早发医院获得性肺炎（早发hap）诊治策略课件

早发发医院获获得性肺炎 (早发发HAP)诊诊治策略 目 录录 早发HAP概述1 早发HAP的病原学2 早发HAP的诊断 3 早发HAP的治疗 4 医院获获得性肺炎(HAP)概念的产产生 1990年以前1992年2002年 下呼吸道 感染 CAP HAP non-VAP VA P 1990年 医院获获得性肺炎定义义 u亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia , NP) ，是指患者入 院时时不存在、也不处处感染潜伏期，而于入院48 h 后在医院(包括 老年护护理院、康复院) 内发发生的肺炎1 医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)1 u是指入院48小时后发生的肺炎，而入院时无感染，也无潜在的 感染2 医院获得性肺炎 2 1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203. 2、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。 HAP分期 u早发发HAP 入院后48 h并4天内发发生的HAP u晚发发HAP 入院后5天发发生的HAP u早发性发病：入院5 天、机械通气4 天，无高危因素， 生命体征稳定，器官功能无明显异常 u晚发性发病：入院 5 天、机械通气 4 天和存在高危因 素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准 1、ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 2、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203. 社区获获得性肺炎定义义 社区获得性肺炎 1 2 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP) u 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染，在进入医院后平均潜伏期内发病的细菌性肺炎 u 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间 质)炎症，包括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入院后潜伏期内 发病的肺炎 1、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 2、肖永红等。临床抗生素学。2004版。 相关概念 护理院相关性肺炎 (healthcare-associated pneumonia，HCAP) u 下列任何病人发生的肺炎 最近90天在急性护理医院住过 2天 居住于养老院 , 或一些长期护理机 构 过去的30天内接受过静脉抗生素治 疗、化疗或伤口感染护理，或在医 院或门诊进行血液透析治疗 Infect Dis Clin N Am. 2004;18:939-962 呼吸机相关性肺炎 (ventilator-associated pneumonia，VAP) u气管插管后4872小时后发生 的肺炎 病情转严重需接受气管内插管的 HAP病人虽然不属于VAP的范畴 ，但治疗方案与VAP 相同 Early onset VAP (5天) 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌(产ESBL) 铜绿假单胞菌 MSSA MRSA 多重耐药病原体 敏感 菌株 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:38841. 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属 肠杆菌属 HAP发发生时间时间 与病原构成 早发发HAP与晚发发HAP的区别别 早发HAP晚发性HAP HAP 4天HAP 5 天 通常预后较好通常预后较差 多由非多重耐药菌引起：如肺链 、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐 药的革兰阴性肠杆菌(大肠杆菌、 肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变 形杆菌等) 多由MDR菌所引起：包括G菌(55- 85%)、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆 菌、耐药肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞 菌，以及G菌(20-30%)，部分为 MRSA 病原菌通常多为内源性CAP致病 菌 病原菌通常来源于定植于口咽部或 胃内容物的菌 Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388416. 检出率% 肺炎链 球菌 克雷 伯菌 流感嗜 血杆菌 铜绿假 单胞菌 金黄色葡 萄球菌 其他 卡他莫 拉菌 非典型 病原体 Song JH et al.International Journal of Antimicrobial agents. 2008;31:107-114 CAP病原分布 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等是CAP的常见致病菌 主要致病菌类型 2天 5天 15天 CAP5天 48hHAP 早期4天 HAP 晚期 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 MSSA or MRSA 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 多为多重耐 药菌株 肠杆菌属 MSSA or MRSA 铜绿假单 胞菌 G菌为主, G菌比例 较早发性 HAP低 多为非多重耐药菌 预后好 通常为多 重耐药菌 随着时间变化，不同类型肺炎致病菌随之变迁 *HCAP 与CAP 的一个重要区别是感染的病原菌通常为多重耐药(MDR)菌 肺炎支原体 早发发HAP与CAP的区别别 早发HAPCAP 是指入院48小时后发生的肺炎，而入 院时无感染，也无潜在的感染 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含 肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包 括具有明确潜伏期的致病菌感染而在入 院后潜伏期内发病的肺炎 病原主要由敏感细菌构成：肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、MSSA等 由细菌和非典型病原体构成：肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌等 1、汪复等。使用抗感染治疗学。2004版。 2、Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 3、中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 目 录录 早发HAP概述1 早发HAP的病原学2 早发HAP的诊断 3 早发HAP的治疗 4 早发发HAP诊诊断 区分患者为早发 HAP还是CAP并不重要，重要的是分析危险 因素，危险因素对推测病原有参考价值，从而指导治疗 入院后48h并4天内发生 除外在入院后平均潜伏期内发病的CAP 肺炎诊断标准 Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841 感染特殊病原的危险险因素 来自CAP的经验经验 耐青霉素肺炎球菌 u10mg/d) u过去1个月中广谱抗生素应用 7天 u营养不良 u外周血中性粒细胞20 mmHg -经常吸引会厌下分泌物 -倾倒管路中污染的沉淀物 优选肠道内营养 强化胰岛素治疗 早发HAP患者如发病前曾用过抗菌药物，或发病前90d内 曾住院，则有较大可能为定植菌或MDR病原菌感染，其 处理与晚发HAP相同 杨帆等。