心衰新视点课件

心衰新视点 全球重大公共卫生问题 美国：患病率1%-2% 近26年心衰住院人数增加3倍 65岁住院首要原因 中国：患病率0.9%，1100万/中国 住院数量：20%/心血管病 死亡数量：40%/心血管病 各种心血管病：终末阶段 21世纪最重要心血管病：心衰，房颤 复杂临床综合征 异质性，进展性，恶性 可预防（早期干预） 主要危险因素： 年龄，男性，高血压，左室肥厚， 心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖 次要危险因素： 吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍， 蛋白尿，贫血，心率加快 难治疗： 有症状心衰5年存活率50% 住院心衰年死亡率30%50% 慢性心衰阶段划分 （心力衰竭的四个阶段） A： 前心衰阶段（pre heart failure） B： 前临床阶段（pre clinical heart failure） C： 临床阶段 D： 难治性心衰：需特殊干预治疗 提供从预防到治疗的全面概念， 以及不同阶段的治疗对策 心衰定义 各种心衰症状 液体贮留体征 静息状态心脏结构功能异常客 观证据 生物学标志物 BNP（B型钠尿肽） NTproBNP（N末端钠尿肽前体） 诊断阀值： BNP100pg/ml：心衰可能性小 BNP100400pg/ml：心衰可能性大 ， 不能确诊 BNP400pg/ml：心衰确诊 临床价值：诊断，危险分层，评价治疗反应， 调整药物治疗，预后评估 MRproADM（肾上腺髓质中段肽） 预测心衰预后：略优于BNP， 不能取代BNP ST2（白介素2受体家庭成员） 预测ST抬高心梗预后 心衰分类 新发心衰：首次发生急性或慢性 心衰 短暂性心衰：反复或间歇发作 慢性心衰：持续发作（稳定， 恶化， 失代偿，终末期） 左室射血分数正常心衰（ HFNEF） 名称表达：DHF，HFNEF，HFPEF 不完全等同于DHF 与HFREF关系：单独存在，先发生 ，并存 诊断： 存在心衰症状体征 左室收缩功能正常或轻度异常 （LVEF45%） （LVEDVI97ml/ ） 左室舒张功能不全证据 (E/A 1，E-DD，E/E 15) ( LVEDP16mmhg，PCWP 12mmhg) 临床特征： 多见于高血压（80%），老年人（ 2/3）， 女性70%，糖尿病（1/3）肥胖（ 1/3）， 房颤（15%25%） 常伴CVD，PAD，CKD 缺血性心脏病少见 发病机制： 与HFREF显著不同 除RAS，交感过度兴奋导致心肌 重构外 可能存在其他发病机制 治 疗 缺乏经循证医学证实特异性方法, 多为经验性治疗： （利尿剂，控制房颤心室率， 降压 改善心肌缺血，地高辛） ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性 ，无 改善预后证据。 预后： 相比HFREF： 患病率，病死率，心衰再入院率 无差异 MACE风险：更低 年死亡率22%32% 现有治疗未增加更多生存获益 缺血性心衰 收缩性心衰：左室收缩功能减退 LVEF50-40-35% 冠心病多见 急性心梗：坏死心肌20%或累及重要收缩 部位 大范围心肌顿抑 机械并发症 心梗后（大面积或多次）：心室重构，瓣膜返 流 长期严重心肌缺血：缺血性心肌病 促进或加重因素：高血压，糖尿病，老年瓣膜病，肾 功能不 全，睡眠呼吸障碍 应全面评估： 致心衰原因中冠脉缺血所占比重 冠脉缺血导致心功能变化的阶段 （冬眠心肌，顿抑心肌等存活心肌） 血运重建及其程度对心功能改善的 作用 治疗：指南缺乏明确推荐 （心衰指南，血运重建指南） 对心衰中这一特殊人群关注 不够 抗心肌缺血药物为基础治疗手段 完全血运重建，改善心功能疗效良好 CABG优于PCI 综合管理：多重危险因素控制 心衰合并房颤 房颤：30%合并心衰，随访10年30%新发心 衰 心衰：1327%合并房颤，NYHA级50% 预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝 死 ） 