成人癌痛临床实践指南（滴定药物选择规范诊疗）课件

NCCN成人癌痛指南 更新要点及用药选择 癌痛现状癌痛现状 n n 约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在正在 接受治疗接受治疗的患者以及的患者以及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者 合并疼痛合并疼痛 n n 癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一癌痛：肿瘤患者最为恐惧的症状之一 我国癌痛治疗面临的问题我国癌痛治疗面临的问题 癌痛评估不充分癌痛评估不充分 给药途径、药物选择比较随意给药途径、药物选择比较随意 止痛治疗滴定不规范止痛治疗滴定不规范 用药剂量不充分用药剂量不充分 对止痛药副作用的预防、治疗不规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范 WHO WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则 n n 世界卫生组织世界卫生组织 (WHO) (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是确立的三阶梯镇痛原则是 广泛接受的癌痛指南。广泛接受的癌痛指南。 n n 它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不 充分，再逐步升级为充分，再逐步升级为“ “弱阿片类药物弱阿片类药物” ”和和“ “强阿片类强阿片类 药物药物” ”。 n n 它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“ “三阶梯三阶梯 治疗治疗” ”建议复杂建议复杂。 WHOWHO三阶梯三阶梯 VS VS NCCN NCCN 指南指南 n n WHOWHO基本原则基本原则 按阶梯给药按阶梯给药 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 n n NCCNNCCN指南指南 按阶梯给药按阶梯给药 二阶梯弱化二阶梯弱化 尽量口服尽量口服 按时给药按时给药 短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活 个体化个体化 注意具体细节注意具体细节 是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 NCCN NCCN 指南目录指南目录 Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainAdult Cancer Pain Pediatric Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers And more NCCN成人癌痛临床实践指南简介 阿片控缓释剂型的维持治疗 NSAID和对乙酰氨基酚 复杂癌痛综合征的治疗 潜在有效的抗肿瘤治疗 专科会诊和介入治疗策略 疼痛的全面筛查和评估 检查或治疗相关性疼痛与焦 阿片未耐受患者的初始剂量滴定 阿片耐受患者的初始剂量滴定 滴定后的疼痛评估和治疗 疼痛再评估和随访 止痛药物副作用的防治 必要的社会心理支持 患者与家属宣教 2010-20112010-2011年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南 有哪些主要变化？有哪些主要变化？ NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(1) 2009(1) n n 将将“与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛”分为两类分为两类 阿片类未耐受患者：未把每日阿片类镇痛药作为基 础用药而长期服用的患者 阿片类耐受的患者：把每日阿片类镇痛药作为基础 用药而长期服用的患者 根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长 时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他 阿片类药物等效止痛剂量 n n 更多关注患者对更多关注患者对舒适度舒适度和和功能需求功能需求的的 期望期望 严重的不可控的严重的不可控的疼痛是医学急症疼痛是医学急症，应该及时处理，应该及时处理 对于所有的疼痛要提供对于所有的疼痛要提供心理社会支持心理社会支持，提供患者，提供患者 和家庭宣教和家庭宣教 每次随访要重新评估患者对每次随访要重新评估患者对舒适度和功能需求舒适度和功能需求 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(2) 2009(2) n n 新新增加增加了一种阿片类药物向另一种阿片类了一种阿片类药物向另一种阿片类 药物转换示例药物转换示例 提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴提示仅在阿片类药物耐受的患者中使用芬太尼贴 剂剂 n n 阿片类药物一般用药原则阿片类药物一般用药原则增加增加“通常口服通常口服 是最常用的给药途径是最常用的给药途径” n n 更多更多强调强调NSAIDsNSAIDs、对乙酰氨基酚在高危人、对乙酰氨基酚在高危人 群使用时的潜在风险性群使用时的潜在风险性 NCCN NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南 2010 2010 VSVS 2009(3) 2009(3) 1.