中国感染与化疗杂志。2006;6(6):420-423. 目 录录 早发HAP概述1 早发HAP的病原学2 早发HAP的诊断 3 早发HAP的治疗 4 HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图 怀疑HAP、VAP或 HCAP 晚发(5 天)HAP或 MDR病原体的危险因素 否是 窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体 ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416 怀疑HAP, VAP 或HCAP 取得LRT标本培养(定量或者半定量) 171:388-416 早发发性HAP治疗疗原则则 来自HAP经验经验 u 初始治疗强调经验治疗 u 初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可 能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首 次用药的成功率 u 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素 u 在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对 性地调窄抗菌谱 u 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案 Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S 早发发性HAP无MDR危险险因素者初始经验经验 治疗疗 可能病原体 u肺炎链球菌 u流感嗜血杆菌 uMSSA u革兰阴性肠杆菌(抗菌药 物敏感) 杆肠菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物 u头孢曲松 或 u莫西沙星，左氧氟沙星或环丙沙星 或 u氨苄西林/舒巴坦 或 u厄他培南 Am J Respir Crit Care Med. 2005 ;171:388416 权威指南推荐 莫西沙星治疗 早发HAP，那 么其治疗的优 势是什么呢？ 拜复乐乐广谱谱覆盖早发发HAP常见见病原体 Gilbert DN et al. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010 致病菌 莫西 沙星 左氧氟 沙星 头孢 呋辛 头孢 曲松 阿奇 霉素 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮/ 舒巴坦 G+菌 肺炎链球菌 +头孢哌酮 /舒巴坦： 未在全球 上市(因安 全性问题 未被FDA 批准)，故 国际指南 中无此药 物的相关 信息 粪肠球菌+OOO+ 屎肠球菌OO 金葡球菌(MSSA) + 金葡球菌(MRSA)OOOOO G-菌 卡他莫拉菌+ 流感嗜血杆菌+ 大肠埃希菌+O+ 大肠杆菌/克雷伯菌(ESBL+) +OOO 肠杆菌 +O+ 奇异变形杆菌+O+ 铜绿假单胞菌O+ 厌氧菌 脆弱拟杆菌+OOO+ 梭菌属(艰难梭菌) OOOO 消化链球菌+ 非典型 病原体 军团杆菌属 +OO+O 衣原体+O 肺炎支原体+O +：通过临床有效或敏感菌超过60%； ：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30% ；空白：尚无资料。 早发发HAP常见见致病菌对对 拜复乐乐保持较较高的敏感性 厌氧菌主要包括：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、厌氧消化链球菌、产气荚膜梭菌、梭状买芽孢杆菌属等 1、 刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8 2、Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004,48:10121016 3、孙宏莉等.中国感染与化疗杂志.2009;9(2):106-112 4、张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168 5、Jacobs E et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2009(33):5257 敏感性(%) 拜复乐对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的活性分别高达100%和98.3% N=152N=438N=31N=59N=550 拜复乐乐在呼吸道组织组织 具有强大的穿透力， 杀杀菌效果更强 *穿透指数=组织浓度/血浆浓度 Burkhardt O et al. Expert Rev. Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668. 拜复乐可显著改善症状，稳定生命体征 一项在德国410所医院中进行的上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服拜复乐400mg/日，观察其对于 CAP患者的细菌学疗效和耐受性 Landen H et al.Clin Drug Invest. 2001;21(12):801-811 感染患者频繁发作患者比例显著下降 体温38 患者百分比(%) 接受拜复乐治疗的天数 严重呼吸道感染 心率100次/分 脓痰 剧烈咳嗽 01 2345 10 20 30 40 50 60 0 莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/头孢呋辛口服: 治疗HAP疗效比较 Infection. 2007; 35: 414420 欧洲、澳大利亚、以色列、墨西哥和土耳其进行的一项跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲 研究 u 研究目的 比较莫西沙星和头孢曲松治疗无铜绿假单胞菌和其他非发酵革兰氏阴性菌感染风险HAP患者的 疗效和安全性 u 给药办法 莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天，治疗7-14天 头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天，治疗7-14天 u 入选对象 161名轻-中度医院获得性肺炎患者(87名男性，74名女性)，下列患者 除外: APACHE II 20 已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌) 可能增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准), 败血症, 结构性肺病如支扩 u 主要终点 评估治疗开始3-5天后、完成治疗后7-10天内的临床疗效 完成治疗后31天不同时间内评估临床和细菌学疗效 莫西沙星治疗疗HAP临临床有效率高于对对照组组 95%CI (-10.9.7-18.36)95%CI (-9.7715.96) 拜复乐疗效卓越，治疗后7-10天的临床有效率高达87% 有效率() Infection. 2007; 35: 414420 n=52 /60 n=50 /60 n= 56 /82 n= 56 /77 循证证依据:与年轻轻患者(65岁岁)或 使用对对照药药物的患者相比，老年 患者使用拜复乐乐 后不良反应发 应发 生率或提前停药药率并无增加 Andryole VT et al.Drug Saf. 2005.28(5), 443452 . 评估老年患者口服莫西沙星的安全性，并比较莫西沙星与其他抗菌药物的安全性 拜复乐肝肾双通道代谢，安全性更好 老年老年、肾功能障碍或轻中度、肾功能障碍或轻中度 肝功能损害的患者，肝功能损害