治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论 （节律控制无优势） 心衰合并室性心律失常 重在上游治疗（Upstem therapy ） 尚未证实：长期使用AADS可改善心 衰预后 无症状、非持续性室性心律失常，不 建议使 用AADS（B-B除外） 阵发性室速：首选胺碘酮 应避免使用类AAD（c） ICD：可用于心源性猝死一级、二级 预防 （HF患者SD50%） 办膜性心脏病心衰 优先考虑外科手术治疗， 而非内科保守治疗 外科手术优先推荐办膜修补术 ， 而非办膜置换术 急性心衰 应进行临床评估，根据收缩压决定治疗策略 SBP100mmHg：血管扩张剂（硝酸 甘油 硝普钠）（滴定 法） SBP 90100mmHg：血管扩张剂+ 多巴胺 SBP90mmHg：静脉补液+多巴胺 经上处理反应佳：利尿剂，ACEI， ARB，BB 反应不佳：持续多巴胺+血管扩张剂 （血动力学监测，辅助性器械 治疗） 慢性心衰的主要机制心肌 重构 慢性心衰药物治疗 n继续肯定：利尿剂、ACEI、阻滞剂 地高辛的疗效 推荐应用：血管紧张素受体拮抗剂（ ARB） 醛固酮受体拮抗剂（螺内酯 ） ( 均肯定其改 善预后的作用 ) n受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制 剂 孰先孰后并 不重要 关键在于尽 早合用 n神经内分泌激素抑制剂联合应用 问题 推荐阻滞剂ACEI RAAS阻滞剂： 三药合用不推荐 二药合用：ACEI螺内酯 优于 ACEIARB 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类类证证据水平选择药选择药 物 能够改善预后 的药物 证证据充分的药药物各种ACEI； 受体阻滞剂剂：琥珀酸美托洛尔 、卡维维地洛、比索洛尔； 已有一定证证据的药药物ARB：坎地沙坦、缬缬沙坦； 醛醛固酮酮受体拮抗剂剂：螺内酯酯、 依普利酮酮； 有待进进一步研究证实证实 的药药 物 受体阻滞剂剂：酒石酸美托洛尔 平片； 其余的ARB和受体阻滞剂剂； 指南中推荐的各种药物及其 对慢性心力衰竭的疗效 分 类类证证据水平选择药选择药 物 能够够改善症状 药药物 证证据充分，可长长期应应用 的药药物 利尿剂剂类类：襻利尿剂剂（呋噻呋噻 米、托拉塞米等）； 噻嗪类噻嗪类 利尿剂剂（氢氯噻嗪氢氯噻嗪 等 ）； 地高辛； 尚有争议议，仅仅作短期应应 用的药药物 正性肌力药药物： 儿茶酚胺类类：多巴胺、多 巴酚丁胺等； 磷酸二酯酯酶抑制剂剂：米力 农农、氨力农农； 扩扩血管药药物： 硝酸酯类酯类 ：硝酸甘油等； 硝普钠钠； 二氢氢吡啶类钙啶类钙 拮抗剂剂； 药物治疗的5个步骤 第一步 应用利尿剂 n只要有液体潴留征象，利尿剂须 最早应用缓解症状快，只需数小 时或数天 n液体潴留不消除，ACEI和受体 阻滞剂疗效差，不安全 第二步 尽早加用ACEI或受 体 阻滞剂 n两药均能降低病死率，改善预后 早使用，早受益 n敦先孰后，均可以 ，可因人和病 情作出选择 n从先加ACEI到不强调加用先后次 序 第三步 ACEI和受体阻滞剂 合用 n两者有协同作用，合用受益更大 n尽早合用，先用的药无须达到目 标剂量或最大耐受剂量 第四步 再加用地高辛或螺内酯 n加用哪一种药，可酌情选择 n建议： 心功能级者 加用地高辛 心功能或 级者加用螺内酯 第五步 可能需要加用地高辛和螺内酯 ， 并采用其他特殊干预 n仅适用于重度和顽固难治性心衰 n多种药物合用不良反应增多，须密切 观察 慢性心力衰竭的治疗步骤 有争议的药物治疗 心肌营养药（能量合计，二磷酸 果糖） 血管扩展剂（包括CCB） 心肌代谢药（曲美他嗪） 他汀类 非强心苷正性肌力药 压宁定 艾司洛尔 无充分循证证据，持否定意见或 不推荐 新药物治疗 血管加压素受体拮抗剂：急性期脱水作 用佳 重组BNP：急性失代性心衰 钙增敏剂，缺血性心脏病 肾素抑制剂（阿利吉能）：降低血浆肾 素， BNP，醛固酮 水平 腺苷受体拮抗剂：肾功受损，利尿抵抗 西地那非：血管扩张，降低肺A压 伊伐布雷定：减慢心率 干扰素B：病毒性心肌病 N-3多不饱和脂肪酸：可降低死亡率 