腰椎间盘源性腰痛课件

腰椎间盘源性腰痛 1 80% 的人在其一生中会发生腰痛，大约10% 发展为慢性腰痛。 在美国每年用于老年患者腰痛治疗的费用 就超过300亿美元。 长期以来,由于腰痛机制不清，给诊断和 治疗带来很大困难，尽管引起腰痛的原因很多 ,但最明确和最常见的原因就是腰椎间盘的退 行性改变。以前我们往往强调突出椎间盘的机 械压迫作用，但许多患者的临床症状却不能完 全用单纯机械压迫来解释。 2 在腰痛的发病机制中，近年来提出一个 新的概念即椎间盘源性腰痛(Dicogenic low back pain) ，这种腰痛与椎间盘突出引起 的腰痛不同，不是由于腰椎间盘突出引起， 而是因为腰椎间盘内部结构的变化诱发的腰 痛。椎间盘大体解剖结构正常,其病理学特 征是纤维环因不同原因出现放射性裂隙，血 管化肉芽组织和疼痛神经纤维沿着裂隙生长 进行组织修复，在此过程中由于多种椎间盘 组成成分的改变和多种炎性因子的作用而诱 发腰痛。临床研究表明，椎间盘源性腰痛占 慢性腰痛的39% ，是其主要类型之一。 3 腰椎间盘是引起腰痛的主要起源部位 。原则上，任何接受神经支配的腰椎结构 都可能是腰痛的起源部位。椎间盘纤维环 的外1 /3和终板富有神经支配，这构成了椎 间盘源性腰痛的解剖基础。损伤或退变的 椎间盘可以产生多种炎性细胞因子和炎症 介质。这些化学物质可以直接刺激椎间盘 的伤害感受器而引起腰痛，或敏化伤害感 受器使机械刺激容易诱发痛。 4 椎间盘源性腰痛的主要临床特点包括： 1、外伤：患者多有明确的外伤史，一般为突然、 无意识的提举重物、下肢或臀部的跌倒或突然的腰 部扭转活动，即典型的存在腰椎的轴向负荷； 2、腰痛：常常发生在损伤后的数周或数月缓慢起 病，疼痛常持续时间较长，无法治愈；3、反复发 作的腰痛伴或不伴臀部、大腿等处的牵涉痛。但无 放射痛，久站、久坐或弯腰时腰痛加重； 4、休息常不能缓解； 5、症状常常被某一个动作所激惹。 6、症状大于物理检查的发现； 7、常不能明确表达疼痛的性质； 8、病人常常易激动，烦躁； 9、应用腰椎护具或支架可能会加重病情。 5 体征 通常无明确的压痛点； 屈曲、伸展、旋转和侧弯时常常伴有疼痛 ； 关节活动受限 神经系统检查常常正常； 脊神经根检查（直腿抬高实验）往往阴性 ； 6 影像学检查 (2）X线平片检查腰椎没有异常表现，CT 或MRI检查无腰椎间盘突出，但MR I T2加 权信号通常减低；(3)腰椎间盘造影显示纤 维环破裂，造影剂由髓核处漏出至纤维环 外1/3或硬膜外腔，推注造影剂时病人产生 与平时一样的腰痛，即复制痛。其他临近 的椎体注射造影剂则不产生相同的疼痛。 7 对于腰椎间盘源性腰痛的诊断,目前认为行腰椎间盘造影术是最 重要的手段和方法,但仍然存在争议。椎间盘造影的关键在于病人 对椎间盘刺激的主观反应,而不是椎间盘的外观结构,因此,椎间盘造 影的结果仍然受到人为因素的限制。尽管如此,椎间盘造影术目前 仍是诊断椎间盘源性腰痛的唯一方法。椎间盘造影时由于纤维环的 后方有一放射性裂隙,当造影剂在高压下通过此裂隙时刺激了该部 位的痛觉神经末梢,从而引起类似盘源性腰痛的疼痛。标准椎间盘 造影术的评价应包括四个方面:显示注射造影剂椎间盘的完整形态; 椎间盘内注射造影剂的压力和/或容量;病人对病变椎间盘注射造影 剂引起的主观反应;邻近椎间盘造影是否存在疼痛反应。MR I检查 是一种有价值的检查方法,在T2加权纤维环后方出现的高信号区( high intensityzone, H IZ)被认为是有诊断意义的影像,但也有研究 者认为H IZ具有高敏感性和低特异性,即部分无腰痛症状者MR I检 查也可出现H IZ,对其形成的病理基础也存在不同的观点。最近我 们的一项研究显示H IZ实质上是椎间盘后方沿着纤维环裂隙形成的 炎性血管肉芽组织。 8 关于腰椎间盘源性腰痛的治疗,对于大多数病人来说保 守治疗可能是有效的方法,包括药物治疗、理疗、卧床休 息等。但对于一些渐进发展的慢性椎间盘源性腰痛病人, 通过正规保守治疗3个月无效后应考虑行积极的手术治疗 。椎间盘切除和椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰 痛最普遍和最有效的方法。外科治疗这类病人的融合方 式主要有三种:前路融合、后路融合和前、后路联合融合 。大量的前瞻性和回顾性临床研究已经显示,各种融合技 术都对改善腰痛具有明显的作用,但我们也应该注意到脊 柱融合术带来的一些新问题,如邻近节段退变加速、融合 失败等。因此,我们必须严格掌握腰椎融合术的适应证。 针对融合术的弊端,近年来出现了不少微创外科的新方法 治疗椎间盘源性下腰痛,如射频消融髓核成形术、椎间盘 内电热纤维环成形术( IDET)等,这些方法经初步观察具有 较好的临床疗效,但更长期的结果还有待于进一步的临床 随访 9 椎间盘源性腰痛患者脑脊液 中神经肽类介质含量较正常人 高,椎间盘髓核中炎症介质与椎 间盘源性腰痛的程度有关。 10 图1：女、48岁，患有下腰背疼痛， L5-S1椎间盘造影 和一致的疼痛 ，诊断为椎间盘源性 疼痛。 