癌痛必须准确诊断 2.癌痛必须反复评估 3.强调癌痛必须综合处理 4.给药途径 5.重度疼痛应作为急诊 6.突出阿片类药物在癌痛综合处理中的核心地位 7.注重药物镇痛毒副作用的防治 2010-20112010-2011年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 关于癌痛的准确诊断 n癌痛的病因 癌症 癌症治疗或者操作 并发症或者非肿瘤疾病 n癌痛的有或无 无痛：每次后续随访时重新筛查 n疼痛的性质 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样痛 n癌痛的强度必须量化 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 数字评分量表数字评分量表 口述：口述：“ “从从0 0分（无痛）到分（无痛）到1010分（痛到极点）哪个数字能够描述分（痛到极点）哪个数字能够描述 你过去你过去2424小时里的最痛？小时里的最痛？” ” 书面：书面：“ “圈定可以表述你有多痛的数字。圈定可以表述你有多痛的数字。” ” 0 1 20 1 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 9 108 9 10 无痛无痛 痛到极点痛到极点 分类量表分类量表 “ “2424小时里最严重的疼痛是什么？小时里最严重的疼痛是什么？” ” 无痛（无痛（0 0），轻度疼痛（），轻度疼痛（1-31-3），中度疼痛（），中度疼痛（4-64-6），或者重度疼痛（），或者重度疼痛（7-107-10） 疼痛强度评定 疼痛强度评定疼痛强度评定 n n 无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 这些面容显示了疼痛的程度，最左侧的脸表示无痛，从左向右的面容依 次表示疼痛越来越严重，而最右侧的脸表示痛到极点，选择一个面容代表 你的疼痛程度（即时指出） n n 面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 关于癌痛的反复评估 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 全面疼痛评估与处理全面疼痛评估与处理 l 全面的疼痛评估 帮助建立疼痛诊断 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度 和功能需求的目标 与肿瘤急症无肿瘤急症无 关关的疼痛 与肿瘤急症相关肿瘤急症相关的疼痛： l l 骨折或承重骨骨折先兆 l 脑转移瘤 l 硬膜外转移 l 软脑膜转移 l 与感染相关的疼痛 l 内脏穿孔 (急腹症) 阿片类药 物未耐受 的患者 阿片类药 物耐受的 患者 参见阿片类药物未耐 受患者疼痛的处理 疼痛评分13或 疼痛评分410 除针对肿瘤急症的特殊肿瘤急症的特殊 治疗外治疗外 (例如：手术、 激素、放疗、抗生素)， 根据上述步骤进行止痛止痛 预期会出现疼 痛的事件或操 作 见临床操作相关 的疼痛与焦虑 疼痛的再评估与后续治疗疼痛的再评估与后续治疗 n再评估后调整治疗方案 ，以最大限度降低副作 用 n有指征则协同镇痛治疗 n提供社会心理支持 n对患者及家属进行宣教 n提供书面镇痛治疗计划 n后续治疗：改用缓释剂 ；阿片类药物轮换；必 要时进行解救治疗 重度 疼痛评分710 中度 疼痛评分46 轻度 疼痛评分1-3 在24-48小时内 再次评估 在24小时内再 次评估 见止痛治疗同时的监护 强调癌痛必须综合处理 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 癌痛综合征的附加干预癌痛综合征的附加干预 n n 与炎症有关的疼痛与炎症有关的疼痛试用试用NSAIDsNSAIDs或糖皮质激素或糖皮质激素 n n 不伴有肿瘤急症的骨痛不伴有肿瘤急症的骨痛NSAIDsNSAIDs或理疗，局部骨痛考虑局或理疗，局部骨痛考虑局 部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等部放疗、对治疗敏感可考虑双磷酸盐等 n n 神经压迫或炎症神经压迫或炎症试用糖皮质激素试用糖皮质激素 n n 神经病理性疼痛神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗抑郁药、 抗惊厥药和抗惊厥药和 局部药物；局部药物；合理剂量试用合理剂量试用2-32-3周后结果不理想：考虑疼痛周后结果不理想：考虑疼痛 科转诊科转诊/ /疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/ /神经外科医师神经外科医师 n n 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变试用放疗、激素试用放疗、激素 或化疗或化疗 神经病理性疼痛的协同镇痛药神经病理性疼痛的协同镇痛药 n n 抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林/ /丙咪嗪等）丙咪嗪等） 文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等 n n 抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林及其他抗惊厥药及其他抗惊厥药 n n 局部用药：局部用药：5%5%利多卡因贴片、利多卡因贴片、1%NSAID-1%NSAID-双氯芬双氯芬 酸凝胶及双氯芬酸贴片酸凝胶及双氯芬酸贴片 n n 试用皮质类固醇试用皮质类固醇 社会心理支持和患者与家属宣教社会心理支持和患者与家属宣教 社会心理支持社会心理支持 uu 支持支持 uu 技能训练技能训练 患者家属宣教患者家属宣教 注意向患者及其家属传达一些信息注意向患者及其家属传达一些信息 uu疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。