血管重建在腹膜后肿瘤手术治疗中的应用课件

血管重建在腹膜后肿肿瘤手术术治疗疗中的应应用 王深明 中山大学血管外科研究中心 中山大学附属第一医院血管外科 概述 腹膜后肿瘤（retroperitoneal tumor, RPT） 原发于腹膜后间隙脂肪、淋巴、肌肉、神经 及胚胎残留组织的肿瘤 不包括腹膜后脏器的肿瘤以及源于他处的转 移瘤 临床较少见，病理类型复杂，恶性居多 RPT的治疗特点 较少出现淋巴转移和远处转移 绝大多数对放疗、化疗以及其他辅助治疗不 敏感 手术切除是目前最重要的治疗手段 van Dalen T, et al. Ann SurgOncol, 2004;11 (5) :483-490 77%的RPT相关死亡是由于无远处转移 的局部复发 手术切除的彻底性是提高肿瘤局部控制 率、改善预后的关键！ Stojadinovic, et al. J Am Coll Surg, 2002;194:436-447 RPT早期常无特异性临床表现，不易发现 就诊时肿瘤通常发展的较大，且多已累 及重要血管 以往，由于对处理重要血管存有顾虑， RPT一旦累及重要血管即属手术禁忌 1956年，Crawford首先报道了肿瘤切除 联合血管重建（主动脉和腔静脉）治疗2 例恶性腹膜后肿瘤，获得成功 Crawford, et al. Cancer, 1956;9(6):1085-1091 此后，随着血管外科技术水平的不断提 高，尤其是人工血管的广泛使用 联合血管重建的肿瘤切除术已越来越多 的应用于RPT的治疗 成为完整彻底切除肿瘤必不可少的技术 Schwarzbach报道了141例腹膜后肿瘤切除术的 临床结果 其中25例（17.7%）因累及重要血管需同时行血管 重建手术 围手术期并发症发生率36%，死亡率4% 随访12.849.9个月（平均19.3个月） 重建血管的通畅率：动脉88.9%，静脉93.8% 局部控制率：82.4% 切缘情况是重要的预后因素 肿瘤完全切除且切缘阴性组的 2年和5年生存 率分别为90%和66.7% 完全切除但切缘阳性组和不完全切除组的中 位生存期分别仅为21个月和8个月 Schwarzbach,et al. J Vasc Surg, 2006;44:46-55 P=0.0034 Song 报道了14例累及血管的腹膜后肉瘤切除手 术结果 其中7例行血管重建术（16条动脉和9条静脉） 5年的无瘤生存率及总生存率分别为52%及68%， 局部复发率21% 动脉重建的一期通畅率为58%，辅助一期通畅率为 83%；静脉重建的通畅率为78%；保肢率为93% 作者认为：累及血管的腹膜后肿瘤并非手术禁 忌证 Song TK, Et al. Arch Surg, 2009 Sep;144(9):817-822 Munene报道了以自体股浅静脉重建下腔静脉 治疗4例下腔静脉平滑肌肉瘤 围手术期死亡率 0，并发症发生率50% 平均随访37个月 下腔静脉通畅率 50% 肿瘤局部复发率为 0 1例发生远处转移 结论：使用股浅静脉进行下腔静脉重建是安全的， 并可取得良好的近、远期效果 Munene G , Et al. J Surg Oncol., 2011 Feb;103(2):175- 178. 2005年7月2010年12月共收治腹膜后 肿瘤患者125例 其中累及重要血管而需血管重建的17 例 （13.6%） 中山一院资料 性别：男性7例，女性10例 年龄：1675岁，平均37岁 症状： 腹部包块 9例 腰腹部疼痛 8例 泌尿系统梗阻症状 2例 下肢肿胀 3例 伴有消瘦 5例 17例血管重建病例一般资料 病理类型 纤维瘤病和恶性间质瘤各 3 例 血管平滑肌肉瘤 2 例 副神经节瘤、胚胎性癌、内胚窦瘤、恶 性神经鞘瘤、castleman病、脂肪肉瘤、 霍奇金淋巴瘤、Ewing肉瘤和中肾管残留 囊肿各 1 例 影像学检查 术前均行血管彩超、CTA或MRA检查 了解肿瘤部位、大小、形态及周围脏器受累情况 评估与主要血管的关系 肿瘤长径 524cm，平均 11.5cm 肿瘤与血管关系 包绕 9例 压迫推移 5例 侵犯浸润 3例 血管受累及情况分型： I型（动脉和静脉） 10例 II型（动脉） 2例 III型（静脉） 5例 IV型（无累及） 未入组 Type of vascular involvement：Schwarzbach,et al. J Vasc Surg 2006;44:46-55 重要血管重建方式（例） 重建血管结结扎修补补对对端吻合间间置血管 下腔静脉 12-3 肠肠系膜上动动脉 -3 肾肾静脉 3-1 腹腔干 -1 髂动髂动 脉 -13 髂髂静脉 31- 毗邻器官切除情况 肾 7 例 脾 2 例 胰腺 1 例 右半结肠 1 例 卵巢 1例 肿瘤切除程度 完全切除 14例（82.4%） 不完全切除 3例 （17.6%） 围手术期死亡 0 围手术期并发症 1例（5.9%） 肠梗阻合并输尿管瘘 病例一 莫XX，女，50 岁，因“右下腹 疼痛半年”于 2007年9月3日 入院 CTA示盆腔右 侧巨大肿块 切口选择 暴露肿瘤 肿瘤切除后 病理：恶性间质瘤 病例二 何X，女，47 岁，因“腰痛3 个月”于2009年 6月5日入院 CT示下腔静脉 内软组织密度 影 手术时间：2009年6月11日 手术方式：腹膜后肿瘤切除+下腔静脉重 建术 重建材料：ePTFE人造血管（直径18mm） 术后病理：下腔静脉平滑肌肉瘤 术后1周 术后1周 术后1年 术后1年 病例三 陈X，男，22岁，因“发现右下腹包块2月” 于2009-12-22入院 CTA 盆腔右侧7297160mm软组织密度影，上方 达右肾下方，下缘达阴囊处 右髂内、外动脉被肿物包绕稍变小 右输尿管中段受压，上段及肾盂重度扩张积液 血管彩超 右髂外静脉受压致完全闭塞 右髂内动脉 右髂外动脉 腹膜后肿物 右髂外动脉 右髂内动脉 右髂外动脉 右髂外动脉 腹膜后肿物 右髂外动脉 右输尿管上段及肾盂重度积液 于2009-12-26行手术治疗 手术方式：腹膜后肿瘤切除+右肾切除+右侧髂 外动脉重建 血管重建： 肿瘤包裹右侧髂内、外动脉无法分离 肿瘤连同所包裹的右髂内外动脉及髂外静脉一并完 整切除 以6mm ePTFE人造血管重建右侧髂外动脉 右侧髂外静脉受压已完全闭塞，且患者术前无下肢 肿胀症状，故未予重建 肿瘤的暴露 右髂外动脉近端 右髂外动脉远端 分离右髂外动脉近、远端 髂内动脉近、远端分别予以结扎 ePTFE人造血管重建髂外动脉 髂