心脏骤停和心脏性猝死 浙江大学医学院附属第二医院心内科课件

心脏骤停和心脏性猝死 Cardiac arrest and sudden cardiac death 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 心 脏 骤 停 （Cardiac Arrest，CA） 患者在未能估计到 的时间内、心脏射血功能突 然 停止，导致脑和全身各脏器血流中断、意识丧 失、呼吸停止，甚至猝死，但若进行有效的救治 ，可免于死亡。 心脏性猝死 Sudden cardiac death 急性症状发作后1小时内发生的以意识丧失为特 征的、由心脏原因引起的自然死亡。 Rapid Unexpected Natural 心脏骤停的类型 1. 室颤（室速） 2. 无脉电活动 3. 心室停顿 71% 11% 18%心室颤动 无脉性电活动 心室静止 心脏骤停的原因 1心血管疾病，占大多数 2. 非心血管疾病 3. 手术及其他诊疗操作 4. 迷走神经受刺激 5. 麻醉意外 心脏骤停的主要原因：心血管疾病 冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、梗塞后左室射血分数 降低等。 心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、扩张型心肌病、致心律失常性右室心 肌病、 重症心肌炎 心律失常： 遗传性Q-T间期延长、Brugada综合症、 心脏传导系统疾 病等。 其它：瓣膜病、先天性心脏病等。 心脏骤停的后果 全身血流停止器官缺血、缺氧 能量耗尽死 亡！ CO2潴留呼吸性酸中毒； 缺氧酸性产物蓄积代谢性酸中毒； 能量生成减少和耗竭。 缺氧时糖代谢为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的 1/191/20。缺氧继续时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解 停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。 心脏骤停后的病理生理改变 主要脏器对缺氧的耐受能力 脑、神经系统：大脑 46min，小脑 1015min 延髓 2030min，交感神经节 60min 心脏、肾小管：30min 肝细胞：12h 肺组织：更长 临床表现：4个时期 前驱期 Prodromal symptoms 胸痛、心悸、呼吸困难、疲乏等 终末事件期 Onset of the terminal event 心律失常、低血压、严重胸痛、急性呼吸困难、眩晕等 心脏骤停 Cardiac arrest 丧失有效循环、意识丧失 生物学死亡 Biological death 复苏失败 病例 是针对心脏、呼吸骤停所 采取的旨在恢复生命活动 和智能的一系列及时、规 范、有效的抢救措施。 心 肺 复 苏 （Cardiopulmonary Resuscitation, CPR ） 心脏骤停后开始复苏的时间是成功的关键！ 66分分钟钟钟钟存活率存活率仅仅仅仅4%4% 1010分分钟钟钟钟1% 350000350000 猝死病人猝死病人 100000100000 尝试做尝试做 CPR CPR 4000040000 到达医院病人到达医院病人 2000020000 活着出医院活着出医院 1200012000 没有或很少有后遗症没有或很少有后遗症 美国的数据 尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤 尽早ACLS 生存链 心肺复苏的目的 心肺复苏是要防止突然、意外的死亡； 心肺复苏不是为了延长无意义的生命，应恢复智能； 1984年AHA提出复苏的全过程为“心肺脑复苏”（ Cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR）。 CPR的历程 1956年 Zoll 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后 除颤器械不断改善； 1958年 Peter Safer教授发明口对口人工呼吸，因为简单易行 、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法； 1960年 William Kouwenhoven 等发表了第1篇有关胸外心脏 按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。 美国：1966，1974，1980，1986，1992，2010 欧洲： 1992，1996，1998 1992年：成立国际复苏联合委员会（ILCOR） 2000年： AHA、ILCOR共同制定CPR和心血管急诊（ECC）指南， 是第一个国际指南 2005年： AHA、ILCOR在达拉斯制定2005CPR和 ECC国际指南 2010年： ILCOR发表CPR和ECC国际共识 各国先后制定过多个心肺复苏指南 1) 判断环境是否危险(Danger) 2) 判断患者反应 (Response) 3) 呼救/报警(启动EMS系统) 4) 人工循环（Chest Compression） 5) 开放气道（Airway） 6) 人工呼吸（Breath） CA的紧急处理步骤 判断环境是否安全 v 如煤气中毒应将患者搬至通风、安全的地方 v 电击伤者应先切断电源 判断病人反应 v 呼叫患者名字 v 轻拍患者肩部 喂，同志，你怎么啦？ 啊！ 触摸颈动脉有无搏动 （ 限医务人员）；检 查时间不超过10秒钟, 如10秒后仍无法确定 有无脉搏，开始按压 。 心脏骤停的判断 1. 开放气道（Airway） 2.人工呼吸（Breathing） 3.