休克的诊断和治疗休克课件

休克的诊断和治疗 休克 n定义: 休克是人体受到各种有害因素侵 袭后，出现心排量不足,有效循环血量 明显减少或周围血流分布异常引起周围 组织器官的灌注不足，氧输送不能满足 组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍 和细胞受损的临床综合征。 休克 n历史与发展: 休克作为一种综合征的命名来 描述循环功能衰竭的发生发展过程,应用于临 床已经有远久的历史,从1773年法国医生 LaDran-SHOCK对枪伤的结果认识到一战的 士兵在战场上出现以创伤和失血为主要原因 及表现的征候群,到二战的Moore等人的”沼泽 和溪流”学说,为休克理论奠定了基础,以致从 微循环水平认识休克(朝鲜战争和越南战争发 现的创伤性肾衰和休克肺)以及发展到今天的 从休克与多器官功能不全综合征的相互关系 及从分子水平去探讨休克的机理和治疗的可 能方法,人们对休克的认识走过了一个漫长的 过程. 休克的病理生理 一. 有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2、血容量不足 3、血管床容积增加 二. 周围循环阻力改变 休克的病理生理 三. 微循环变化: 1. 早期-微动脉、微静脉收缩，血管 自律运动增强； 2. 失代偿期-血管自律运动消失，对 儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血 管外； 3. 不可逆期-失代偿期继续发展，进 入难治期 休克的病理生理 四. 血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血 休克的病理生理 五. 代谢改变： 组织细胞缺血缺氧 , 酸性代谢物增 加, 使血管对儿茶酚胺等反应下降，血 管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制. 休克的病理生理 六. 细胞代谢功能改变： 1. 内毒素以及微循环障碍 2. 内皮细胞损伤 3. 白细胞附壁，红细胞与血小板聚集 休克的病理生理 n重要器官的的继发性损害: 1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受 损 2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不 张 3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏 死 4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高 5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降,内毒素血 症 6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移 位 最后导致多器官功能衰竭 休克的病理分期 n代偿期 n 失代偿期 n 不可逆期 实际上休克的病理进展过程是渐进的,连续 的,无法绝对分割的. 休克的临床分期 n休克早期 n休克中期 n休克晚期 休克早期 n表现：在原发病症状和体征为主情况下，出 现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁， 精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀， 伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉 细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压 缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非 早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好 的效果. 休克中期 n表现：患者烦躁， 意识不清，呼吸表浅，四 肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，血压 低于80mmHg,或测不出，脉压小于 20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原 有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意 识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期; 亦可谓是休克典型的表现期,此时临床给于紧 急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持 器官功能,病人有恢复的可能. 