综合性医院神经科门诊抑郁症的躯体化特点哈尔滨医科大学附属第二医院神经科课件

综合性医院神经科门诊抑郁症 的躯体化特点 哈尔滨医科大学附属第二医院神经科 王维治 矫毓娟 孙 威 近年来的研究发现，抑郁症病人可 并无明显的情绪低落，而仅表现兴致 索然，甚至常以头痛、睡眠障碍、心 慌、乏力、食欲不振和出汗等躯体症 状在综合医院神经科就诊。 我们在神经科门诊随机观察分析了 167例抑郁症患者的临床资料，评估综 合医院神经科门诊抑郁症患者所占的 比率，以及临床表现的躯体化特点。 资料与方法 病例来源：对2000年48月在哈尔滨医 科大学附属第二医院神经科门诊就诊 的患者进行随机抽样调查，检出抑郁 症患者共167例，其中男性46例，女性 121例，男:女=1:2.6；年龄1375岁，平 均39.312.5岁。 入组标准： 符合中国精神疾病分类方案与诊断 标准第三版 (CCMD-3)与国际疾病分 类第十版(ICD-10)中抑郁症的诊断标 准。 流调用抑郁自评量表(CES-D)总分 20，Hamilton抑郁量表(HAMD)评 分20分；排除脑器质性疾病和智能 障碍。 研究方法： 应用流调用抑郁自评量表(CES-D) 进行初步筛查，总分20分者入组； 并用HAMD、Hamilton焦虑量表 (HAMA)、抑郁自评量表(SDS)及焦 虑自评量表(SAS)进行评定和记录。 资料采用SPSS/PC+统计软件包进 行统计分析。 结 果 1综合性医院神经科门诊抑郁症患者 比率： 我院神经科门诊患者进行的小样本抽 样调查发现，31.6%的患者患有不同程 度抑郁症，CES-D 20项总分平均为 33.297.21。 2本组抑郁症患者临床类型： 80%以上患者病程2年，属于心境恶 劣；约15%患者病程6个月以上，临 床亦表现持续时间较长的情绪低落 及明显的抑郁；仅6例(3.6%)患者表 现典型的抑郁发作； 另外，约35%的患者可归属于隐匿性 抑郁症。 3. 本组抑郁症患者的躯体化特点 ： 本组患者HAMA总分19.37.4 躯体性焦虑因子分11.63.8 精神性焦虑因子分7.73.2 92.3%的患者伴有不同程度的躯体症 状，且本组绝大多数患者是以躯体 症状就诊的 如睡眠障碍发生率占87.2%，其中多 梦(70.7%)、入睡困难(59.5%)及早醒 (18.1%)等 视物模糊、发冷发热、浑身刺痛或 窜痛等感觉症状占80.5%， 肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动及 声音发抖等肌肉系统症状占39.8% 心动过速、心悸、胸痛及昏倒感等心 血管系统症状占45.9% 胸闷、窒息感、叹息及呼吸困难等呼 吸系统症状占51.1% 吞咽困难、嗳气、消化不良及体重 减轻等胃肠道症状占39.8% 尿频、月经不调、性冷淡、阳萎及 早泄等泌尿生殖系统症状占31.6% 口干、潮红、苍白、多汗及紧张性 头痛等自主神经系统症状占45.1% 4抑郁症患者HAMD总分及因子分 总分或因子分 抑郁症患者 (n=169) 总分 33.69.7 焦虑/躯体化 7.32.8 体重 0.70.6 认识障碍 6.03.2 昼夜变化 0.90.6 阻滞/迟缓 7.62.1 睡眠障碍 4.60.8 绝望感 5.92.4 讨 论 抑郁症可大致分为抑郁发作及心境 恶劣(dysthymia)两种临床表现。 抑郁发作表现为情绪低落、心情压 抑，以及兴趣丧失、缺乏乐趣等两组 基本症状 ； 心境恶劣则以慢性(病程2年以上)程 度较轻的抑郁症状为其基本特征2。 本组绝大多数抑郁症患者以躯体症状 为主诉就诊，许多病人并不主动向医生 吐露抑郁心境，而是诉述长期头痛、头 昏、睡眠不佳、四肢无力、发热、心慌 、胸闷、长叹息、多汗、食欲缺乏、部 位不定及性质模糊的疼痛等躯体不适。 一些病人虽有不愉快的表情，但往 往被医生理解为对躯体不适的自然反应 ，未予重视。 此外，表现为易疲劳、注意力不 集中、易激惹、头痛、失眠和愉快 感丧失的患者，在我国通常被诊断 为神经衰弱，而在欧美医师看来， 则完全符合抑郁症的诊断3。 