胰十二指肠切除术术后加速康复外科（eras）临床实践专家课件

Pancreas Center Pancreas InstituteNanjing Medical University 胰十二指肠切除术术后加速康复外 科（ERAS）临床实践专家共识 （草案） 南京医科大学第一附属医院 胰腺中心 南京医科大学 胰腺研究所 *杭州 2015.101 Pancreas Center Pancreas Institute *杭州 2015.102 参考指南 Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：患者和或家属在术前应该能够获得来自于医疗专业 人员的，关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项措施的相关知识 和建议，这有助于降低患者的紧张和焦虑，加速患者术后康复。 n 最低要求：护士和或医生应该在术前，适时地向向患者和或 家属进行关于疾病、治疗、预后以及ERAS各项措施的相关知识 和建议，包括口头讲述和提供文字材料。 n 最佳实践：除外以上内容。在患者和或家属第一次门诊就诊开 始，就应当主动为其提供各项健康宣教内容，并确保其能够方便 获得，形式上尽可能使用包括折页、手册、视频、网站、新媒体 等多种媒介。在有条件的医疗单位，推荐临床心理咨询师进行术 前心理干预，以降低患者围手术期焦虑。 *杭州 2015.103 1. 入院前及术前宣教 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：术前胆道引流不能够降低患者围手术期风险，梗 阻性黄疸的患者不常规行术前胆道引流。 n 最低要求：仅推荐在合并有以下情况的梗阻性黄疸患者中进 行术前胆道引流：1）需要行术前营养支持；2）合并胆道 感染；3）需要行新辅助放化疗。 n 最佳实践：同上。 *杭州 2015.104 2. 术前胆道引流 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. NCCN Guidelines for Pancreatic Adenocarcinoma. V I.2015 Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：患者术前戒烟戒酒。有条件的患者推荐进行术前 康复锻炼（Prehabilitation）。 n 最低要求：所有患者在第一次门诊就诊开始戒烟戒酒，并持 续到术前。 n 最佳实践：除外以上内容。所有择期手术患者应当做到，术 前戒烟4周，戒酒4周。对于年龄60岁、吸烟史或有肺部 疾病如COPD、哮喘等患者，入院后应当进行呼吸功能评估 ，并推荐与康复科联合开展呼吸肌锻炼。 *杭州 2015.105 3. 术前脏器功能优化 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：不推荐在所有患者中常规开展术前营养支持。营 养不良的患者需要进行术前营养支持，优先选择经口或者肠 内途径。营养状态改善的评估推荐使用血清前白蛋白等能够 快速反映机体营养状况改变的指标。 n 最低要求：推荐在下列患者中开展术前营养支持：1）6月 内体重下降10%；2）患者进食量低于推荐摄入量的60% 长达10天以上；3）BMI4天时，耻骨上膀胱穿 刺置管优于经尿道置管。 n 最低要求：一般情况下，麻醉后手术开始前经尿道导留置尿 管，并在术后1-2天拔除。使用硬膜外镇痛不影响导尿管的 拔除时机。 n 最佳实践：除外以上内容。当预计术后尿管留置时长4天 时，推荐优先采用耻骨上膀胱穿刺置管导尿。 *杭州 2015.1025 17. 术后尿管留置 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：胰十二指肠切除术后胃排空障碍与术前消化道梗 阻、其他并发症发生、手术重建方式、术后营养方式、早期 经口进食等因素相关，目前尚没有充分的证据支持应用特殊 手段以降低术后胃排空障碍的发生。仅少部分患者需要在术 后行肠内营养支持。 n 最低要求：不推荐在术中常规放置空肠营养管及进行空肠造 瘘，仅在少部分需要长时间禁食的胃排空障碍患者中应用肠 内营养。 n 最佳实践：同上。 *杭州 2015.1026 18. 