厦大课程骨关节感染课件

骨关节感染 影像学诊断 厦门第一医院放射科 郁万江 1 概 论 骨关节感染性疾病包括 n 化脓性骨髓炎（pyogenic osteo-myelitis ） n 化脓性关节炎（pyogenic arthritis） n 骨与关节结核（tuberculosis ） 2 化脓性骨髓炎 n致病菌为金葡多见 n感染途径 血行感染 邻近软组织或骨感染 开放骨折或火器伤 n青少年，男性多见 n好发于胫骨、股骨、肱骨和桡骨等的干骺端 3 急性化脓性骨髓炎 n临床表现 全身表现 局部表现（红肿热痛） n病理：注意以下三点： n病变好发于干骺端的原因 n病变的扩散途径 髓腔方向 向外突破干骺端骨皮质 关节 n骺板与病变扩散的关系（儿童与成人不同） 4 急性化脓性骨髓炎 n病灶突破骨皮质骨膜下脓肿哈氏管返回髓腔 n干骺端病灶位于关节囊内侵犯关节化脓 性关节炎 n成年人无骺板软骨，感染较易侵入关节 n骨膜下脓肿也可侵入关节 5 X线表现 n早期（二周内）临床表现明显，但骨质无改变， 仅见软组织肿胀。 肌间隙模糊或消失 皮下组织与肌肉分界模糊 皮下脂肪层内出现高密度条纹影 n软组织肿胀为非特异性表现，结合病史，对早期 诊断有一定意义。 6 X线表现 n骨质破坏 两周后，病变进展期出现骨质破坏、骨膜反应 和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其 范围随病情进展由小到大，可达骨干2/3。从骨质疏松开 始，由不明显到明显，甚至病理骨折（骨髓炎的扩散途径 ）。 n骨膜反应 特点是单层、多层或花边状且密度不高，平行 于骨干。病程越长，新生骨越明显。 n由于骨膜掀起和血栓性动脉炎，骨皮质血供障碍，形成死 骨。死骨特点是密度高，周围低密度围绕。 7 急性化脓性骨髓炎 8 急 性 化 脓 性 骨 髓 炎 9 急性化脓性骨髓炎 10 右胫骨急性骨髓炎早 期，可见软组织密 度较正常者升高且 肿胀，软组织内肌 肉间隙层次模糊。 骨质改变不明显。 11 左胫骨急性骨髓炎 早期，发病22天， 可见软组织肿胀， 骨质改变不明显， 但仔细观察可见胫 骨上端干骺端密度 略不均匀，是骨质 开始破坏的征象 12 急性骨髓炎进展期，发 病40天照片，软组织肿 胀已经不明显，骨质破 坏明显扩大，累及胫骨 全骨干，尤其是胫骨上 端干骺端前、外侧骨皮 质不规则缺损。 13 左胫骨化脓性骨髓炎， 此为发病80天照片。胫 骨干髓质和皮质骨骨质 破坏更加明显，胫骨上 端出现死骨。 死骨 14 CT和MRI nCT的诊断要点同X线，但可发现更小的病 变 更好地显示软组织感染、骨髓内炎症、骨 膜 下脓肿、骨质破坏和死骨。 nMRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软 组织内的范围。 骨髓充血、水肿、渗血和坏死均为长T1长 T2 信号。 15 慢性化脓性骨髓炎 n是急性化脓性骨髓炎未得到及时而充分治疗的结果，主 要由于脓腔或死骨的存在。 n死骨可积存细菌，抗生素不易渗入其内，影响病变愈合 。 nX线表现 n骨质破坏仍存在，但范围减小，死骨仍存在 n骨质破坏周围形成明显骨质增生硬化，密度升高 n骨膜增生，骨干增粗，轮廓不整；髓腔变窄、闭塞 16 左胫骨慢性化脓性骨髓 炎，此为发病3个半月 照片。胫骨仍见骨质 破坏，开始出现骨质 增生硬化，骨干密度 开始增高骨膜反应明 显。 17 左胫骨慢性化脓性 骨髓炎，胫骨仍见 骨质破坏区，骨干 骨质增生硬化明显 ，骨干密度明显增 高，骨干增粗变形 ，表面呈波浪状。 18 慢 性 化 脓 性 骨 髓 炎 19 慢性化脓性骨髓炎 20 慢性化脓性骨髓炎转归 n慢性骨髓炎痊愈，则骨质破坏和死骨消 失，骨质增生硬化逐渐被吸收，骨髓腔 再通。若硬化不消失，容易再发。 n慢性骨脓肿胫骨上下端 桡骨远端 n硬化性骨髓炎单纯硬化，破坏区不 著 21 慢性骨脓肿 n又称 Brodie abscess of bone n系慢性局限性骨髓炎 n以胫骨上端和桡骨远端多见 nX线表现为长骨干骺端中心部位圆形、椭圆形或 不规则形骨质破坏区，边缘整齐，周围硬化带 n很少死骨，多无骨膜反应，无软组织肿胀和瘘 管 22 骨脓肿 23 硬化性骨髓炎 n少见 n特点为骨质硬化，骨外膜与骨内膜都增生 n局部骨质密度很高，小破坏区不能发现 n骨皮质增厚，骨髓腔狭窄，骨干增粗 nCT易于发现小死骨和小破坏区 24 硬化型骨髓炎 25 硬 化 性 骨 髓 炎 26 化脓性关节炎 n致病菌为金葡多见 n感染途径有二： 经血液到滑膜 骨髓炎侵犯关节 n好发于承重的髋、膝关节，常单发 27 临床和病理 n临床表现与化脓性骨髓炎类似 