非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT）： 优化药物治疗后，心功-级 ， LVEF35%，QRS120ms，窦 性心律 双心室起博模式 左室心内膜起博模式 心脏再同步化起搏治疗（CRTP） 心脏再同步化除颤治疗（ CRT-D ） 心脏植入复律除颤器（ICD）： MI后：40天以上，心功- 级， LVEF35%， 非缺血性心脏病：心衰伴室 速 左室辅助装置（LVAD）： 心脏术后心功能不全，心脏 移植前 临时支持，终末期心衰永久 支持 机械通气；血液超滤；临终关怀 心脏移植 免疫调节疗法 细胞疗法 新型心衰治疗装置 微型心室辅助装置（MicroVAR） (synergy) 为终末期心衰患者提供了血液动力 学长期获益证据 为延缓病情进展争取时间带来了希 望 迷走神经刺激装置：调节迷走神经治疗终末 期心衰 可恢复自主神经平衡，减少猝死， 改善左 室功能 心功级，未合并糖尿病有可能获益 心衰运动训练 稳定性心衰 优化药物治疗基础上 运动计划：符合心脏康复要求，有规 律进行 安全，有利于改善预后 自我管理 患者教育，强化培训，医患互 动 维持体力状态稳定 避免病情恶化 早期症状出现自行措 施 现有心衰治疗证据缺陷 （有待循证补充） ACEI是否应先用于BB？ ACEI及BB后才可加用ARB或醛固酮受体拮抗 剂？ BNP指导心衰治疗能否降低死亡率？ 中度心衰醛固酮受体拮抗剂可否降低死亡 率？ ACC09 五项心衰研究：为心衰开拓思路，有益 启示 STACH：两种手术方式 （CABG与CABG+SVR） 无显著差异 PIX-HF-X: 心脏收缩力调制术（ CCM） 未证实有益 PRIMA：NT-proBNP指导治疗 未证实降低死亡率及患病 率 HF-ACTON：长期，有指导，逐渐增 加运动 量的康复训练，能适度 降低死 亡率，住院风险； 有益 于改善 健康状态，活动能力； 改变了传统观念（心衰要休息，限 制活动） PRE-RELAX-AFH：急性心衰新型药物 舒张素（relaxin）有一 定疗效 ACCF/AHA成人心衰指南更新 心衰住院患者治疗：重视，规范 导致心衰最常见因素：不依从药物治 疗和 水钠摄入限制，急性心肌缺血，未 控制的 高血压，房颤和其他心率失常，近 期用负 性肌力药物，肺栓塞，应用非类固 醇抗炎 药，过度饮酒，内分泌异常，合并 感染 对住院患者：提供一个概括性，合乎 逻辑 的处理方式（评估总体灌注状态， 容量负 荷，合并情况等） 早期，充分使用静脉利尿剂 更新对心房颤动复律推荐：房颤伴心 衰, 维持窦性心律 较控制心室率无明显 优势 低血压、低灌注：正性肌力药加血管扩张 剂 ACS伴低灌注心衰：急症PCI 出院前开始：服用ACEI，ARB，B-B 放宽CRT，ICD，CRTD的适应症 终末期心衰：不推荐常规间歇应用血管活性药， 正性肌力药。 强调将患者从医院转至家庭的重要性 出院建议书应包括：饮食、出院用药（强调 依从 性，ACEI、B-B剂量上调），运动水平 ，定期 随访，每天监测体重，心衰恶化自我处理 。 面对挑战：指南不等同于临床最佳方案 更新指南对医生是否有帮忙？ 利 尿 剂 在心衰治疗中的地位 1. 开始应应用后数天即可消除液体 潴留 2.合用应用利尿剂是其他治疗心衰药物 成功关键 3.心衰标准治疗必不可缺少的组成部分 用量不足液体滞留低A降CEI反应 增加-阻滞剂风险 剂量过大血容量不足增加 ACEI 血扩剂 低血压危险 增加 ACEI ARB 肾功能不能不全危险 利尿剂的临床应用（一） 1.适应证：所有心衰（I类、A级）伴 现有或曾有液体潴留的患者 2.必需最早应用 3.利尿剂应与ACEI、受体阻滞剂合 用（ I类、B级） 利尿剂的临床应用（二） 4.首选襻利尿剂，轻度液体潴留适用 噻嗪类 从小剂量开始 病情控制后以最小剂 量长期维持 氢氯噻嗪100mg/d 达最大效应 呋塞米剂量不受限制 （I类、B级） 6.利尿过程出现低血压和氮质血症的 评估 状况评评估 可能原因 对对 策 已无液体潴留 仍有持续续液体 潴留 利尿剂过剂过 量、血 容量减少 可能为为心衰恶恶化 减少利尿剂剂剂剂 量或暂暂停应应用 持续续利尿，短 期用多巴胺 利尿剂的临床应用（四） 利尿剂抵抗 临床表现：液体潴留伴心衰症状恶 化 处理对策: 1.