透析患者高血压的治疗策略ppt课件

透析患者高血压治疗策略 透析患者高血压的发病率高 一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示： 高血压的患病率高达86% 1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291297. 透析患者高血压的发病率高 一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示： 中国透析患者的高血压发病率高达81.5% 2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238. 心脑血管疾病是我国透析患 者死亡原因之首 全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管 疾病。 中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78. 51% 30% 16% 3% 4 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加 K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153. 5 降压治疗显著降低透析患者 心血管事件、心血管死亡及 全因死亡风险 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达： Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015. 6 透析患者高血压治疗的目标 值 透析前血压目标 20% Framingham人群研究 LVH*=10年心血管风险20%(男性) CASE-J研究 LVH*= 10年心血管风险为24% 作为亚临床靶器官损害，LVH是心血管高危风险的标志 治疗原则 靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，尽早 起始药物治疗 * 超声心动图确诊 LVH是高血压患者心血管高危风险的标志 应尽早起始降压药物治疗 2009年 欧洲高血压指南再评价 27 ARB可更有效逆转 LVH 0 -5 -10 -15 -20 利尿剂受体阻滞剂 ACEI CCBARB LVMI 变化(%) 140/90mm Hg 起始药物选择第二步 高血压未合并其他特别适应证高血压合并其他特别适应证 1级高血压 (BP 140-159/90-99mmHg) 开始使用ACEI或ARB 2级高血压 (BP 160/100mmHg) 开始2药联合治疗 (通常为一个ACEI或ARB和一个CCB) 治疗其他特别适应证 的药物 未达标 第三步第四步 添加阻滞剂 或可乐定 寻找次要原因若没 有添加米诺地尔 11. K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis. 2005;45(4 Suppl 3):S1-153. 哪种降压药物推荐用于透析 患者？ 6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84. 推荐用于透析患者的降压药物的评估标准 降压疗效 在透析患者中的药代动力学 耐受性 独立的心保护作用 其它保护作用 氯沙坦有效降低血透患者血 压 一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示： 氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压 13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190 动态血压(mmHg) * * * *P0.05 vs. 基线 氯沙坦有效降低血透患者血 压 一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示： 氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压 日间血压(mmHg) 夜间血压(mmHg) 13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190 *P0.05 vs. 基线 氯沙坦有效降低血透患者血 压 一项针对CAPD患者的开放性研究显示： 氯沙坦100mg有效降低非卧床腹膜透析患者的血压 14. Pedro AA, et al., J Clin Pharmacol 2000;40:389-395 SBP DBP 血压(mmHg) 氯沙坦逆转透析患者左室肥 厚 一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示： 氯沙坦较依那普利、氨氯地平可更有效地消退ESRD患者 LVH 15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261 p=0.0339p=0.9003 p=0.0257 ARB对于透析患者的心保护 作用 一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示： ARB类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达49% ；降低全因死亡的发生率达36% 17. Suzuke H, et al., Am J Kidney Dis 2008;52:501-506. 氯沙坦在透析患者中无需调 整剂量 氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变， 应用时无需调整剂量 药代动力学药代动力学 参数参数 氯沙坦氯沙坦100mg100mg 肾功能正常者肾功能正常者 ( (肌酐清除率肌酐清除率 75ml/min)*75ml/min)* 轻轻- -中度肾功能受损者中度肾功能受损者 ( (肌酐清除率肌酐清除率 30-74ml/min)*30-74ml/min)* 重度肾功能受损者重度肾功能受损者 ( (肌酐清除率肌酐清除率 10-29ml/min)*10-29ml/min)* ESRDESRD的透析患者的透析患者 ( (肌酐清除率肌酐清除率 10ml/min)*10ml/min)* C C maxmax( ( g/L) g/L)8543158543151164748116474880144580144516154171615417 T T maxmax(h) (h)0.790.370.790.370.680.230.680.230.880.410.880.410.680.320.680.32 T T 1/21/2(h) (h)2.10.72.10.72.21.02.21.03.22.23.22.22.61.02.61.0 AUCAUC24h 24h ( ( g/L.h)g/L.h) 1109265110926512127551212755176113891761138920655512065551 18. Sica DA, et al., Clin Pharmacokinet 2000;38 (6): 519-526. 氯沙坦在血透患者中药代动 力学解读 氯沙坦血透清除度氯沙坦血透清除度 化合物化合物 蛋白结合率（蛋白结合率（ %） 分子量分子量 （道尔顿）（道尔顿） 血透清除度（血透清除度（ cc/mincc/min） 氯沙坦原型氯沙坦原型98.798.7461461 0 0 E-3174E-317499.899.8437437 0 0 氯沙坦在透析后无需补充剂量 JRAAS 2002;3:24754 ARB未增加血透病人的高血钾 症的发生 -韩国数据 一项随机，三阶段（1m/period )交叉对照，3个月， 观察RAS系统阻断剂对于维持期血透病人血钾水平的影响。 入组69名有高血压病史正在进行血液透析的韩国病人 Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 11501155 各组间血钾水平比较 ARB,ACEI 并未增加高血钾 症发生风险 Nephrol Dial Transplant (2007) 22: 11501155 ARB未增加血透病人的高血钾症的发生率 -中国的数据 方法 2010年1月-2010年7月对95例维持性血液透析患者的临床资料进行调查,比较 ARB组和非ARB组高钾血症的发生率,并将可能的危险因素和高钾血症的发生 率进行相关性分析。 结果 纳入患者中使用ARB类降压药47例,未使用ARB类降压药48例。ARB组高钾 血症15例（31.9%）,非ARB组高钾血症14例（29.2%）,发生率无统计学意义 （P0.05）。将高钾患者和血钾正常患者做对比,高钾血症组年龄较轻（ 47.6913.64）岁,（54.5013.54）岁;P0.05,尿量400mL者所占比例更 大（89.7%,57.6%;P0.05）。logistic回归分析结果显示,高钾血症的发生与 年龄、透析次数、尿量相关,而与ARB药物的使用无关。 结论 血液透析患者高钾血症的发生与患者的透析次数、尿量、年龄相关,ARB类药 物的使用未增加高钾血症的发生率 陈肖蕾等， 华西医学2011,26（8） 让我们来做一个简单的计算： 氯沙坦钾 50mg 和100mg 两种规格的含钾 量分别为：4.24mg 和8.48mg ，换算为 mmol则为0.11和0.22mmol 人体血液含量5L 我们进行一个极端的假设： 1）氯沙坦钾经肠道完全吸收 2）吸收的钾离子完全进入血液中（不考虑细 胞内液和组织间液） 那