休克晚期 n表现：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑消化道肝 休克的分类 根据血流动力学分类: n 低血容量性休克 n 血管扩张性休克 n 心源性休克 根据病因分类: 低血容量性 心源性 感染 性 过敏性 神经性 梗阻性 创 伤性 低血容量性休克 n常见原因:最具代表性的低血容量休克 即急性失血 严重创伤、骨折等所 致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病 变，溃疡、食道静脉曲张、或动脉瘤破 裂等， 呼吸道出血，泌尿道出血，妇 科出血，腹腔腹膜后纵隔应用抗 凝剂后;其次是非出血性如大量的呕吐, 腹泻,高热及过度利尿. 低血容量性休克 n出血性休克:多表现为冷休克（低排高 阻） n20-25%以上的循环容量急性丢失 突出的表现特点是P- 皮肤苍白 pallor 冷汗 perspiration 虚脱 prostration 脉搏细弱 pulselessness 呼吸困难 dyspnea n显性失血与隐性失血 n隐性失血：脾破裂、肝癌自发破裂、异 位妊娠破裂，或未排出体外的消化道出 血 n显性失血易诊断 n 血容量不足误以为心衰 出血量的临床估计 n休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml) 休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) n入院时收缩压80时，提示失血量 1500ml n单侧股骨非开放骨折，500-1000ml n典型骨盆骨折无尿路损伤时，1000-1500ml n腕骨及胫骨骨折，估计350-500ml 低血容量性休克 非出血因素： 丧失的实质 机制 液体从体表丧失 温度或化学损伤 液体隐匿于腹膜腔 胃肠道穿孔或胰腺炎 后弥漫腹膜炎 液体流注于胃肠道或 肠梗阻或胃肠炎引起 的呕吐腹泻 胃肠道丧失 过多的肾性液体丧失 糖尿病或尿崩症、肾上腺功 能不 全、肾损害多尿期及长期 利尿剂 血管内液体流向 血管外间隙 缺氧后继发的血管通透性 增加 补充血容量后反应 n通过神志皮肤粘膜色泽四肢呼吸 脉搏或心率血压尿量 等判断 n 如果补充血容量后血压不升，加升压 药，同时判断是否仍有出血 血管扩张性休克 n容量血管扩张后血管内容量相对不足： 严重的大脑损伤或出血（神经源性休克 ），服用某种药物或毒物所致(过敏性 休克)； n阻力血管扩张及动静脉分流增加:感染 性休克； 感染性休克 早期表现为暖休克(高排低阻) 晚期表现为冷休克(低排高阻) n感染患者有下列情况需注意发生休克 ： 年老体衰与年幼者. 原患白血病、恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿 毒症、烧伤等严重疾病者. 长期应用皮质激素等免疫抑制剂者. 感染严重者肺炎累积多叶、菌痢高热神志不清 败血症反复寒战持续高热和体温骤降等. 心源性休克 n心排量相对或绝对减少可导致休克原因： 机制 原因 心室充盈机械性受阻或 张力性气胸、心脏压塞、 心房内前负荷不足 肿瘤或血凝块 心室排空受阻或 后负荷增加 肺栓塞,右室梗塞,移植瓣膜失灵 心肌收缩功能不全 心肌缺血,心肌梗死,心肌炎,药物 心律失常 心动过速、心动过缓 过多的容量需求 急性二尖瓣或主动脉办返流,室间隔破 裂 心源性休克 n与梗阻性休克鉴别： 1. 流出道受阻:急性肺动脉栓塞急 性心包 填塞主动脉夹层破裂急性 肺动脉高压 2. 静脉回流: 张力性气胸 PEEP正压 通气 休克的诊断 n作为临床综合征休克的诊断包括四个 方面的内容: 1. 明确导致休克的原因 2. 一定程度的血压下降 3. 组织微循环灌注不良 4. 组织缺氧的表现,器官功能的改变 休克的诊断 n诊断条件：） 发生休克的病因. ）意识 异常.）脉搏快超过次分钟. ） 四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性皮肤发花 粘膜苍白紫绀，尿量小于ml/h 或无尿. ）收缩压小于mmHg. 6）脉压小于 mmHg. ）原有高血压者收缩压较远有水 平下降以上. 凡符合），以及）中的两项， 和）中的一项者，即可诊断 休克的诊断 n精神状态和皮肤温度色泽: 临床判断即可 n心率和血压：变化较变化敏感，目前 的袖带法不适宜休克病人，它与动脉直接测压 相差高，心电监测的金指 标是 导联标准 n尿量：反映内脏血流灌注水平，无尿或少尿提 示有效血容量不足，与和结合考虑 n血乳酸水平：是休克判断组织灌注损伤，氧合 好坏的关键指标;可作为评价疾病严重程度及预 后的指标之一,4mmol/l,病死率达80%. 休克的诊断 n中心静脉压监测（）：提示 血容量不足，提示心功能不全或 肺血管阻力增高，受多种因素影响； n肺动脉漂浮（）导管监测： ，仍是目前监 测血流动力学的金指标 n 监测：经肺热稀释技术（ ，） 动脉脉搏轮廓分析技术（ ）可以较准确地反映心脏前负荷及肺水肿状态， 明显优于和等压力指标 休克的诊断 n无创心排血量检测（）：胸腔阻抗法 可连 续，同步测量 及胸部体液容量等与有创监测近似的信息 n ：利用连续波 多普勒超声定量测定， 等指标，以反映左右 心脏功能 n平均循环充盈压力(MCFP) :约70%的血量存在于静 脉和小静脉里,这部分容量形成的压力即MCFP,它与 CVP的压力梯度是静脉回流的驱动力,它的高低间接 反映了心输出量. 