疼痛缓解非常重要，忍受疼痛无任何益处。 uu疼痛大都可以通过口服药物很好控制。疼痛大都可以通过口服药物很好控制。 uu阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。阿片类药物用于治疗癌痛时，罕见成瘾。 介入介入/ /疼痛专科治疗疼痛专科治疗 介入科转诊指征：介入科转诊指征： uu疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解 uu无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果 疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征： 由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼 痛或改善机体功能痛或改善机体功能 关于给药途径 20112011年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 2011成人癌痛指南 -关于给药途径 The least invasive, easiest, and safest route of opioid administration should be provided to ensure adequate anlagesia. n首选口服给药途径； n能口服药物的患者尽量选择口服给药途径，除非患者需要更 快速起效的止痛剂或出现不能耐受的副作用时； n不能吞咽或存在口服吸收障碍时可选择持续静脉或皮下泵入 止痛药； n静脉给药起效快（一般15分钟起效，口服为60分钟）。 规范使用阿片类药物 Opioid nave vs. Opioid tolerance nFDA关于Opioid tolerance的定义 已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日 总量至少为：口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗 啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太 尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则 定义为阿片未耐受（ Opioid nave ）。 耐受耐药！ 明确阿片耐受的临床定义 n为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据 n为选择不同阿片类药物提供参考 n轻度疼痛的治疗有区别 n明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者 更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议 安全性和可行性是目前我国短效滴定面临的主要问题 n芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已 用过口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮： 30 mg/日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 2 nFDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl 1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM 说明书芬太尼贴剂定位为二线用药 芬太尼透皮贴剂的特别提示芬太尼透皮贴剂的特别提示 n n 使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对 较好的控制，较好的控制，不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性 疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者 备注：备注：根据根据FDAFDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至 少口服少口服60mg60mg吗啡，吗啡，30mg30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量 n n 发热或局部加热发热或局部加热（如使用热灯加热、电热毯等）能够加（如使用热灯加热、电热毯等）能够加 速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁禁 忌症忌症 重度疼痛应作为急诊 20112011年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 31 镇痛治疗和疼痛程度相关 重度疼痛（VAS 7）：经即释阿片药滴定后转化为 控缓释阿片药物。在24小时内止痛。 中度疼痛（VAS 4）：经即释阿片药滴定后转化为 控缓释阿片药物。在48小时内止痛。 轻度疼痛（VAS 1）：酌情用非阿片药止痛，如镇 痛不理想，也可在滴定后使用阿片药物。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。 