呋塞米40mg静注，继以10 40mg/h静滴 2.合用2种剂尿剂 3.短期应用小剂量增加肾血液药 物 多巴胺100250g/min 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） ACEI循证医学证据（一） 1.Garg等32项临床试验荟萃分析 ACEI 3870例、安慰剂对照组 3235例 结果:ACEI显著改善预后 总死亡23%（P0.01） 死亡或住院率35%（ P 0.01 ） 左室功能不全的无症状者较少发 至： 症状性心衰 因心衰恶化而住院 ACEI循证医学证据（二） 5项大型随机对照临床试验（12763例 ） 荟萃分析结果 ACEI使有症状心衰患者 死亡率 因心衰住院 再梗死率 其效益独立于年龄、性别、左室功 能 状况以及基线是否使用利尿剂 、阿司匹 林、受体阻滞剂 ACEI临床应用（一） 1.全部慢性心衰患者必须应用，包括 阶段B和无症状，以及LVEF 40%45%者，终身应用 2.ACEI和受体阻滞剂合用有协同作 用 ACEI临床应用（三） 4.剂量：从小剂量开始，逐渐递增， 直至目 标剂量或最大耐受剂量 起始剂剂量目标剂标剂 量 卡托普利6.25mg, tid50mg, tid 依那普利2.5mg, bid1020mg, bid 培哚哚普利2mg/d48mg/d 赖诺赖诺 普利2.55mg/d3035mg/d 苯那普利2.5mg/d510mg, bid 雷米普利2.5mg/d5mg, bid或10mg/d ACEI临床应用（四） 5.应用过程的监测： (1) 起始治疗后12周测血压、血钾、 肾功能 肌酐增高30%为预期反应 肌酐增高30%50%为异常反应 ，停药 或减量 (2) 不要加用钾盐或保钾利尿剂 (3) 并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应 减量， 并立即加用襻利尿剂 (4) 血钾5.5mmol/L，停用ACEI 受体阻滞剂:作用机制 短期应用明显抑制心功能 长期（3个月）应用一致改善 心功能延缓或逆转心肌重构 证实：具有改善内源性心肌功能的“生物学 效应” 受体阻滞剂循证医学证据 荟萃分析：20个随机对照临床试验， 2万 例慢性心衰患者 结果：改善临床状况和左室功能 降低死亡率和住院率 独特之处: 显著降低猝死率41% 44% 一致性益处：不同年龄、性别、心 功能分级、LVEF、 缺血或非缺血病因、 伴或不伴糖尿病 受体阻滞剂临床应用（一） 1. 适应证： （1）所有慢性收缩性心衰、NYHA、 级，以及阶段B、无症状心衰，或 NYHA级（LVEF40%）患者均需 终身应用 NYHA级病情稳定者， 在专科医师指导下应用 （2）起始应用前需无明显液体潴留，利尿 剂维持 在合适剂量 （3）应在利尿剂和ACEI基础上加用受体 阻滞剂 受体阻滞剂临床应用（二） 2. 推荐应用的药物：琥珀酸美托洛尔 、比索 洛尔、卡维地洛、酒石酸 美托洛尔平片 3. 应用方法：从极小剂量开始，每2 4周剂量加倍 受体阻滞剂临床应用（三） 4.心率监测：清晨静息心率5560次 /min为达到目标剂量或最大耐受剂 量之征，不宜55次/min，不按治 疗反应确定剂量 5.禁忌证：支气管哮喘、心动过缓 、 度以上房室阻滞、有明显液体潴留 者暂不用 6.不良反应：低血压、液体潴留和心衰 恶化、心动过缓和房室阻滞 地 高 辛 地高辛作用机制 1.促进心肌细胞Na-Ca 2 交换，提高细胞内Ca 2水平，产生正性肌力作用 2.副交感传入神经Na/K -ATP酶受抑压力感 受器敏感性（左房、左室、主动脉弓等）抑 制性传入冲动 CNS下达的交感性 3.肾脏Na/K-ATPase受抑肾脏分泌肾素 （实际上地高辛也是一种神经内分泌抑制剂 ） 地高辛应用的循证医学证据 1.轻中度心衰用药13个月：改善症状、 心功能，提高生活质量和运动耐量；各类 患者均可获益 2.停用地高辛血流动力学和临床状况恶化 （PROVED试验