骨巨细胞瘤的手术方式选择及地诺单抗的使用课件

骨巨细胞瘤的手术方式选择及地 诺单抗的使用 u骨巨细胞瘤又名破 骨细胞瘤 u可能来源于组织成 纤维细胞 u巨细胞是主要的且 恒定的成分 u局限侵袭性难以预 测而且非常显著 u巨细胞瘤发病率相 对较高 u5%恶变为肉瘤 好发部位 u好发于干骺端的骨骺段并浸及骨髓 u60%以上发生于股骨远端及胫骨近端 u然后依次为桡骨远端、股骨近端及胫骨远端，发 生在肘关节的较少 Companacci分级 级：静止性，与良性肿瘤期的病变相符。 骨皮质完整/稍变薄、骨质溶解区边界先整，肿瘤周围为轻度骨肥 厚。 级：活动性，此级符合良性肿瘤期病变。 骨皮质非常薄但保持连续性，骨溶解边界清晰，病损接近或已累及 关节软骨。 级：侵袭性，此与良性肿瘤期的表现相符 皮质骨已被侵蚀，瘤体侵入软组织。常累及大部或全部骨能并常可 达关节软骨 X-ray表现 桡远巨细胞瘤X-ray表现 手术方式的选择 u骨巨细胞瘤治疗的目的是彻底切除肿瘤，防 止 复 发，保 留 关节的功能。目前其主要通过手术 治疗，但术后高复发率一直 是困扰医务工作者 的难题 u 病灶刮除术/瘤段切除术-骨关节重建/截肢术怎 么选择？ 手术方式的选择 u M RI检查是判断 骨巨细胞瘤的病变程度 ,决定 手术方式和手术范围 的最佳方法 。 u 术前穿刺活检可以对肿瘤细胞进行分级 ,也是 选择手术方式的依据 之一 u术前的X及CT检查，ECT骨扫描也是常规检查 病灶刮除术 u大多数学者主张 分级级及部分年龄 较轻 分级 级 ，病灶小而局限且对 术后功能要求高的患 者，仍首先考虑采 用病灶刮除术 u破坏较小，肿瘤边 缘有完整的骨硬化壳 包绕 病灶刮除术 u病灶刮除术缺点在于复发率相对较高；优点在 于创伤相对较小，术后 并 发 症 少，功 能 恢 复 好 u为 降 低 复 发 率 应注意：（） 线和 检查手段的局限，无法准确地确定病变 程度和 范围，而 的高分辨率可最大限度地确定 肿瘤的程 度和范围，为彻底切除病灶提供了可 靠的影像学基础，故术前 线、及 可帮助决定手术方式。 病灶刮除术 u（2）应开足骨窗，暴 露所有骨内病变，避免因 骨或软组织覆盖而使刮除不净。 u（3）单纯使用囊内刮除，自体或同种异体骨植 骨，而瘤腔壁无特殊 处理者，术后复发率高。 病灶刮 除液氮冷冻、石碳酸烧灼 、50%氯化锌 液体浸泡等 方法处理刮除后的病灶 , 可明显地降 低复发率 u（4）当 骨巨细胞瘤病变范围较广时 , 为防止病 理性骨折, 病灶刮除后须行内固定 瘤段切除-骨关节重建。 瘤段切除-骨关 节重建 对于部分 分级级以上骨 巨细胞瘤以及经 刮 除植骨复发的 患者适用于瘤段 切除手术 瘤段切除-骨关节重建 u由于肿瘤穿破骨皮 质侵入至软组织和软骨下， 病理性骨折后肿瘤组织可在病灶周 围扩散，肿 瘤有一次或多次复发使肿瘤的边界变得较为模糊 ， 均使手术通过刮除的方法难以获得肯定的安 全边界。 瘤段切除-骨关节重建 瘤 段 切 除后功能重建主要有两大类：一类为生 物学重建，即 瘤 段 切 除 灭活再植术，自体骨 或异体骨移植重建。另 一 类 为 机 械 性 重 建， 即肿瘤型假体置换术。 安仁敏 右腓骨巨细胞瘤 截肢术 对于 分级 级且不能在安 全的外科边界下 进 行切除或进行 有效重建的患者 适用于截肢术 截肢术 u病理诊断明确为恶性骨巨细胞瘤 u明显恶变-骨纤维肉瘤 u侵及软组织广泛，肌肉肌间功能无法重建，软组 织无法修复。 预 后 巨细胞瘤是一种多变而又非常不典型的肿瘤， u肿瘤生长缓慢并可多年保持良性 u数周内即可成为侵袭性很强的肿瘤 u病程与其病理组织学图像之间存在一定的关系 u绝大多数肿瘤复发在手术后年内发生 u12病例肺转移，但可带瘤生存或甚至痊愈 u巨细胞瘤转移到区域淋巴结者极少见 地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 u2013 年，美国食 品药品监督局 ( FDA ) 正式批准 denosumab ( 地诺单 抗，商品名叫 Xgeva 或 Prolia ) 用于复 发、手术不可完全切 除及发生转移的骨巨 细胞瘤 ( giant cell tumor，GCT ) 患者 的临床治疗 1。 denosumab 作为全人 源性单克隆抗体，对 外科手术无法干预的 GCT 患者有着 很好 的疗效及生物安全 性。 地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 u两篇关于 GCT 的 II 期临床观察结果先后发 表在 Lancet 杂志 8-9，结果证实地诺单抗可有效控 制 GCT 的进展，经组织学检测可见大多数肿瘤 组织中 多核巨细胞消失。GCT 在东亚人群中发 病率更高， 本研究为首次在中国患者中应用地 诺单抗，结果显 示安全性和缓解率与高加索人 种的数据相仿。 地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 与双膦酸盐相比， denosumab 显示出明 显优越性，唑来膦酸 可明显抑制正常 细 胞的增殖，呈现剂量 依赖性，并可诱导细 胞凋亡，而后 者几 乎不抑制细胞增殖或 诱导细胞凋亡；同时 唑来膦酸强 烈抑制 RANKL 的 mRNA 表达水平，而蛋白质 水平并无改 变，后 者在两个水平都不出 现明显的抑制。 地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 尽管 denosumab 与其它药物相比显示出明显优 越性 及广泛的适应证，但是，目前关于 denosumab 在 GCT 中 的临床应用仍存在着很多 问题和局限性：GCT 患者接受 denosu