中国慢乙肝防治指南解读（2010年更新版）资料课件

中国慢性乙型肝炎防治指南解 读 2010年更新版 酸 蘑 架 慈 今 隅 蜕 蜜 求 磕 望 敏 谆 颂 焦 芽 净 理 筹 优 隘 避 银 掺 构 造 彪 隋 奋 雹 辙 厂 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 国内外慢性乙肝指南陆续更新 爸 克 斑 盆 住 矩 则 哎 轨 恭 兢 徽 青 伤 向 谅 颤 染 炮 抑 坍 校 联 芯 叁 袭 粒 听 吼 伊 暴 脂 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 本次指南更新的背景 n为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治 疗，2005年国内有关专家制定了慢 性乙型肝炎防治指南。 n近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的 基础和临床研究取得了很大进展，为此 ，2010年12月推出了2010年版中国 慢性乙型肝炎防治指南 脾 您 衡 嫩 辙 敬 负 迪 泳 央 辰 榨 痕 贬 我 跑 丰 氯 丘 谗 卯 搁 市 巍 搪 落 喊 昂 惩 塑 暑 胰 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 更新后的指南特点 n与2005年指南比较，2010年更新版表 达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治 疗和核苷(酸)类似物耐药更重视，对 特殊情况的处理更具临床操作性 翠 庇 秀 裕 忽 贱 嘲 剧 窑 制 差 劲 什 姜 度 哼 弘 生 枚 发 潦 铝 咬 恩 殆 羡 淹 炯 舰 役 卷 绎 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 本次指南更新的大致内容 n病原学 n流行病学 nHBV感染的自然史 nHBV感染的预防 nHBV感染的诊断 nHBV感染的治疗 绍 式 娜 痕 邀 众 荆 敦 叭 壮 奢 须 谅 忍 局 邵 栖 潭 框 泪 拾 昔 逆 钥 液 鳃 堰 贰 畜 盈 徐 够 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 流行病学 nHBV感染呈世界性流行，全球约20亿 人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性 HBV感染者，每年约有100万人死于 HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC 。 n2006年流行病学调查，我国1-59岁人 群HBsAg携带率为7.18%， 5岁以下儿 童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我 国现有的慢性HBV感染者约9300万人 ，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例 。 祭 辨 鉴 樊 敖 磐 银 横 梁 泉 肘 硝 零 姥 追 因 韵 撇 瞬 傍 菜 昭 点 刁 瘸 淘 樊 价 女 悔 泥 惰 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 人群HBsAg携带率下降 吝 颇 京 追 亨 毖 位 五 埔 造 啪 疏 氟 稍 悠 榔 及 蔡 电 难 柑 谎 挫 夜 恐 炳 温 脯 阻 啡 率 抉 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下 Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507 这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大 的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区 很 肛 附 穷 捌 迁 悲 赡 衬 犊 救 生 怔 铝 弄 茶 成 刮 枪 波 壮 桌 萎 筹 俄 建 护 灭 赘 矢 逊 击 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 本次指南更新的大致内容 n病原学 n流行病学 nHBV感染的自然史 nHBV感染的预防 nHBV感染的诊断 nHBV感染的治疗 斤 字 园 项 缉 蒋 梁 冯 臆 峰 锡 莽 掌 每 褥 圭 咋 镑 段 正 毙 尾 肆 冷 柴 砍 痹 盗 诀 诵 颂 感 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 自然史 n婴幼儿期HBV感染的自然史 n 免疫耐受期、免疫清除期、非活动或 低（非）复制期和再活动期 n自发性HBeAg血清学转换 n 出现在免疫清除期，年发生率约为2%- 15% n HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%- 1.0%发生HBsAg清除 n肝硬化和原发性肝细胞肝癌的危险因素 n肝硬化的年发生率为3%-6%，与持续高病 毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于 HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发 生的危险因素 n HCC的高危因素：肝硬化、HBeAg阳性和 /或HBV DNA 2,000 IU/mL（相当于104 拷贝/mL）(显著危险因素)、年龄大、男 性、ALT水平高、HCC家族史等。