许多患者表现的口干、潮红、面部 发热、苍白、多汗、心悸、胸闷等症 状，在我国常常被许多临床医师诊断 为植物神经功能紊乱，但众所周知， 所谓的“植物神经功能紊乱”的诊断在 国内外医学著述中从未作为一个独立 的疾病而存在，而这组症状可能正是 代表抑郁症的部分表现。 由于许多临床医师只注意器质性疾 病，而忽略了功能性疾病的诊断，使 许多抑郁症患者往往得不到正确的诊 断和处理。 提高对抑郁症等神经症的认识，并 充分了解和善于识别抑郁症临床表现 的躯体化特点是很重要的，对及早地 诊断和治疗抑郁症有重要意义。 本组资料表明，综合性医院神经科 门诊的抑郁症患者女性是男性的2.6倍 ，这与文献报道女性比男性患情感障 碍高23倍是一致的4。 目前，有相当数量的抑郁症患者 在综合性医院神经科门诊就医，说 明人们对抑郁症普遍缺乏认识，不 了解应该去精神科就诊，或不认识 自己患有情感障碍。 由于患者强调心理因素的影响 医生把抑郁和焦虑情绪理解为正常 人的心理反应 由于抑郁症患者躯体化临床表现特 点，使患者前往全科医师、神经科或 普通内科求治 临床上有大量抑郁症病例未能被识 别出来，造成较严重的漏诊和误诊2 。 正如本组所见，近1/3的神经科门诊 患者患不同程度抑郁症，大多数患者 都有一定的心理或躯体诱因，通常表 现持久的抑郁或焦虑情绪，但严重程 度可不相同。 有些患者只有被反复问及时才吐露 长期存在心情沮丧和兴趣缺乏，表现 为隐匿性抑郁症，这与Smith5对近16 年有关抑郁症躯体化研究报告的结果 基本相同。 本组患者HAMA总分及躯体性焦虑 因子分与国内文献6报道的在综合性 医院心理咨询门诊就诊的抑郁症患者 的分值相近 在躯体性焦虑因子分中，睡眠障碍 在精神性因子中出现机率最高，感觉 症状较为突出。 本组92.3%的患者有不同程度及表 现各异的躯体症状，Kirmayer等调查 80%在初级卫生保健机构中就诊的抑 郁症患者存在躯体化表现，而且，多 数这类患者只强调躯体症状，坚持把 症状归因于躯体疾病。 如果医生对抑郁症没有深入的了解 和认识，躯体化症状可能使这些患者 的求医途径更加曲折，可能造成长期 漏诊和误诊，并不同程度地造成医疗 资源、药品及患者经济的浪费。 因此，提高综合性医院临床医生对 抑郁症等神经症的认识，熟悉和掌握 抑郁症的躯体化特点是十分重要的。 临床医生对于反复诉说某种症状 的病人，如果经过周密细致的检查 未发现躯体疾病，则应探索有无心 理障碍，尤其是抑郁症，真正将社 会-心理-生物医学模式贯彻到我们 的临床实践中。 神经症特殊的躯体症状 患者 穆兴俭，男，40岁，2000/1/8初诊 。肇东市尚家。 患者患发作性嗜睡6年，不能控制，走 路也能入睡，有时双下肢发软，猝倒感，伴 有睡眠麻痹及幻觉，入睡时有东西卡脖子及 身子感。夜里失眠，多梦，老想事而不能入 睡，不能控制。经常头痛，双颞部及头顶部 明显。平时心慌，心烦，高兴不起来，胆小 。疲劳，甚至坐着都感觉累。 检查：头颅MRI、EEG正常。 诊断：发作性睡病？ 抑郁症？ 高血压病(200/130mmHg) 百忧解、古立西、舒乐安定治疗。 2000/1/29复诊 ：用药20天，头痛、嗜睡 减轻，心情也有好转。 1女，37岁，卧位时出现下肢跳动，紧张 、心情不好时症状较重，睡眠中可跳醒，颇似 不宁腿综合征。焦虑，抑郁。用药1个月后明 显好转。 2. 男，37岁，发作性胸痛、气短、说话声 大和用力等均可诱发，大连医科大学第一医院 诊断肺栓塞，住院10天无好转。焦虑，抑郁。 3女，40岁，发作性左侧头痛、面部及牙 痛，不适感，并伴有后头部麻木1周，3年前有 过类似发作。诊断非典型性面痛。焦虑，抑郁 。 4女，79岁，双手及舌部震颤1年余，时轻时 重，或有或无，失眠或睡眠不实，心烦，无兴 趣，高兴不起来，无力。肌张力正常。类似帕 金森综合征，焦虑，抑郁。 5. 男，35岁，14个月前桥脑小量出血，随后 出现走路不稳，向两侧倾倒，指鼻试验双侧不 准， MRI检查仅T2显示桥脑稍高密度病灶。 再询问步态时好时坏，指鼻有时可较好。再追 问睡眠好，但有明显的心慌、心烦、无兴趣、 高兴不起来及周身无力等。焦虑，抑郁。 6. 女，59岁，胸闷、心跳、胸骨柄后