关于胃排空障碍 Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：多项ERAS措施有助于促进术后胃肠道蠕动恢复 。某些药物及措施可能能够促进胃肠道蠕动，并能够安全应 用于胰十二指肠切除术后。 n 最低要求：应用以下ERAS措施以改善胃肠道蠕动：维持液 体平衡。推荐术后常规嘱患者每日咀嚼口香糖，对于胃肠道 蠕动恢复慢的患者推荐使用缓泻剂。 n 最佳实践：除外以上内容。应用以下ERAS措施以改善胃肠 道蠕动：采用硬膜外镇痛。 *杭州 2015.1027 19. 术后刺激胃肠蠕动 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：推荐患者术后尽快恢复经口正常饮食或低脂饮食 。肠内营养仅在患者需要长期禁食的情况下使用。肠外营养 仅在患者无法进食，且无法使用肠内营养或肠内营养无法满 足要求时应用。 n 最低要求：对于一般患者，推荐在术后第一天开始进食清流 质，逐步增加进食量，并在术后3-4天能够耐受经口半流质 饮食，经口饮食热量供给800kcal天。不常规使用肠内 肠外营养支持，仅在各种原因导致的长时间无法经口进食 的患者，或者存在营养不良的患者中使用肠内肠外营养支 持，并根据患者个体情况设定营养方案。 *杭州 2015.1028 20. 术后营养支持 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 最佳实践：除外以上内容。对于一般患者，应当制定合理及 较为明确的计划以指导患者术后经口进食，同时记录并督促 患者的计划执行情况。对于需要进行肠内肠外营养支持的 患者，由专门的营养干预小组负责营养评估及支持。 *杭州 2015.1029 20. 术后营养支持 Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：推荐患者术后尽早开始活动锻炼。开腹手术及腹 腔镜手术推荐采取不同的活动目标。 n 最低要求：推荐患者在术后第1天早晨即开始在床上进行活 动锻炼，并逐步增加活动量。需为患者制定每日的活动目标 ，开腹手术患者推荐术后第3天内下床活动，如使用硬膜外 镇痛则推荐术后第1天下床活动，腹腔镜手术患者推荐术后 第1天下床活动。 n 最佳实践：除外以上内容。应当制定合理及较为明确的计划 以指导患者术后早期活动锻炼，同时记录并督促患者的计划 执行情况。有条件的单位，可以使用可穿戴的健康设备记录 患者的每日活动量，以督促患者术后早期活动。 *杭州 2015.1030 21. 术后早期活动 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：设定合理的出院标准并严格执行是ERAS实践的 重要一环。 n 最低要求：达到如下标准的患者即可考虑予以出院：1）无 发热、腹痛、血象升高等感染征象；2）口服止痛药可达到 较理想的疼痛控制；3）耐受进食固体食物，每日经口摄入 1000kcal；4）自主排便；5）能够达到一定的活动量（ 每日下床活动4h）；6）切口愈合良好。 n 最佳实践：除外上述内容。寻找对口康复医院开展合作，对 于严重并发症发生风险低，或者严重并发症所致危害相对低 的患者，术后尽早转康复医院进行康复治疗。 *杭州 2015.1031 22. 出院标准 Pancreas Center Pancreas Institute n 专家共识：采用系统性的实施策略能够有效促进ERAS在临 床的开展和产生临床效益，具体手段包括建立医院内多科室 合作模式、成立ERAS行动小组、针对部分ERAS目标制定临 床路径确保患者安全、以及长期规律的ERAS运行核查。 *杭州 2015.1032 23. 促进ERAS临床实践 Pancreas Center Pancreas Institute n 最低要求：实施胰十二指肠切除术术后ERAS需要始终寻求 医院内相关行政部门及科室的合作与配合，具体部门包括医 务处、麻醉科、疼痛科、营养科、康复科等，每个合作科室 确定专人参与ERAS实践及临床沟通。成立专门ERAS行动小 组，具体负责ERAS运行过程中的教育、督促、监督、核查 、沟通，以提高ERAS各目标执行的依从性，确保临床安全 ，并不断推进ERAS各项目标的合理性。针对硬膜外镇痛以 及术前2小时禁饮等存在潜在临床风险的项目，在开展前期 ，需要严格筛选合适患者，制定严谨的临床流程及应急预案 ，确