检查： 全身状况的检查： 单纯性机械性肠梗阻：全身状况 无显著性变化， 尤其在早期，可有轻度脱水及电 解质的改变。 晚期及绞窄性肠梗阻：注意观察 生命体征，营养 状况，中毒表现及休克表现,危重 病人尤其重要。 腹部体征： 望诊 触诊 叩诊 听诊 指肛检查 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 辅助检查：主要是线检查，包括 腹部平片钡 灌肠检查 线征象可见：肠管扩张 气 液平面 孤立胀 大肠袢（绞窄性） 空回肠移位等。 化验检查：血常规、血生化、肾功 能、大便潜血 六 诊断：必须做到以下几步： 明确肠梗阻的诊断：临床四大表现 腹部体征 线检查 是机械性还是动力性： 症状及体征上区别 线上区别 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 是单纯性还是绞窄性：为诊断中 最为重要的一点。 绞窄性肠梗阻主要表现在以下几 个方面： 腹痛特点 病情发展 腹膜 炎体征 腹胀特 点 排泄物或穿刺液为血性 线特点 非手 术治疗无好转 是高位还是低位 是完全性还是不完全性 了解梗阻的原因：据病史、症状 、体征、 线检查综合分析 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 七治疗 （一）治疗原则：矫正因肠梗阻引起 的全身生理紊乱和解除梗阻 （二）基础疗法：胃肠减压 改善和纠正水 电解质紊乱和酸 碱失衡 . 控制感染和中 毒症状 . 对症治疗 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 七治疗 （三）解除梗阻的措施： 手术治疗：适应症 手术原 则和目的 手术方 式： a、针 对病因的治疗; b、肠 切除肠吻合术； c、短 路或捷径手术； d、肠 造口、肠外置术 非手术治疗基础治 疗其它 治疗期 间注意观察病情 改善情 况 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠梗阻各论 粘连性肠梗阻(Intestinal Obstruction Due To Adhesions) 粘连性肠梗阻是临床上最为常见 的类型，发生率约占肠梗阻的2040 一病因和病理： 病因：分为先天性和后天性 ，以后者多见。 其中最多见于腹部手 术后 粘连造成梗阻的条件： 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 1.1.粘连牵扯肠管成角粘连牵扯肠管成角2.2.粘连带压迫肠管粘连带压迫肠管 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二诊断： 病史体征线表现 粘连仅为病因，应注意其引 起的各种类型肠梗阻 术后近期出现粘连性肠梗阻 应与手术后肠麻痹相鉴别 三预防： 正确合理地处理腹腔病变， 对防止医源性粘连有重要意义。术后 早期活动，促进肠蠕动恢复，有利于 防止粘连发生 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四治疗： 非手术治疗： 指征有：单纯性、机械性、不 完 全性肠梗阻 腹腔广泛粘连、多次 手术的不全性 肠梗阻 术后早期发生的粘连 性肠梗阻 手术治疗： 指征有 ： 上述非手术治疗病情 加重者 可疑绞窄性肠梗阻者 反复发作粘连性肠梗 阻者 手术方式应据具体情况而定 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠蛔虫堵塞： 肠堵塞定义 诱因多为驱虫药使用不当 表现为单纯性机械性肠梗阻 腹部体征 线表现 少数病人可诱发扭转或穿孔 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 蛔虫团性肠梗阻蛔虫团性肠梗阻 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 治疗： 多采用非手术治疗： 基础肠内注入生植物油、氧气 等。 并发扭转穿孔，出 现腹膜炎时，可手术治疗 术前未明确诊断而开 腹后证实为蛔虫团者应如何处理 ？ 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠扭转(Volvulus) 一肠扭转定义： 一段肠管沿其系膜长轴旋转，造成 的急性闭袢性肠梗阻。