疼痛强度评价 （疼痛强度评分方法PAIN-8) 疼痛 7-10 （疼痛急症） 疼痛 4-6 疼痛 1-3 短效阿片类药物快速滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 心理治疗d 短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 开始教育活动e 心理治疗d 如果患者未接受镇痛治疗， 考虑NSAID对乙酰氨基酚f 短效阿片类药物滴定a 开始使用肠道处理方案b 需要时使用抗呕吐方案b 需要时合并使用镇痛药c 开始教育活动e 心理治疗d PAIN-2 PAIN-4 ： 快速滴定指南 PAIN-4 ： 快速滴定指南 或者 PAIN-5 ： 缓慢滴定指南 PAIN-5 ： 缓慢滴定指南 24小时 重新综合评价 24-48小时 重新综合评价 24-72小时 重新综合评价 后续治疗PAIN-3 n以往阿片药治疗癌痛，从低剂量开始，疼痛控制不 足时，根据药代动力学原理，药物在4-5个半衰期达 稳态浓度再增量25%-50%，完成口服药滴定需数天至 一周以上，病人将经受长时间折磨。 n充分迅速的疼痛控制，是癌痛治疗的目的，重度疼 痛应在24小时内得到缓解。 n滴定的目的是确定药物达到治疗窗的负荷和维持剂 量，避免过高药物浓度的副作用和过低浓度的无作 用。 滴定止痛药物剂量的目的 n口服速释药物滴定（速释吗啡），首剂5- 10mg，最大作用在一小时内达到。如一小时 仍不能镇痛，则根据疼痛强度使用第二次剂 量。VAS7分，且较原有疼痛增强，应加量 50%-100%；VAS7分，疼痛与服药前相仿，应 加量25%；VAS7，且疼痛较服药前加重，则第 二次注药量增加50%-100%； 若VAS7分，疼 痛与注药前相仿，应加量25%；VAS7分， 15min后重复首次剂量，直至VAS4后改为2- 3h评估一次，并使用该剂量使VAS维持4。 滴定的方法（2） n奥施康定滴定：适合中国国情的方法。奥施康定 兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作 用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价 治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时 的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量 。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅 速。 n在未用过阿片药物的中重度癌痛患者，首次剂量 10mg，1h后行VAS评分，并根据前述原则补充不同 剂量速释吗啡作为制止突发痛或补充基础剂量的 不足。计算24小时奥施康定（10mg，2/day）和速 释吗啡剂量，将总剂量换算成所需的控缓释阿片 药物。 滴定的方法（3） 国内奥施康定滴定结果 n以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中重 度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严 重副作用。 n所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结 果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90% 的患者2轮滴定达到满意止痛。 n副作用没有明显增加。 n已使用过阿片药（阿片耐受）的患者，首次剂 量根据以往的用药换算和疼痛的评分确定。 n阿片药物过敏或有滥用史 n麻痹性或机械性肠梗阻 n慢性呼吸功能不全 n肝肾功能障碍（高于2倍正常值） n颅内高压，颅内肿瘤或有中枢性呼吸抑制 的危险 n极度衰竭状态 滴定的禁忌症 突出阿片类药物 在癌痛综合处理中的核心地位 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 阿片类药物的处方、滴定和维持 一般原则 n使用恰当的止痛剂量 n根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 n增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 u疼痛评分710，考虑增量50%100% u疼痛评分46，考虑增量25%50% u疼痛评分13，考虑增量25% n对乙酰氨基酚剂量4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 n患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估 止痛效果 n在5个半衰期达到稳态 短效阿片类药物治疗中度、重度或短效阿片类药物治疗中度、重度或 加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效 疼痛评分 4或 出现疼痛 急症的临 床征象（ 病人的目 的未达到 ） 阿片类药物未 耐受患者 口服口服 (60(60 分钟达峰分钟达峰) ) 疼痛评分未疼痛评分未 变或增加变或增加 由医护人 员进行静 脉i注射 (15 min达 峰) 或患者 自控镇痛 静滴i15 mg硫 酸吗啡或等效药 物 疼痛评分降 至46 阿片类药物 耐受患者 给药 60 60 分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 l l 计算前计算前2424小时小时 所需总量所需总量 l l 计算爆发痛计算爆发痛 剂量，即前剂量，即前24 