杨福弟全胃肠外营养（tpn）幻灯课件

1 1 桂林市妇女儿童医院 杨福弟 TPN的临床应用及护理 内容内容 1 2 3 4 5 6 TPN的概述 TPN 的适应症和禁忌症 TPN 的背景 TPN的临床应用 TPN的并发症 TPN 护理 第一部分第一部分 TPNTPN的概述：的概述： 1. 1. TPNTPN的定义的定义 2. 2. TPNTPN的临床应用的临床应用指征指征 3. 3. TPNTPN的优点的优点 3 3 4 4 TPNTPN的定义的定义 Total Parenteral Nutrition，TPN 又称静脉高营养Intravenous Hyperlimentation，IVH，即不经口也 不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注 营养液来供应病人所需要的全部营养物 质。 TPNTPN的临床应用的临床应用指征：指征： 术后至少有术后至少有4545天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；天不能经口服或经鼻胃管进食的患者； 短肠综合征；短肠综合征； 消化道瘘；消化道瘘； 麻痹性肠梗阻；麻痹性肠梗阻； 急性胰腺炎；急性胰腺炎； 多发性内脏损伤；多发性内脏损伤； 败血症；败血症； 大面积烧伤；大面积烧伤； 炎性肠道疾病；炎性肠道疾病； 肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。 5 5 TPNTPN的优点的优点 营养物质同时输入，有利于集体吸收。营养物质同时输入，有利于集体吸收。 减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。减少败血症、血栓性静脉炎的发生率。 溶液稳定性好，便于配置的规范化和标溶液稳定性好，便于配置的规范化和标 准化。准化。 减轻护理工作，减少配置时间，减少输减轻护理工作，减少配置时间，减少输 液设施。液设施。 6 6 第二部分第二部分 TPNTPN的背景：的背景： 1 1. . 外科营养支持的历史背景外科营养支持的历史背景 2. 2. TPN 的应用背景 7 7 一、外科营养支持的历史背景一、外科营养支持的历史背景 17161716年：年：william harveywilliam harvey建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说 19111911年：年：kanschkansch外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖 19401940年：成功合成蛋白质底物年：成功合成蛋白质底物游离氨基酸游离氨基酸 19611961年：年：Grvid WretlindGrvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用 19661966年年HermosuraHermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管 术术 19681968年：年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用等成功运用TPNTPN 8 8 9 9 二、TPN 的应用背景 1010 二、TPN 的应用背景 第三部分第三部分 TPNTPN的适应症的适应症 和禁忌症和禁忌症 1111 1212 三、TPN 的适应症和禁忌症 适应症禁忌症 1 2 5 4 3 2 3 4 1 1313 TPN TPN 适应证适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 1 2 3 高分解代谢 状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。 4 严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 5 1414 TPN 禁忌证 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 1 2 3 4 第四部分第四部分 TPNTPN的临床应用的临床应用 1 1、组成、组成 2 2、配置、配置 3 3、输注、输注 1515 1616 “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 微量元素-安达美 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺 - -、TPNTPN的组成（配方）的组成（配方） 糖脂肪混合性 能源中：糖/脂 =12/1 TPNTPN的处方组成的处方组成 TPNTPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、 维生素、电解质及微量元素等成分。维生素、电解质及微量元素等成分。 可根据病情需要加入胰岛素等药物。可根据病情需要加入胰岛素等药物。 通常情况通常情况TPNTPN的处方总量为的处方总量为1.5L2.5L1.5L2.5L。 1717 1818 TPNTPN组成的优点组成的优点 全营养混合液（全营养混合液（Total Nutrients Total Nutrients AdministrationAdministration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑 料袋内，再同时输入。料袋内，再同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理 条件条件 避免了单一营养液输入的一些副作用：避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。 