图2： L5-S1 椎间盘突出伴有左侧坐骨神经痛，MR图象显示L5-S1间盘有一较大的髓核突 入椎管，髓核的信号与椎间盘母核一致，横轴位显示较大的髓核突入椎管，硬膜囊受压 1 11 男性、52岁、 L1-2椎间 盘突出伴有右侧腹股沟部 疼痛，横轴位CT图象不能 清晰的显示右半部椎管异 常，局部密度稍增高，这 些表现缺乏特异性。矢状 位MR图象显示椎管内有 一与椎间盘信号一致的软 组织影。这一征象提示来 自椎间盘 12 椎体后方的高信号影可能是椎 间盘源性腰痛的有力证据 13 MRIT2加权像纤维环后方高信号影 是椎间盘源性性腰痛的有力证据 14 骨骼系统的比较 影像学 15 16 17 腺癌转移 来源不清 18 Figure 1. Diskitis and paraspinous abscess in a 17-year-old boy with unrelenting low back pain that awakened him at night and low-grade fever at physical examination. (a) Sagittal, nonenhanced, T2-weighted MR image (repetition time msec/echo time msec, 3,500/98) shows increased signal intensity of the vertebral bodies immediately adjacent to the L1-2 intervertebral space. A more diffuse signal intensity increase throughout the L2 vertebral body also is seen. Note that the disk itself has relatively low signal intensity except immediately at the site of the end plate signal intensity alteration. (b) Corresponding sagittal, contrast materialenhanced, T1-weighted MR image (450/10) shows enhancement of the abnormal end plates. Slight enhancement of the parent disk also is seen. (c) Transverse, postcontrast, T1-weighted MR image (800/13) obtained at the level of the intervertebral space shows enhancing tissue extending from the intervertebral space into the right neural foramen (arrow). (d) Transverse, postcontrast, T2-weighted MR image (2,800/100) obtained at a lower level shows myositis and a small focal abscess (arrow) within the right psoas muscle. 19 32岁、女性，MR图象显示终板 异常，T1加权像显示第5腰椎椎 体下部终板带状高信号，椎间 盘膨出 20 Figure 3. MR images of the lumbar spine in a 35-year-old woman demonstrate the criteria used to identify severe endplate abnormalities. (a) Sagittal T1-weighted (700/12) turbo spin-echo image shows extensive bone marrow abnormalities of low signal intensity (arrowheads) (cranial or caudal extent $50% of the vertebral height as measured on a midsagittal MR image) adjacent to both endplates at the L4-to-L5 disk intervertebral level. (b) Sagittal T2-weighted (5,000/112) turbo spin-echo image shows an increase in signal intensity (arrowheads) of bone marrow, consistent with a severe type I endplate abnormality. There is grade 4 degene