深度解析2014 accahahrs房颤管理指南之变化课件

深度解析2014 ACC/AHA/HRS房 颤颤管理指南之变变化 王祖禄 沈阳军军区总总医院全军军心血管病研究所心内科 目录 2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1 欧美房颤管理指南回顾对比分析2 2014 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南隆重发布 2014心房颤动管理指南涵盖新的知识和已发表的临床研究 、基础研究以及评论性文章，纳入更多的治疗策略和新型 药物。新指南取代了2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南和 2011年之后的两次更新 2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心律学 会（HRS）联合发布了2014心房颤动管理指南 新指南系统总结了房颤的疾病危害 房颤常与结构性心脏病和其他慢性疾病紧密联系 房颤导致更多的血栓事件、更高的住院率和血液动力学的紊乱 5 房颤患者卒中风险升高5倍 3 房颤患者心衰风险升高3倍 2 房颤患者痴呆风险升高2倍，死亡率升高2倍 2 房颤患者住院时间增加2倍 新指南详细分析了房颤严重的经济学负担 房颤的治疗费用昂贵，引发严重的经济负担 $8700 房颤患者每年的治疗费用增加8700美元 $260亿 每年美国因房颤导致的治疗费用达260亿 270万- 610万 房颤将影响美国270-610万成年人，在 未来的25年这个数字还将翻倍 新指南从六个方面进行系统阐述 特定患者房颤治疗 心率控制与复律 血栓栓塞预防 临床评估 房颤病理生理机制 未来研究方向 房颤的分类 抗凝是房颤的基本治疗策略，新指南为四部分阐述 新指南对于抗凝治疗有哪些推荐内容呢？ 新指南对于房颤患者抗凝治疗的类推荐 推荐推荐等级证据水平 抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者偏好IC 根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB 推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB 推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc2患者服用口服 抗凝药，药物选择： 华法林IA 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB 推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月监测一次IA 无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC 治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC 停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平 衡卒中和出血风险 IC 平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出 血风险 IC 启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IB 房扑抗栓治疗推荐和AF一致IC 新指南对于房颤患者抗凝治疗的和类推荐 推荐推荐等级证据水平 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓治疗IIaB CHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl 15 mL/min）或 接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗 IIaB 非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口服抗凝药或阿司 匹林治疗 IIbC 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑 制剂剂量 IIbC 房颤颤PCI术，应考虑植入金属裸支架以最短化双联抗血小板治疗时间IIbC 血运重建及CHA2DS2-VASc评分2，建议氯吡格雷联用口服抗凝药，不建 议使用阿司匹林 IIbB 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和 Xa因子抑制剂利伐沙班 III：无获益C 植入机械人工心脏瓣膜患者不能服用达比加群III：有害B 房颤合并CKD患者的抗凝 新指南明确指出： 房颤抗凝治疗需评估风险与获益 无论阵发性、持续性、有症状或无症状的房颤都将显著增加血 栓性卒中的风险 房颤抗凝治疗需评估患者的卒中风险与获益 风险获益 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分内容及卒中风险分层之异同 新指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险 新指南指出： CHA2DS2-VASc评分可以更好地识别低风险患者 CHADS2评分CHA2DS2-VASc评分 危险因素5项 8项（增加了女性、年龄65-74岁 和血管疾病三项危险因素） 评分范围0-6分 0-9分 女性1-9分 差异 1. CHADS2=1分被认为是“中度” 风险，但其不能鉴别那些最低风 险的患者 2. 归因于既往卒中CHADS2=2分 的患者实际风险要高得多 1. 对CHADS2评分0-1的患者有 更好的识别能力 2. 更明确的指导抗凝治疗 3. 尤其对老年女性，可以重新分 配从低到高的风险，以决定治疗 策略 劣势 优势 新指南对于抗凝药物的推荐有哪些更新呢？ 新指南对抗凝药物的推荐有两点关键变化 01 抗凝药物尤其是新型口 服抗凝药物地位提升 02 抗血小板药物的地位进 一步下降 新指南明确指出： 新型口服抗凝药对比华法林有显著优势 可预测的药代 动力学 较少的药物 相互作用 新型口服抗 凝药物 (NOAC) 不存在饮食因素 影响 颅内出血风险 更低 迅速桥接非肠道抗凝治疗， 无需初始化过程 达比加群与利伐沙班作为FDA批准的第一、二个NOAC ，对比华法林未达到优效性检验 RELY研究： 达比加群150mg bid优于华法林，但达比加群110mg bid 不劣于华 法林 ROCKET AF研究： 利伐沙班不劣于华法林，但在意向性分析中，尚未达到优效性 阿哌沙班是第三个被FDA批准的NOAC， 疗效显著优于华法林，且出血风险更低 疗效 阿哌沙班显著优于华法林，卒中（缺血性卒中和出 血性卒中）和系统栓塞事件发生更少 安全性 阿哌沙班组大出血事件发生率更低，颅内出血发生 率显著降低，胃肠道出血并发症与华法林相似 全因 死亡率 对比华法林，阿哌沙班显著降低患者死亡率 Apixaban was significantly better than warfain with fewer overall strokes (both ischemic and hemorr-hagic), systemic emboli, and major bleeding events. Patients treated with apixaban had significantly