心脏手术麻醉问题课件

心脏手术麻醉简述 江苏省人民医院麻醉科 潘寅兵 知识和技能准备 外科心脏病的病理生理; 心血管活性药物使用; 动静脉穿刺以及处理突发事件的能力. 1 术前一定要了解患者病情， 对病人要有一个全面，整体的评 估，制定合理的麻醉计划。 2 准备好好常用药物，以保证诱 导维持平稳。 3 注意呼吸管理，设定合理的呼 吸参数，根据血气结果及时调整呼 吸参数。 4 合理使用正性肌力药及血管扩 张药，维持血流动力学稳定在正 常水平，保护心脑肾等重要脏器 的功能。 5 维持酸碱平衡及电解质正常。 6 严格掌握停机指征： MAP60mmHg，鼻温37，肛温 35-36，血气正常，血钾正常， Hb70g/L，ECG正常，无支气管 痉挛或肺水肿等。 7 加强术中及回ICU后的监护， 注意维持心肺功能，发现问题及 时处理。 几个需注意的问题 一、麻醉药肌松药血管扩张药 我们任何时候都应把麻醉质量放到首位，心血管 手术麻醉不能太浅，应有足够深度，适当降低病 人的应激反应。随着快效、短效和强效麻醉药的 出现如静脉麻醉药有咪达唑、丙泊酚，镇痛药有 舒芬太尼、雷米芬太尼，吸入药有七氟醚、地氟 醚。芬太尼已不再是心脏麻醉的“当家”药物，其 剂量已减至1030ug/kg。 心脏手术麻醉没有固定的模式，但静吸复合麻醉 已成为主要的麻醉方法。丙泊酚在体外循环（ CPB）中和术后的应用在增加，目的是加强镇痛 与镇静，降低术后高血压发生率，争取早拔管。 肌松剂是“平衡麻醉”不可缺少的方面军，因而占 有重要位置。 血管扩张药只是充分麻醉基础上的辅助用药。 二、前负荷心肌收缩力后负荷 正确处理前负荷、心肌收缩力、后负荷。 三者的关系是麻醉者的基本功。心脏手术 时尤其是CPB后，往往前负荷（血容量） 不足，尤其是出血多和尿量多的病人，常 达不到Starling原则的基本要求，因此增加 前负荷始终处于十分重要的地位。没有足 够的前负荷，心脏的射血分数就会减少， 就会影响心肌收缩力和心输出量。 过去我们强调增加心肌收缩力，这对瓣膜 病可能是对的，但冠脉搭桥手术病人在搭 桥前后往往需适当降低心肌收缩力和血液 动力学活动度，因此术前要给予1受体阻 滞剂阿替洛尔或钙通道阻滞剂合贝爽低心 率及心肌收缩力；而且术后也要尽早恢复 口服，故心肌收缩力要视不同病种和情况 加以调整。 心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心 排血量，对主动脉瓣反流和左心功能不全 的病人有益，但目前常用的血管扩张既降 低后负荷也降低前负荷，后负荷过低也会 出现严重血压损害心脏功能，因此适当应 用血管扩张药降低后负荷只能放在次要地 位。 三、动脉压肺楔压中心静脉压 近年来血液动力学的监测比较重视心排量 的测定，血流的监测比压力监测困难，所 以动脉压仍然是所有手术及围心脏手术期 重要临测指标，应放到首位。它不仅用于 监测血液动力学，也能监测麻醉深度，是 麻醉中处理问题的重要依据。在工作中我 们不仅要注意监测平均压，还要注意收缩 压、舒张压和动脉波形。 压力波形的高低可反映血容量（前负荷）的 情况。CPB后血容量不足，在机械通气时会 出现“收缩压变异”（systolic pressure variation，SPV）SPV即机械通气中收缩压 的最大值与最小值之差，在低血容量时，前 负荷受胸内压的影响更为明显，如 SPV5mmHg提示血容量不足。 肺楔压不仅代表左房压和左室前负荷，也 反映左心功能，它不受肺循环阻力改变和 肺动脉瓣病变的影响，但需放置肺动脉导 管不可能常规使用，仅用于危重病人的监 测。 监测中心静脉压操作简便，是我们常规的监 测方法，它也是容量负荷的重要指标，但其 主要反映静脉驱动压和右心容量负荷，由于 导管位置和体位改变往往不够准确，而且也 不能反映左心前负荷，故术中尤其是CPB后 应与上腔静脉压核对，相互比较，不能作为 血容量的“金标准”。 四、ABGSPO2PETCO2 动脉血气（ABG）是心脏手术时不可缺少 的内环境监测手段。由于目前的血气监测 包括电解质和HCT，不仅可及时了解机体 呼吸和代谢情况，还可提供血清钾和Hb的 含量。目前连续动脉内血气监测（CIABG ）已经问世，但因价格昂贵还不能推广应 用。 血氧饱和度（SPO2）有助于连续监测术中 氧供情况，已成为麻醉医师常规的无创监 测手段，但监测时要防止控头的干扰、脱 落和伪差。 呼气末CO2浓度（PETCO2）也是重要的气 体监测项目，可作为PaCO2的连续和辅助监 测，但它与PaCO2相比要低28mmHg（平 均6mmHg）。 五、血液稀释血液回收血液麻醉 血液保护是心脏麻醉的重要内容之一，为 了少输血或不输血，血液稀释的前提是Hb的 含量，如果稀释前Hb120g/L,则稀释后只要达到 （7080）g/L，术后一般无需再输库血，因此在 血液稀释（开源）基础上要做好血液回收（节流 ）工作，把病人的血全部还给病人，这是自体输 血的两大法宝。 血液麻醉主要是用肝素化抑制凝血酶和用 抗纤溶药氨甲环酸或抑肽酶抑制纤溶酶， 这是减少CPB后出血的手段，是自体输血 的主要补充。特别要提出的是鱼精蛋白中 和肝素时要特别小心。暂时还没有代替鱼 精蛋白的药物使用在临床。 麻醉方案 术前准备 麻醉前用药：吗啡、东莨菪碱、地西泮、 强心药 心血管用药准备:肾上腺素、异丙肾上腺素 、苯肾上腺素、氯化钙、利多卡因、硝酸 甘油、硝普纳、亚宁定、爱洛、前列腺素E 等 完善的监测：心电图、直接动脉压、中心 静脉压、呼末co2、 血氧饱和度、尿量、动 脉血气、体温、 swan-ganz漂浮导管、经 食道超声等 （一）麻醉诱导期 可激惹或刺激引起高血压的因素 心理因素 刺激因素 综合预防措施 1 咽喉部和气管内表面麻醉 2 适当的镇静、镇痛使麻醉达一定深度 3 对交感神经兴奋药物较高的或高血压病人， 加用适量的抗高血压药物 麻醉诱导及插管 1 依托咪酯 2 肌松药 3 芬太尼 4苯二氮卓类 5利多卡因 6丙泊酚 （二）麻醉维持期 1 调控适宜的麻醉深度(强调静吸复合的重要性) 2 评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的反 应 3 药物的选用 # 强调个体化：病人 药物 药量 # 宏观调控与微调相结合 # 药物选择：起效快 时间短 易调节 # 小剂量 分次注射 # 注意事项 1）药物到位与药效到位 2）全麻三要素：镇静 镇痛 肌松 体外循环前(维