2014肺栓塞指南课件

2014ESC急性肺栓塞诊断及管理指南 支持原创 Date1 2014 ESC guidelines on APE 2000年ESC发布了第一版“急性肺栓塞诊断及管理指 南”。 2008年ESC再次更新。 2014年ESC第三版“急性肺栓塞诊断及管理指南”发布 。 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2010基于ESC2008年版撰写 Date2 2014 ESC guidelines on APE 与前两版比，新指南在危险分层、溶栓治疗、新型抗 凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH ）等方面进行了进一步更新，更为实用，可操作性强 。 Date3 2014 ESC guidelines on APE 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）， DVT和PE是同一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的 一组疾 病临床综合征的总称。 肺栓塞包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓 塞等。 肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型，栓子主要来源于静脉系统和右心， 以肺循环和呼吸功能障碍为主要的临床病理生理特征。 Date4 2014 ESC guidelines on APE Vrichow三要素： 静脉血液瘀滞 静脉系统内皮损伤 血液高凝状态 Vrichow是法国著名病理生理学家，1856年提出静 脉血栓栓塞的三个重要因素 Date5 2014 ESC guidelines on APE 高危因素： 下肢骨折 3个月内因心衰、房颤或房 扑住院治疗 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3个月内发生AMI 既往VTE 脊髓损伤 中危因素： 膝关节镜手术 自身免疫性疾病 输血 中心静脉置管 化疗 心衰或呼衰 应用EPO 激素替代治疗 Date6 2014 ESC guidelines on APE 中危因素： 感染（呼吸系统、泌尿系统、 HIV） 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 血栓形成倾向 癌症 低危因素： 卧床休息大于3天 高血压病 糖尿病 长时间坐位（汽车或飞机） 年龄增长 腹腔镜手术 肥胖、静脉曲张 妊娠 Date7 急性肺栓塞的症状、体征及常规检查均缺乏敏感性及特异性， 确诊需要特殊的检查技术，临床上存在漏诊和误诊现象。 指南推荐对APE的疑似患者行综合临床判断及预测评分，行特 殊检查前初步估计APE的可能性，提高APE的确诊率。 特殊检查前的综合评估是APE诊断流程中的重要环节。 2014 ESC guidelines on APE Date8 2014 ESC guidelines on APE Date9 2014 ESC guidelines on APE APE的患者症状、临床表现和常规检查均缺乏敏感性和特异 性，综合临床判断和预测评分两方面可帮助区分APE的疑似 患者。 常用预测评分有Wells评分、RG评分等。 本指南的目的主要是服务于临床治疗，故“确诊的肺栓塞”指 肺栓塞的可能性足够高，提示需要肺栓塞特异性治疗，而“排 除肺栓塞”指肺栓塞的可能性足够低，证明取消肺栓塞特异性 治疗风险低至可接受的程度。 Date10 2014 ESC guidelines on APE Date11 2014 ESC guidelines on APE Date12 2014 ESC guidelines on APE 区分高危与非高危APE患者非常重要。 新指南对APE严重程度的临床分级主要根据患者院内发生的早期 死亡率或30天死亡率。根据患者的临床表现来划分，对临床诊断 和治疗方案均有重要指导作用。 Date13 2014 ESC guidelines on APE Date14 2014 ESC guidelines on APE Date15 2014 ESC guidelines on APE 疑似高危APE是可迅速致死的高危状态，休克或低血压症状 往往提示病情危重。该类患者临床诊断率较高，鉴别诊断包括 ：急性心脏瓣膜功能障碍、心包填塞、急性冠脉综合征、主动 脉夹层等。 首选检查应为床旁超声心动图，若急性肺栓塞导致血流动力学 失代偿表现，超声心动图可发现急性肺动脉高压和右心功能不 全的表现。 Date16 2014 ESC guidelines on APE Date17 2014 ESC guidelines on APE Date18 2014 ESC guidelines on APE Date19 2014 ESC guidelines on APE Date20 2014 ESC guidelines on APE Date21 2014 ESC guidelines on APE Date22 2014 ESC guidelines on APE Date23 2014 ESC guidelines on APE 急性肺栓塞确诊后应积极行危险分层，甄别高危患者 ，早期明确患者预后。 肺栓塞严重程度指数（PESI）被证实对预后评估有重 要意义。 部分实验室检查及影像学检查对评估预后亦有意义， 如心脏超声、BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白I(T)等。 Date24 2014 ESC guidelines on APE Date25 2014 ESC guidelines on APE Date26 2014 ESC guidelines on APE 急性肺栓塞的治疗原则： 急性肺栓塞的患者均应给予标准抗凝治疗。 高危患者应积极行初始的再灌注治疗：包括溶栓、血栓切除术 、经皮导管治疗（碎栓、切除、抽吸、旋磨等）。 中高危患者标准抗凝治疗，并密切监测是否性补救性再灌注治 疗。 中低危、低危患者标准抗凝治疗。 Date27 2014 ESC guidelines on APE Date28 2014 ESC guidelines on APE Date29 2014 ESC guidelines on APE Date30 2014 ESC guidelines on APE Date31 2014 ESC guidelines on APE Date32 2014 ESC guidelines on APE 指南推荐： 应用尿激酶或链激酶溶栓时应停用普通肝素，应用rtPA则可 以继续应用普通肝素。 标准的抗凝治疗疗程至少为3个月，急性期治疗为在前5-10天 应用肠外抗凝（普通肝素、低分子肝素、磺达肝葵钠），随后 可选择维生素K拮抗剂维持治疗，应保证两者有重叠时间， INR达目标值2.5（2.0-3.0之间）。亦可直接应用口服新型抗 凝药物，如利伐沙班、阿哌沙班等。 Date33 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识2010 Date34 中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