胶质瘤立体定向放射治疗课件

高级别胶质瘤的立体定向高级别胶质瘤的立体定向 放射治疗放射治疗 323医院 高红祥 确诊的高级别胶质瘤患者 1、是首诊还是复发？ 2、通过了解病史，得到各种预后相关因素 ：年龄、KPS、病理、手术情况等，评价预 后情况？ 3、遵循文献结果，判断某种特定治疗方式是 否对患者预后获益（生存及并发症）？ u脑胶质瘤为颅内常见肿瘤，发病率约占全部脑肿瘤的35.2 一6 0.1(平均44.69)。主张以外科手术为主的综合治疗， 由于肿 瘤呈浸润性生长，导致多数脑胶质瘤难以全部切除且术 后复发率极高。故术后辅以放射治疗具有重要意义，但正常脑 组织耐受量及脑功能区结构限制了放疗剂量的提升，常规放疗 总体疗效不佳，而扩大照射范围，或改变剂量分割方式也不能 明显提高生存率。立体定向放射治疗技术作为不能手术或术后 残留病灶治疗的有效手段，积累了丰富的经验，疗效肯定，同 时无创伤、无痛苦，在脑胶质瘤的术后辅助或替代治疗中应用 越来越广泛。 现状 u现在标准的HGG治疗方案为：手术+RT+TMZ，如此一定程度上 提高了预后，但中位生存期还是仅为14.6月，2年生存率为27% 。Stupp R,Hegi ME,et al.Effects of radiotherapy with concomitant and adjuvant temozolomide versus radiotherapy alone on survival in glioblastoma in a randomised phase 3 study:5-year analysis of the EORTC-NCIC trial.Lancet Oncol 2009;10:459-66 u放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长生存期，且恶性胶质 瘤具有原位复发的特点，80%发生在原发灶外2cm范围内，优化 局部放疗是治疗的焦点。 一 立体定向放射治疗技术 二 应用立体定向放疗的合理性 三 预后因素 四 适应症 五 问题及展望 一 、立体定向放射治疗技术 治疗设备 立体定向放射治疗技术 特点：靶区明确、靶区高剂量、剂量线陡峭 SRS（Stereotactic Radiosurgery）定义为单次的大剂 量照射； F-SRT（Fractionated Stereotactic Radiotherapy）定义 为多次的低分割大剂量照射。 HFRT（Hypofractionated Radiation Therapy），特点：低分割、单 次高剂量。包含F-SRT概念，但其在靶区定义及处方剂量线选择上有 本质区别。一般指IMRT所用的低分割模式。 技术 二、立体定向放疗的合理性 u早期的数据显示靶区高剂量能显著提高生存时间。 Walker MD, Strike TA, Sheline GE. An analysis of dose-effect relationship in the radiotherapy of malignant gliomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979 uBrachytherapy的临床数据提示中心高剂量能提高局控率及 生存获益。 Gutin PH, Prados MD, Phillips TL, et al. External irradiation fol- lowed by an interstitial high activity iodine-125 implant “boost” in the initial treatment of malignant gliomas: NCOG study 6G-82-2. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 u以前的文献报道，复发病例多在原发肿瘤边缘2cm范围内， 但当我们将靶区定义为GTV外放2-3cm后，近期的数据却显示 大量的复发病例都集中在放射野内，这就提示了也许提高靶 区内剂量能减少复发。 Minniti G,Amelio D,Amichetti M,er al.Patterns of failure and comparison of different target volume delineation in patients with glioblastoma treated with conformal radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide.Radiother Oncol 2010 以上可看出，提高靶区剂量意味着生存获益 及局控率提高。而立体定向放疗由于其剂量 线的陡降特性，使其具有了潜在的价值。 三、预后因素 正相关负相关 患者因素 KPS评分 精神状态 神经功能状态 MGMT的甲基化 1p19q缺失 胶质瘤级别 年龄 Ki-67指数 p53、PTEN突变 MMP表达 VEGF表达 治疗因素 手术切除的程度 放疗的应用 化疗的应用 放化疗联合应用 分子靶向治疗 免疫治疗 MGMT与放疗敏感性有关 Ki-67在病理分级中作用明显，但在胶质母细胞瘤中与预后无关 预后因素： 年龄、病理、KPS评分、精神状态、首发症状至治疗的时间间隔、神经功能 状态、手术情况、外照射剂量。其中年龄年龄是最重要的预后因素，以50岁为 分界点；其次是KPS评分，以70分为分界点。 RTOG对其三组实验1578例恶性胶质瘤患者的RPA分级 各组均有统计学差异，p50,KPS70,症状持续3月 40-60 、 间变型星形细胞瘤： 年龄=50，症状持续50,KPS=70 11-18 、 胶质母细胞瘤： 年龄大于50，KPS小于70或精神状态异 常 5-9 RTOG对恶性胶质瘤的回归分析 四、适应症 瘤体直径小于或等于4cm，最好不超过3cm； 在CT或MR上表现为实体瘤，边界较清且未造成 严重占位效应和中线移位； 肿瘤位于脑重要功能区，手术难以切除； 患者一般情况差，年龄偏大或合并其他重要器 官疾病而不能耐受手术； 患者拒绝开颅手术； 手术后肿瘤残留或复发。 以上是一般我们在临床上所选择的适应症，但循证医学是 否支持，尚值商椎。 级证据不支持 SRS在新诊断的 LGG中应用。 高龄或身体情况差者可 应用低分割放疗HFRT 可见，在NCCN指南 中并未提出HGG的F -SRT治疗。 SRS应用于初诊HGG 回顾性分析 对115例新确诊的HGG ，联合手术和外照射 ，采用LINAC施行SRS 推量照射。