休克的诊断 n氧动力学监测： 经皮氧张力（）或脉搏血氧饱和度（ ） 经皮二氧化碳张力（） 3. 动脉氧分压(PaO2): 60mmHg,吸纯氧仍 无 改善,则可能是ARDS的先兆; 混合静脉血氧饱和度（）：反映组织灌 注状态和组织氧供需平衡的重要指标； 氧输送量氧耗量（） 胃黏膜值（）：反映胃肠黏膜内组织 氧合和循环状态的技术；其 死亡率高 休克的治疗 n尽快诊断可引起休克的疾病并及时予 以治疗-是防止休克的最有效措施 n 一定依据休克的特点去判断，早期、 及时给予预防措施 休克的治疗 n基本原则： n治疗开始越早越好，最好在血压降低出现前,紧急判断指 标有神志/尿量/甲床再充盈速度/血乳酸/中心静脉或混 合静脉血氧饱和度/血PH值等的动态变化即可表明休克 的存在. n对不同类型的休克，在不同阶段要针对当时的病理生理 变化给与适当的处理：补充血容量、增强心肌收缩力、 解除或增加周围血管阻力、消除微循环淤滞及纠正酸中 毒原则. 3 密切观察患者，尤其注意中枢神经系统、心、肺、肾 功能的改变情况。随时调整用药,并给与持续器官功能支 持. 4 在紧急处理休克的同时（升压和补液是最基本的）， 积极治疗原发病. n 休克的治疗 n目的： 改善全身组织的血流灌注，恢复并维 护正常的代谢和脏器功能，不是单纯的 提升血压。 综合判断休克状态。 休克的治疗 n判断休克状态： 血压80/50mmHg，患者四肢温暖、脉 压正常、皮肤红润不紫、尿量正常，提 示微循环和组织灌注情况尚好 收缩压超过90mmHg，但脉压低、四肢 冰冷、皮肤苍白、尿量少，提示微循环 和组织灌注情况不佳。 组织灌流判断 n观察项目 灌流好 灌流差 n唇与口黏膜 红润 灰白 n压唇试验 苍白区消失快 消失慢 n皮肤表现 温干燥无紫绀 灰白湿冷紫绀斑纹 n皮肤血管充盈试验 指压胸骨前区苍白消失快 慢 n肢端温度 温暖 厥冷 n指甲 微红 灰白 n脉搏 不快 快 一般120bpm血 血血压 SBP12kpa DBP5.33Kpa SBP 90MMHG及MAP 65MMHG 尿量 0.5 ML/KG/H 中心静脉氧饱和度(SCVO2)70% HR 80 110次?MIN HCT25-30% 容量复苏 n容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施 n首要治疗目标： 尽快恢复正常血容量 n治疗的目的： 改善和优化循环功能，氧输送 的指标，防止脏器功能衰竭 容量复苏 n 容量复苏的常用液体 n- - n晶体溶液 天然胶体 人工 胶体 n生理盐水 全血 羟乙 基淀粉 n乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖 苷 n其他电解质溶液 白蛋白 明胶 容量复苏 n 晶胶之争配合使用 n 胶体扩容（优点为液量少，组织 细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持 久） n 晶体维持生理需要量（为开始复 苏的首选和主要选择） 容量复苏 n血液制品的选择: 1. 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液: n 增强运氧能力, n 适用于各种急性失血的输血,各种慢性 贫血, 高钾血症,肝肾心功能障碍者的输 血,小儿老年人的输血 容量复苏 n血液制品的选择: 2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单 采浓缩血小板(PC-2): n 作用: 止血 n 适用于血小板减少所致的出血;血小板 功能障碍所致的出血. 容量复苏 n血液制品的选择: n3. 机器单采浓缩白细胞悬液(GRAN S) n 作用:提高机体抗感染能力适用于中性 粒细胞0.5+10 9/L, 并发细菌感染,抗生 素治疗48小时无效者.(从严掌握适用症) 容量复苏 n血液制品的选择: 4. 新鲜液体血浆(FLP): n 作用:补充凝血因子,扩充血容量. n 适用于补充全部凝血因子(包括不稳 定的凝血因子V,VIII),和大面积烧伤,创 伤. 容量复苏 n血液制品的选择: 5. 新鲜冰冻血浆(FFP): n 作用:扩充血容量,补充凝血因子 n 适用于补充凝血因子,大面积创伤,烧 伤,增强机体免疫力和创面的修复 容量复苏 n血液制品选择: 6. 普通冰冻血浆(FP): n 作用: 补充稳定的凝血因子和血浆蛋 白. n 适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手 术,外伤,烧伤,肠梗阻等大出血或血浆大 量丢失. 容量复苏 n复苏时机: n 既往对失血性休克病人所采取的复苏 方法是迅速给予大容量的快速输液,尽 可能维持血压在正常范围内,直至出血 被制止.但有确切的证据显示,对出血未 被有效控制的病人进行大容量和快速输 液会导致更加严重的持续出血,故使死 亡率增加. 容量复苏 n复