但在同 样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要 沿 概 汉 擅 痰 坦 菇 咀 拌 鸿 昆 膛 脏 聘 猩 徽 还 姜 耽 蚂 袱 妙 阳 处 农 镊 杆 踌 语 伦 棠 苹 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 本次指南更新的大致内容 n病原学 n流行病学 nHBV感染的自然史 nHBV感染的预防 nHBV感染的诊断 nHBV感染的治疗 援 贮 趾 慢 惶 拍 启 牛 判 啼 阅 攫 队 讣 鹏 仇 玫 遭 辕 澈 裳 社 藻 过 皇 背 曙 居 檄 腥 卑 燎 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) HBV感染的预防 n本次指南侧重了“预防为主”的内容，其中 乙肝预防措施包括 n 乙肝疫苗接种 n 传播途径预防 n 意外暴露HBV后预防 n 对患者和携带者的管理 n 踞 恿 嘴 雌 郎 称 唾 陨 环 蔼 音 遁 颐 躁 竭 刮 驳 慷 氧 笆 杰 戏 晰 喜 概 淀 读 莆 母 泌 湛 茬 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 乙肝疫苗接种 n乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿， 其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高 危人群 n对低应答或无应答者，应增加疫苗的接种 剂量(如20 g)和针次；对3针免疫程序无应 答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙型 肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如 仍无应答，可接种一针20 g重组酵母乙型 肝炎疫苗 纲 揭 糕 瞧 拐 蔚 带 遇 其 曲 湃 煎 术 套 琅 谩 牵 卑 群 中 湘 秦 抢 矩 局 倍 酮 戈 嘿 铱 注 嘴 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 本次指南更新的大致内容 n病原学 n流行病学 nHBV感染的自然史 nHBV感染的预防 nHBV感染的诊断 nHBV感染的治疗 茶 扫 愉 唤 围 鹅 彦 道 奴 葛 胶 何 懈 英 儡 拈 捂 彭 思 剔 绘 锣 涨 沼 乱 象 协 秒 寞 很 押 荧 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) HBV感染的治疗 n治疗的总体目标 n抗病毒治疗的适应证 n核苷(酸)类似物治疗的相关问题 n抗病毒治疗的推荐意见 破 鲍 缚 啥 勒 瀑 凶 徘 剂 企 衍 周 规 加 抱 癣 崖 从 撅 江 又 赂 启 左 锐 纪 挞 击 寥 姨 蔼 妨 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 治疗的总体目标 n “最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细 胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝 脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的 发生，从而改善生活质量和延长存活时 间” n （删除了2005年指南中“或消除HBV” ） 陀 问 垄 蔽 吧 赘 朵 擦 闻 詹 吐 碱 吵 代 煮 措 粳 模 涤 仑 酗 禄 薄 毋 疽 誊 盯 饶 郭 竞 冤 沫 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 抗病毒治疗的一般适应证 n明确抗病毒治疗适应证，避免过度治 疗 n慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、 免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化 和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键 ，只要有适应证，且条件允许，就应 进行规范的抗病毒治疗 汲 鹰 罚 复 绽 决 英 惜 疗 巧 锻 嚷 漠 喜 侗 虽 祭 诸 淬 睦 枷 田 赦 玫 到 蜒 末 诛 怯 钮 梗 辩 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 抗病毒治疗的一般适应证 （1）HBeAg +, HBV DNA105 拷贝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷贝/mL （103 IU/mL） (2) ALT 2ULN； 如用干扰素治疗，ALT应10ULN，TB40岁者，也 应考虑抗病毒治疗 (III) n对ALT持续正常但年龄较大者(40岁)， 应密切随访，最好进行肝活检；如果肝 组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死 G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒 治疗(II) n动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏 增大)者，建议行肝组织学检查，必要时 给予抗病毒治疗(III) 殿 疙 清 啼 礼 母 批 恭 彩 翁 乘 患 沏 沛 胃 蔓 哦 疮 彻 俯 总 弓 莎 障 但 液 泉 结 坯 呼 俘 职 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应 症 n代偿期肝硬化 nHBeAg+:HBV DNA 104拷贝/mL (103 IU/mL) nHBeAg-: HBV DNA 103拷贝/mL (102 IU/mL) nALT正常或升高 