fewer intracranial bleeds but gastrointestinal bleeding complications were similar between the 2 study groups. Patients treated with apixaban had fewer deaths than those on warfarin 三大研究证实新型口服抗凝药物的有效性和安全性： RE-LY、ROCKET-AF和ARISTOTLE研究 试验RELY1、2 达比加群 ROCKET AF3 利伐沙班 ARISTOTLE4 阿派沙班 剂量150mg bid110mg bid20mg od5mg bid 平均CHADS2评分2.13.52.1 低（0-1）3,916(32%)03,100(34% 中（2）4,225(35%)925(13%)3,262(36%) 高（36）3,949(33%)6,205(87%)2,758(30% 平均 TTR64%55%62% 主要终点（ITT） 卒中或全身性栓塞 优效 35%(P0.001) 非劣效 10%(P=0.29) 非劣效 12%(P=0.12) 优效 21%(P=0.01) 缺血性卒中显著降低 24%(P=0.03) 无显著性 11%(P=0.35) 无显著性 6%(P=0.58) 无显著性 8%(P=0.42) 出血性卒中显著降低 74%(P0.001) 显著降低 69%(P0.001) 显著降低 41%(P=0.024) 显著降低 49%(P0.001) 出血 大出血7%(P=0.31)20%(P=0.003)4%(P=0.58)31%(P0.001) 颅内出血59%(P0.001)70%(P0.001)33%(P=0.02)58%(P0.001) 新指南引用Meta分析： 对比华法林与抗血小板药物在卒中预防中的疗效和安全性 新指南引用了一篇2007年发发表于Annals of Internal Medicine的 Meta分析 目的探讨抗栓药物对房颤患者卒中预防的有效性和安全性 数据来源 1996-2007年发表的随机对照试验，对非瓣膜性房颤患者的 抗栓药物观察，随访时间超过3个月 数据合成 纳入29项研究，28044例患者，平均年龄71岁，随访时间 1.5年 结论 调整剂量的华法林显著优于抗血小板药物（RR 39%， 95CI22%-52%） Meta分析结果： 华法林在房颤卒中预防中优于抗血小板药物 抗血小板药物更优 调整剂量的华法林对比抗 血小板药物 相对风险降低 (95%CI) 研究 华法林更优 Meta分析显示：调 整剂量的华法林优 于抗血小板药物 Meta分析结果： 抗血小板药物被证实在房颤卒中预防中并无获益 抗血小板药物更优安慰剂更优 除SPAF-1研究，没有 研究证实阿司匹林在 房颤卒中预防中获益 抗血小板药物对比安慰剂 或对照组 相对风险降低 (95%CI) 研究 Mete分析显示： 95%CI跨过0，可见 阿司匹林在降低卒中 风险中并无实际作用 新指南中关于CKD患者使用抗凝药物的推荐 推荐推荐等级 证据水平 CHA2DS2-VASc评分2且慢性肾脏病到达终末期 （CrCl 15 mL/min）或接受透析治疗，可以使用 华法林抗凝治疗 IIaB 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc2，减少直接 凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂剂量 IIbC 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接 凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班 III：无获 益 C 阿哌沙班对于CKD患者的剂量调整 血清Cr1.5mg/dL 年龄80岁 体重60kg 当患者满满足下列条件中的任何两项时项时 ，建议议使用阿哌哌沙 班2.5mg bid 新指南对于抗凝治疗的中断与桥接以及非药物治疗有哪 些推荐呢？ 新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述 房颤患者发生出血事件或需要接受外科或介入治疗时通常需 要中断抗凝治疗 中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者 的血栓事件风险、手术严重程度和围术期出血风险 关于口服抗凝药物桥接剂量调整的肝素或低分子肝素的证 据基础还较为薄弱 新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见 左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源 目前有两种常用的经皮治疗方法堵塞左心耳 经心脏手术的患者外科切除左心耳(LAA)是可 以考虑的 IIb, C 目录 2014 ACC/AHA/HRS房颤管理指南更新内容推荐1 欧美房颤管理指南回顾对比分析2 CONTENTS 国内外房颤管理指南不断更新颁布 201420132012 2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2013 ACCF/AHA 心房颤动管理指南 2013 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用新型 口服抗凝剂临床实践指南 2014 AHA/ACC/HRS心房颤 动患者管理指南 北美与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一 卒中风险评估：推荐使用CHA2DS2-VASc评分 抗凝药物选择：新型口服抗凝药地位进一步提升 不同抗凝药物评价：阿哌沙班得到欧美指南的高度认可 欧洲美国 新指南与欧洲房颤管理指南的推荐意见渐趋统一 2012ESC房颤指南：卒中风险评估推荐使用 CHA2DS2-VASc评分 CHA2DS2-VASc评分在识别“真正低风险” 的房颤 患者中更优，并且可能在识别卒中 和血栓栓塞患者中与CHADS2评分一样优秀 或更胜一筹 2012ESC房颤指南：抗凝药物的选择 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 02 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班 维生素K拮抗剂：华法林不进行抗栓治疗 口服抗凝药 是 非瓣膜性房颤瓣膜性房颤 1 抗凝治疗与出血风险HAS-BLED临床评分 ESC-2010房颤治疗指南 lHAS-BLED 3 分提示抗凝治疗中出血风险高 l需特殊注意或密切观察 2012ESC房颤指南：NOAC的推荐优先于华法林 推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别 证据级别证据级别 在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关 不良反应，或不能接受INR监测时推荐应 用NOACs IB 根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤 患者优先选择NOAC而非华法林 IIaA 2012加拿大房颤指南对NOAC的评价 A B C 预防卒中风险效 果方面，达比加 群酯和阿哌沙班阿哌沙班 疗效显著优于华疗效显著优于华 法林法林，利伐沙班 与华法林相似 大出血风险方面，达 比