基于RTOG RPA分析，将患者分为 6组。两年实际生存率 为45%，中位生存期为 96周。与RTOG 93-05 研究相比，两年生存 率及中位生存期有显 著改善。这种改善在 预后不良组（3-6级） 更为突出。 Sarkaria JN,Mehata MP,et al.Radiosurgery in the initial management of malignant gliomas: survival comparison with the RTOG recursive partitioning analysis. Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995 Jul 15;32(4):931-41 RTOG93-05研究是唯 一一个验证SRS的RCT 实验，结论是SRS后 加做RT无生存获益。 RCT研究 LUISSOUHAMI,WENDY SEIFERHELD,et al.RANDOMIZED COMPARISON OF STEREOTACTIC RADIOSURGERY FOLLOWED BY CONVENTIONAL RADIOTHERAPY WITH CARMUSTINE TO CONVENTIONAL RADIOTHERAPY WITH CARMUSTINE FOR PATIENTS WITH GLIOBLASTOMA MULTIFORME: REPORT OF RADIATION THERAPY ONCOLOGY GROUP 93-05 PROTOCOL. Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.60,No.3,853- 860,2004 然而RTOG 9305中SRS是在RT之前做的，从放射生物学上来讲，行RT分次治疗后的 加速再增殖效应更应将SRS放在其后。 RT+SRS的模式较 SRS+RT的模式有生存 获益，但时间间隔不 宜长。 SRS应用于复发HGG NCCN指 南建议 复发病 例可行 再次放 疗。 为什么要行SRS？复发HGG的再次手术带来高的死亡率及低 的生存获益。 证据一：RCT研究可带来生存获益，尤其是GBM。 Doo Sik Kong,Jung ll Lee,Kwan Park,et al.Efficacy of Stereotactic Radiosurgery as a Salvage Treatment for Recurrent Malignant Gliomas. CANCER May 1,2008 /Volume 112/Number 9 Stephanie E. Combs,M.D，Verena Widmer,M.D。Stereotactic Radiosurgery (SRS) Treatment Option for Recurrent Glioblastoma Multiforme (GBM)。Cancer 2005,104:2168-74. 证据二：总生存获益，尤适合于小型的肿瘤 SRS治疗HGG时选Gamma knife还是Linac？ 对HGG来说，由于坏死区及辐射抗拒肿瘤细胞的存在，理论上射线的分布不 均匀更有效。 Souhami L, Seiferheld W, Brachman D, et al. Randomized comparison of stereotactic radiosurgery followed by conventional radiotherapy with carmustine to conventional radiotherapy with carmustine for patients with glioblastoma multiforme: report of Radiation Therapy Oncology Group 93-05 protocol. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60:853860 无差别 F-SRT应用于初诊HGG RCT研究： RTOG 0023 期实 验证明术后F-SRT 推量与以往RTOG数 据比无生存获益。 （亚组分析示全切 组的中位生存期为 16.6月，以往为12 月，提示肿瘤负荷 小的患者可能在此 项治疗中获益。 总生存 全切组 ROBERTCARDINALE,MINHEE WON, et al.PHASE TRIAL OF ACCELERATED RADIOTHERAPY USING WEEKLY STEREOTACTIC CONFORMAL BOOST FOR SUPRATENTORIAL GLIOBLASTOMA MULTIFORME: RTOG 0023.Int J Radiation Oncology Biol.Phys.Vol.65,No.5，14221428,2006 F-SRT应用于复发HGG 考虑到SRS施行于复发的HGG会带来高几率的放射性坏死及周 围正常组织的高受量，F-SRT或许可减少这些放射性毒性反 应。 复发的HGG经F-SRT治疗中位生存期为11月，与文献数据比较有 明显获益。 多因素分析提示影响复发肿瘤生存的因素为：年龄、瘤体体 积。 复发HGG F-SRT联合化疗或手术补救治疗未见生存获益。 对于6个月内复发的HGG，F-SRT仍然有生存获益。 Shannon E. Fogh, David W. Andrews, Jon Glass Hypofractionated Stereotactic Radiation Therapy: An Effective Therapy for Recurrent High-Grade Gliomas. VOLUME 28,NUMBER 18,JUNE 20 2010 于6个月内复发者仍然 可以获益，且较6月以 上者有更大获益。 复发HGG同期化疗 未见生存获益。 放疗时机的选择 术后何时开始放疗，与预后生存有极大关系。 Delay in radiotherapy shortens survival in patients with high grade glioma Journal of Neuro-Oncology 2007, 85（3）：339-343 全切 III/IV级胶质 瘤，手术全切或 是活检 Viet Do,Val Gebskia,Michael B.The effect of waiting for radiotherapy for grade III/IV gliomas.Radiot