人工循环（Circulation 或 Chest compression） 2010年AHA指南: The change from “A- B- C” to “C- A- B” 初级心肺复苏 基本生命支持 （ Basic life support, BLS ） v 按压部位：两乳头连线中点 v 按压频率： 100次/分 (2010年AHA指南：至少100次/分 ） v 按压与放松间隔相等 v 按压深度： 4-5cm (2010年指南：至少5cm, 原文：change from a depth of 1.5-2 inches to at least 2 inches) 胸外心脏按压 胸外按压注意点 2005指南建议对成年患者无论是单人还是 双人CPR时, 按压/通气比均为30:2 尽可能减少对胸外按压的干扰和中断 勤换人员（2分钟换1次）以保证按压质量 开放气道和检查呼吸（ A） 仰头抬颏法 托下颌法 立即使患者仰卧在坚固平 面上，头侧位清除口腔异物 ，开放气道，检查呼吸510秒 一看：看病人胸廓有无起伏 二听：听有无呼吸音 三感觉：感觉有无气流呼出 要求判断过程不长于10秒 2010指南： 不再有“一听二 看三感觉”。 30次胸外按压 后，单人抢救者开放被救者 的气道，并给予2次通气 判断呼吸方法 人工呼吸（B） v 平静吸气后吹气，持续1秒 v 吹气时嘴包紧病人口部，捏紧鼻翼 v 一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离 v 有效指征：胸廓有起伏即可 v 通气频率：1012次min （8岁者1220次min ） 人工呼吸的方法 公共场所急救：可以不做口对口呼吸？ v 2007年Lancet(柳叶刀)杂志文章：公共场所目击心脏骤停时，只做胸 部心脏按压，不要做口对口呼吸； Gordon Ewy 教授：我们一直在做一个没证据的错误动作长达40年！ v 日本大型研究证实：院外心脏骤停患者只接受按压与传统CPR相比,前 者的复苏生存率显著升高 (6.2%对3.1%)。 v 原因：不中断胸外按压；仅做按压的胸壁回弹即可产生通气,实现气体 交换。 2010指南明确：如果旁观者没有经过心肺复 苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。 早期除颤 （D） 自动除颤仪（AED) 早期除颤的理由 心脏骤停最常见的心律失常是室颤； 电除颤是终止VF最有效的方法； 随着时间的推移，除颤的成功率迅速下降。 开启除颤仪，涂导电糊 选择非同步（室颤、无脉室速）或同步 选择电量 充电 放电 除颤仪的使用步骤 单向波：一直使用360J 双向波： 150200J（首次） 儿童：2-4J/Kg (无论是单相波还是双相波） 电量的选择 电击后无需检查心律，立即行CPR 2min或 CPR 30:2 5 次后检查心律，如有必要可再次电击。 心肺复苏有效指征 v 触到脉搏 v 神志转清 v 开始有自主呼吸 终止心肺复苏的指征: 心脏骤停行心肺复苏已历时30分 钟者 ：(1)瞳孔散大或固定；(2)对光反射消失；(3)呼吸仍 未恢复；(4)深反射活动消失; (5)心电图成直线。 如在任何时间恢复过自主循环，应延长复苏的时间。其他 情况如药物过量、低温等情况时应考虑延长复苏时间 心肺复苏的终止 建立确切的人工气道 给予可靠的呼吸支持，保证氧合 建立静脉通道，监护，给予适当的药物 寻找并治疗可纠正的原因 尽早收住ICU：脑复苏和防治心脏骤停后综合征 高级生命支持 （Advanced life support, ALS) 其他复苏/辅助循环技术 1.没有资料显示其他胸外按压技术优于标准心肺复苏 2.机械心肺复苏：可减少抢救者的疲劳，不提高成活率 3.开胸心脏按压：1995年以后没有新的文献报道，早期应 用可提高成活率，只用于特殊情况（b） 4.紧急心肺旁路：经股动静脉穿刺进行，只可用于药物过 量，中毒等一些特殊情况（未确定类） 复苏药物 1.肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速、心室停搏或无脉性电 活动。为复苏一线用药，mg iv，每3-5分钟1次，可以逐步增加剂 量至5mg； 2.血管加压素：在1mg肾上腺素无效时，可考虑用40 IU血管加压素1次 ； 3.严重低血压可以使用去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。 室颤/无脉室速2-3次除颤加CPR及肾上腺素之后仍无效时 胺碘酮：（可达龙针）首剂 150mg 缓慢 iv ， 5%GS 44ml + 可达龙 300mg / 3ml/h 微泵静推 利多卡因：首剂 1-1.5mg/kg iv, 3-5分钟后重复， 维持量：NS 25ml +利多卡因 500mg/ 6ml/h 微泵静推 受体阻滞剂剂： 美托洛尔 5mg iv, 或 艾司洛尔0.5mg/kg iv 硫酸镁：1-2g 静滴 复苏药物：抗心律失常药 肾上腺素：mg iv，每3-5分钟1次。 阿托品：在心脏停搏或无脉性电活动时，1mg iv ，隔3-5分钟重复静注。 临时起搏器 缓慢型心律失常 心脏骤停或复苏时间过长者，可适当补充碳酸氢钠 剂量：首剂 1 mmol/kg (5%碳酸氢钠100ml60mmol)， 每隔15分钟重复半量，最好根据血气分析结果使用 （经验性：5%碳酸氢钠 125 ml 静滴） 过早补充碳酸氢钠可能会加重呼吸性酸中毒 对高钾所致心脏停搏有效。 复苏药物：碳酸氢钠 室颤的处理步骤 持续心肺复苏直至有除颤仪可用 除颤 心肺复苏 肾上腺素 除颤 抗心律失常药物 除颤 药物 高度重视脑复苏 1.维持正常或轻微升高的平均动脉压 2.降温：使用冰袋、冰帽，体温33-34 3.脱水：以减轻脑水肿、降低颅压，呋噻米、DXM 4.镇静、防止抽搐：可选用二氢麦角碱、异丙嗪和地 西泮 5.高压氧治疗 6.促进脑血流灌注：抗凝、钙拮抗剂 心脏骤停和心脏性猝死的预防 二级预防 一级预防 射血分数小