因系膜血管受压， 同时也造成绞窄性肠梗阻 二发病原因：解剖上因素 物理上因素 肠管动力异常 体位的突发 临床上常见类型有： 部分小肠；全部小肠；盲肠；乙 状结肠扭转 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三临床表现：表现为急性闭袢性 绞窄性肠梗阻特征 小肠扭转：诱因及发病年龄 闭袢性绞窄性肠 梗阻的临 床表现 X线检查：可见孤立 胀大肠 袢，假肿瘤影，空回 肠移位等 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 2乙状结肠扭转发病年龄，有 便秘史 除剧烈腹痛 外，腹胀明显 钡灌肠及腹 部X线平片 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四治疗：多采用急诊手术治 疗： 1扭转复位术 2肠切除、肠吻合 术 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肠套叠 (Intussusception) 一病因及类型： 1病因：解剖因素 病理 因素 肠功能失调 2类型：回盲部套叠 小 肠套叠 结肠套叠 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 回盲部肠套叠回盲部肠套叠 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二临床表现： 1小儿多见，多为回盲部 套叠 2三大临床症状：腹痛 、肿块、血便 3腹部体征：机械性肠 梗阻体征 腹部肿块 4X线检查：钡灌肠可见 钡剂受阻，“杯口”或“弹簧”状影 像 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三治疗： 1非手术治疗：空气灌肠 2手术治疗：病史较长 可 疑肠管坏死 腹膜炎体征 空气灌肠失败 成年人肠套叠 手术方式：复位手术 肠切除吻合术 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 结肠癌 一概述： 1消化道中最常见的恶性肿瘤 之一，结肠癌、直肠癌约占全身恶 性肿瘤的15，而结肠癌占其中的 40，且有逐渐增高趋势 2死亡率在男性居第三位，仅 次于肺癌、胃癌；在女性仅次于乳 腺癌，占第二位 3发病年龄为4155岁最高，男 女比例 2：1 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 二病因：病因不明，主要有以下 相关因素： 1遗传因素：遗传易感性在结 肠癌发病中占重要地位。且发生过程 非常复杂。 2癌前期病变：许多结肠疾病 与癌的发生密切相关，公认的有家族 性息肉病。 3饮食因素：不利因素：高 脂肪、高动物蛋白 胆汁分泌 粪 便中胆汁酸、胆固醇 最终产生过 多非饱合多环烃。 有利因素：高纤 维素饮食。 4肠炎性疾病伴息肉样变者 5结肠腺瘤：应积极治疗，以 防癌变。 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 三病理及分型： 1大体形态分为三型： 肿块型：腔内生长，形如菜花 样、球形或半球形，周围浸润，多 见于右半结肠，转移较晚。 浸润型：沿肠壁浸润生长，瘤 体纤维组织多，质地较硬。易造成 肠腔狭窄和梗阻，多发于左半结肠 。 溃疡型：最多见，向肠壁深层 生长，且向四周浸润，边缘高底不 平，中心易糜烂，亦可穿透肠壁。 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 肿块性结肠癌肿块性结肠癌浸润型结肠癌浸润型结肠癌 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科肿块型肿块型 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 溃疡型结肠癌溃疡型结肠癌 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 乙状结肠溃疡型癌乙状结肠溃疡型癌 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 2组织学分类： 腺癌：最多见，细胞排列成腺 泡状。按Broder法分为级，即 低、中、高未分化型 粘液腺癌：分泌粘液，粘液可 在细胞内或在 细胞外，恶性度高 于腺癌 未分化癌：细胞形态小，呈圆 形或不规则 形，浸润明显。预 后最差，易侵 入小血管和淋巴管 其它：如腺鳞癌，较少见 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 四分 期： 分期方法很多，我国目前通用的 Dukes法， 较简单实用。 A期：癌肿仅限于肠壁内 A1：限于粘膜及粘膜下层者 A2：侵及肠壁浅肌层者 A3：侵及肠壁深肌层者 B期：癌肿穿透肠壁，但无淋巴 转移者 C期：有淋巴转移者，又分为C1 和C2期 D期：腹腔广泛转移或远处转移 者 秦皇岛市第二医院秦皇岛市第二医院 普通外科普通外科 结肠癌的扩散和转移方式：共四种途径。 大体标本中4060有不同程度转移 五临床表现： 结肠癌多具有较为明显的临床症状， 但临床上多为中