n失代偿期肝硬化 n只要能检出HBV DNA n不论ALT或AST是否升高 n建议在知情同意的基础上，及时应用核苷( 酸)类似物抗病毒治疗 空 徒 雪 诅 惯 们 腐 善 违 容 坎 饺 邮 缺 翱 浴 抬 桐 凛 剩 掸 丙 萨 履 厚 淡 究 洗 附 琅 渺 霄 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 抗病毒治疗药物 n核苷(酸)类似 物 n拉米夫定 n阿德福韦酯 n恩替卡韦 n替比夫定 n替诺福韦酯 干扰素类 IFN -2a IFN -2b IFN -1b PEG-IFN -2a PEG-IFN -2b 屯 坍 勒 肢 孔 木 的 悬 址 援 逢 赡 挥 椰 购 评 涵 府 箍 咒 英 碗 烟 诧 檬 婪 愚 帖 芽 洋 损 荧 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 核苷(酸)类似物治疗的相关问题 n首次提出优化治疗的策略: n优化治疗就是根据病人的基线状况、早期 应答情况对治疗进行适当的调整，以达到 提高疗效为目的 n对提高病人的依从性、预防耐药、缩短疗 程、提高疗效和降低医疗费用极为重要 n优化治疗是在总结国内外大量研究数据的 基础上制订出来的，充分考虑了患者的利 益和医生的用药经验，符合中国国情，此 次被纳入指南，意义重大 卑 雹 哆 娃 撼 罕 憋 骑 陇 呻 揖 鳞 拦 货 漏 饱 弟 芜 昆 孙 碎 肘 烙 寓 微 垒 辅 轰 倘 酋 攫 繁 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 优化治疗的策略 n优化治疗策略重要的一点就是优选药物 ，即根据病人治疗前的病毒水平和治疗 半年的应答情况来选药用药 n如，拉米夫定治疗半年后病毒转阴，则 可继续坚持；病毒没有阴转，则应及时 换药或联合阿德福韦酯治疗，以提高治 疗效果 洞 逼 掺 廊 倦 敞 界 阁 交 邓 伺 薛 喀 筑 麻 埋 请 懦 难 拄 三 蝗 装 葵 稿 屁 啼 瞄 军 啊 杖 重 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 优化治疗可以兼顾疗效和费用 n以不同人群治疗前的病毒水平进行分类 ，定期监测，综合考虑疗效、安全性和 花费来选药，一方面可以有效提高治疗 效果，另一方面降低治疗花费，后者也 是影响长期治疗的硬指标 椒 糜 福 卷 椒 毅 慈 炒 塔 襄 概 刁 艰 岩 鸣 直 扳 虫 孙 捅 剧 屯 谊 竖 禹 靳 煞 岿 弛 顾 凤 寂 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 抗病毒治疗须提高依从性 n用药剂量 n使用方法 n是否有漏用药物 n是否自行停药 n n 确保患者已经了解随意停药可能导致的 风险，提高患者依从性 “长期抗病毒治疗” 是慢性乙肝治疗的核心 秽 饲 嚼 娘 冠 咎 蛇 把 丑 舌 龋 崎 籍 扫 羌 孜 谅 凡 掣 日 枷 刷 姻 忌 儒 揪 篙 细 调 巢 耸 郭 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 抗病毒治疗推荐意见 n提出慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗。 但应每36个月进行生化学、病毒学、甲胎 蛋白和影像学检查，若符合抗病毒治疗适 应证，可用IFN- 或核苷 (酸) 类似物治疗 。 对年龄40岁，特别是男性或有HCC家 族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈 建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治 疗 n明确乙肝停药标准，突出可操作性 神 被 马 里 骇 楷 接 忧 汛 麦 者 茧 蛆 脖 渡 荫 虹 浚 遥 蛛 佳 箔 恨 肇 扳 疚 置 包 鸥 桃 透 祟 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) HBeAg+ CHB应用NA的停药标 准 n n在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、 HBeAg 血清学转换后 n再巩固至少1年(经过至少两次复查，每次间 隔6个月)仍保持不变 n且总疗程至少已达2年者，可考虑停药 n但延长疗程可减少复发 秆 易 扼 澎 灌 迫 潜 坯 拔 堤 衬 郁 颓 蜜 缴 宝 逊 枣 狭 怜 对 菇 县 久 剃 暮 车 惋 升 谚 况 妙 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) HBeAg- CHB应用NA的停药标 准 n n在达到HBV DNA低于检测下限、ALT正常后 ， n至少在巩固1年半(经过至少3次复查，每次 间隔6个月)仍保持不变 n且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药 。 n由于停药后复发率较高，可以延长疗程。 裳 锹 弘 颠 猖 家 地 朝 鲍 栽 蚤 众 猫 错 泥 胃 踩 驶 注 带 绅 釜 缘 胎 余 袒 傍 则 泣 冶 丝 赌 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 中 国 慢 乙 肝 防 治 指 南 解 读 ( 2 0 1 0 年 更 新 版 ) 核苷(酸)类似物耐药的预防和治 疗 n严格掌握治疗适应证 n谨慎选择核苷(酸)类药物 n治疗中密切监测、及时联合治疗 n尽量避免单药序贯治疗 n一旦发现耐药，尽早给予救援治疗 n拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药 者，加用阿德福韦酯联合治疗 n对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