n病理需注意以下两点 n病变始自滑膜，滑膜明显充血、水肿 关节腔大量渗出液 n软骨和骨质破坏始自关节持重部位 28 X线表现 n早期 n关节周围软组织和关节囊肿胀 n关节间隙增宽关节积液导致 n关节脱位或半脱位婴儿和儿童髋关节 n骨质疏松明显急性炎症充血和废用导 致 29 X线表现 n进展期和愈合期 n关节持重面骨质破坏和死骨 n关节间隙变窄或关节强直 n儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离 n愈合期骨破坏停止 出现修复骨质增生硬化 n软骨和骨破坏不重，可保留部分功能，严重者形 成骨性强直 30 右髋化脓性关节炎，可 见股骨头和髋臼骨质 广泛破坏，合并股骨 头半脱位。 31 CT和MRI nCT类似平片征象，但更敏感 可进行CT引导下穿刺活检 nMRI对滑膜、关节软骨和周围软组织 的显示佳 32 课间休息 33 骨与关节结核 n一般为继发结核，肺结核和其他血行播散 继发于骺、干骺端结核骨型结核 血行先累及滑膜滑膜型结核 n首先累及血管丰富的松质骨如椎体，以及 骨骺、干骺端和滑膜 n好发于髋、膝、脊柱 n临床为慢性过程（对比骨髓炎的急性过程 ） 34 骨结核 临床表现 n常见于儿童和青年 n原发病灶主要在肺部 n无急性发病病史，局部肿痛等局部症 状为主。血沉增快。 n是以骨质破坏和骨质疏松为主的慢性 病 n病理上分为渗出型和增殖型 35 X线表现 长骨结核 n好发于干骺端并进一步越过骺板累及骨骺， 很少单独累及骨骺，也很少向骨干方向发展 n单发多见 n早期为局限性骨质疏松 n骨膜反应少见 36 长骨结核 n病变进展出现局限性骨质破坏，圆形或椭圆形 ，边缘模糊，无硬化缘 n1/3病例可见泥沙样死骨 n1/3病例可见轻度骨膜反应 n病变穿破皮肤形成瘘管后继发骨髓炎可形成相 应表现（增生和骨膜新生骨） 37 胫骨干骺端结 核 类圆形骨质破坏 区超过骺线达骨骺 。边缘不甚清楚无 硬化缘，内部隐约 可见密度稍高的小 片状死骨。 38 长 骨 结 核 39 长骨结核 40 骨干结核 n好发于短管骨或长骨骨干，5岁以下儿童 n多发多见，掌骨、指（趾）骨、跖骨 n早期为骨质疏松 n病变进展形成骨质破坏，骨皮质变薄，骨干膨 胀呈囊状（骨“气鼓”） n很少累及关节 41 短骨结核：左环指近节指骨膨胀性骨质 破坏，周围软组织肿胀明显。 42 CT和MRI作用 n对于大多数骨结核，平片即可诊断 nCT和MRI仅作为补充或鉴别诊断 43 关节结核 临床表现 n常见于儿童和青年 n好发于髋关节、膝关节 n起病缓慢 n局部肿痛、活动受限等局部症状为主 44 关节结核分型 n临床分型：骨型和滑膜型，前者为继发 ，后者相当于原发于滑膜。晚期无法区 分。 n镜下病理分型：渗出型和增殖型。 45 X线表现 n骨型骨结核影像学基础上有下列表现 n关节周围软组织肿胀 n关节间隙不对称性狭窄 n关节骨质破坏 46 n滑膜型关节结核 n好发部位：髋、膝、肘、腕、踝 n早期：关节周围软组织肿胀、密度增高、关节 间隙正常或增宽，骨质疏松；此期可持续数月 至一年以上。 n进展期：关节面边缘或非持重面虫蚀状骨质破 坏，关节间隙狭窄的出现明显较骨质破坏出现 得晚。肌肉萎缩和骨质疏松非常明显。 n晚期：关节间隙狭窄，纤维性关节强直。 47 骨型关节结核： 尺骨鹰嘴局限性类圆形骨 质 破坏，累及关节面。 48 滑膜型关节结核： 胫骨上端内侧关节 面边缘虫蚀状骨质 破坏，关节间隙外 侧份略窄（） 49 关节结核 50 关节结核 51 关节结核 52 同上病例CT 53 CT和MRI作用 nCT主要观察关节囊积液、软组织增厚和软 组织肿胀。冷脓肿呈边缘性强化。 nMRI作用更加明显，可以直接观察滑膜增厚 、结核肉芽组织、关节软骨情况及关节周围 软组织脓肿等，对定性诊断帮助较大。 54 脊柱结核 临床表现 n是最常见的骨关节结核。 n以脊柱活动受限、局部肿痛以及脊髓压迫症状 为主。 n多见于青少年。 n腰椎多见，好累及相邻的两个椎体，附件累及 较少。 55 X线表现 n骨质破坏：以椎体型最多见，表现为溶骨性骨 质破坏，椎体变扁呈楔形，内有小死骨。骨质 破坏累及椎体附件者少见。 n边缘型：椎间隙变窄，甚至上下椎体融合、或 嵌入 n椎旁寒性脓肿形成：颈椎表现为椎前咽后壁软 组织增厚，胸椎表现为椎体两侧梭形软组织影 ，腰椎表现为腰大肌影模糊或弧形膨大。 56 颈椎结核，颈6椎体骨质破坏、变扁。 57 胸椎结核 胸9椎体骨 质破坏呈 楔形变， 椎旁见梭 形脓肿。 仔细观察 侧位胸8、 10椎体前缘 骨质破坏 ，边缘不 规则。 58 CT和MRI作用：要点同平片 n可更精确的表现骨质破坏情况