1919 TPNTPN的组成的组成-碳水化合物碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖： 首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ14kJ或或 4kcal/g4kcal/g PN PN中供能超过中供能超过5050（一般为（一般为50-60%50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行 TPNTPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8 8一一lOglOg糖加糖加1 1个单个单 位胰岛素位胰岛素 高浓度（高浓度（2525，5050），葡萄糖渗透压高，对静脉壁），葡萄糖渗透压高，对静脉壁 刺激性大，不能经周围静脉输入刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 COCO 2 2 生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸 2020 TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳 高能物质，每克氧化产热高能物质，每克氧化产热9.3kcal9.3kcal，20203030 的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达5050； 颗粒直径颗粒直径50 mmolK +50 mmolL L 时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ Ca2+ 117 mmol7 mmolL L、Mg2+ 3Mg2+ 34 mmol4 mmolL L时时 可引起脂肪乳立即产生沉淀。可引起脂肪乳立即产生沉淀。 TPNTPN的稳定性的稳定性-影响因素 5454 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 TPNTPN中含葡萄糖中含葡萄糖5 52525时，脂肪乳剂至时，脂肪乳剂至 少在少在2424小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒 表层不受破坏。而葡萄糖浓度达表层不受破坏。而葡萄糖浓度达5050时，时， 几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表 层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。层受破坏。且颗粒闯的空隙消失。 因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提 供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓 度范围度范围0-23%0-23%，最好是最好是15%15%。 5555 TPN 每日推荐量 能量能量 2030Kcal/(kg.d) 2030Kcal/(kg.d) 每每1Kcal/(kg.d) 1Kcal/(kg.d) 给给给给水量水量11.5ml11.5ml 葡萄糖葡萄糖 24g/(kg.d) 24g/(kg.d) 脂肪脂肪 11.5g/(kg.d) 11.5g/(kg.d) 氮量氮量 0.10.25g/(kg.d) 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸氨基酸0.61.5g/(kg.d)0.61.5g/(kg.d) 电电电电解解质质质质（肠肠肠肠外外营营营营养成人平均日需量）养成人平均日需量） 钠钠钠钠 80100mmol 80100mmol 钾钾钾钾 60150mmol 60150mmol 氯氯氯氯 80100mmol80100mmol 钙钙钙钙 510mmol 510mmol 镁镁镁镁 812mmol 812mmol 磷磷 1030mmol1030mmol 脂溶性脂溶性维维维维生素：生素： A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mgA 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性水溶性维维维维生素：生素： B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ugB1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸泛酸15mg 15mg 菸菸酰酰酰酰胺胺40mg 40mg 叶酸叶酸400ug C 100mg400ug C 100mg 微量元素：微量元素：铜铜铜铜0.3mg 0.3mg 碘碘131ug 131ug 锌锌锌锌3.2mg 3.2mg 硒硒3060ug3060ug 钼钼钼钼19ug 19ug 锰锰锰锰0.20.3mg 0.20.3mg 铬铬铬铬1020ug 1020ug 铁铁铁铁1.2mg1.2mg 临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007 第六部分第六部分 TPNTPN的护理的护理 5656 TPNTPN的护理内容的护理内容 1 1、TPN TPN 组成配方组成配方 2 2、TPN TPN 的配制方法及流程的配制方法及流程 3 3、TPNTPN的输注方式：深静脉单独输入的输注方式：深静脉单独输入 4 4、TPN TPN 的保存：配制未输注保存在的保存：配制未输注保存在4848 小时内，输注后保证在小时内，输注后保证在2424小时输入。小时输入。 5 5、TPNTPN深静脉置管的护理深静脉置管的护理 6 6、TPN TPN 并发症的观察并发症的观察 5757 TPN TPN 常见并发症的观察常见并发症的观察 1 1、低血糖昏迷、低血糖昏迷 病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖 2.7mmol/l2.7mmol/l 2 2、高渗性昏迷、高渗性昏迷 病人意识丧失，生命征平稳，血糖病人意识丧失，生命征平稳，血糖 20mmol/l20mmol/l 5858 深静脉置管护理深静脉置管护理 敷料保持干燥、固定，防止脱落，随敷料保持干燥、固定，防止脱落，随 脏随换。一般隔日换一次。脏随换。一般隔日换一次。 封管：封管： 封管液浓度：封管液浓度：150ml150ml加肝素加肝素2ml(1250u)2ml(1250u) 封管液量：封管液量：10ml10ml 封管方法：脉冲式封管法封管方法：脉冲式封管法 标识：注明置管日期及置管长度。标识：注明置管日期及置管长度。 5959