24 小时总量的小时总量的 10%20%10%20%， 给药时将该量给药时将该量 增加增加50%100%50%100% 计算前24 小时 所需总量，转换 为等效的静滴总 剂量，并增加 10% 口服515 mg即 释硫酸吗啡或等 效药物 阿片类药物未 耐受患者 阿片类药物 耐受患者 给药 1515分钟分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分 降至03 剂量剂量增加增加5050 -100%-100% 给药60 分钟后再评估 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑静脉滴定或全面疼 痛评估 重复相同剂量 l 随访24小时 l 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分降 至46 疼痛评分 降至03 剂量增加50 -100% 给药15 分钟后再评估 如果23个剂量周期后 疗效不佳j， 考虑改变策略或全面疼 痛评估 重复相同剂量 后续治疗 初始剂量后续剂量 l 按需给予当前 有效剂量在初 始24小时内 阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持 一种阿片类药物向另一种阿片类药物的转换或轮换 1.1.确定确定24h24h内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量内有效镇痛目前使用的阿片药物剂量 2.2.进行新阿片药物的等效剂量换算进行新阿片药物的等效剂量换算参见下页参见下页 3.3.如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间如转换前疼痛已有效控制，考虑到两种阿片药物之间 的不完全交叉耐药，可换算后减量的不完全交叉耐药，可换算后减量25-50%25-50%给予。在转给予。在转 换的初始换的初始24h24h内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效内，可任意滴定以求快速达到镇痛疗效 。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予。如先前的镇痛效果不佳，转换后给予100%100%剂量或再剂量或再 增加增加25%25% 4.4.最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时最后，换算后的所需新阿片药物根据具体药物代谢时 间将每日总剂量进行分次给予间将每日总剂量进行分次给予( (如，如，24h24h给予口服吗啡给予口服吗啡 每每4h4h一次共一次共6 6次；缓释吗啡每次；缓释吗啡每12h12h共两次定时给予共两次定时给予) ) 根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给根据单剂量研究，与吗啡相比，口服和肠外给 药的等效剂量和相应强度转换表药的等效剂量和相应强度转换表 阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外剂量肠外剂量口服剂量口服剂量转换系数转换系数 （静脉：口服）（静脉：口服） 镇痛持续时间镇痛持续时间 1 1 可待因可待因 130 mg130 mg200 mg200 mg1.51.534 34 小时小时 芬太尼芬太尼 2 2 100 100 g g - - - - 1313小时小时 氢可酮氢可酮 3 3 - - 30200 mg30200 mg - - 3535小时小时 氢吗啡酮氢吗啡酮 1.5 mg1.5 mg7.5 mg7.5 mg 5 5 2323小时小时 左吗喃左吗喃 4 4 2 mg2 mg4 mg4 mg 2 2 3636小时小时 美沙酮美沙酮4,5 4,5 - - - - - - - - 吗啡吗啡 6 6 10 mg10 mg30 mg30 mg 3 3 3434小时小时 羟考酮羟考酮 - - 1520 mg1520 mg - - 3535小时小时 羟吗啡酮羟吗啡酮 1 mg1 mg10 mg10 mg10103636小时小时 曲马多曲马多 7 7 - - 50100 mg50100 mg - - 3737小时小时 2这类制剂仅用于阿片类药物耐药的患者 常见阿片类药物转换常见阿片类药物转换 美施康定美施康定 吗啡吗啡 静脉注射静脉注射/ /皮下皮下 羟考酮羟考酮 芬太尼芬太尼 透皮贴剂透皮贴剂 静脉注射静脉注射/ /皮下皮下口服口服 60mg/60mg/天天20mg/20mg/天天15mg/15mg/天天30mg/30mg/天天25mcg/25mcg/时时 120mg/120mg/天天40mg/40mg/天天30mg/30mg/天天60mg/60mg/天天50mcg/50mcg/时时 180mg/180mg/天天60mg/60mg/天天45mg/45mg/天天90mg/90mg/天天 75mcg/ 75mcg/时时 240mg/240mg/天天80mg/80mg/天天60mg/60mg/天天120mg/120mg/天天 100mcg/ 100mcg/时时 注重药物镇痛毒副作用的防治 20102010年年NCCNNCCN癌痛指南癌痛指南特别关注特别关注 阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则 n n 患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。患者逐渐可耐受副作用，便秘除外。最大化非阿最大化非阿 片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量片类药物的使用，以及非药物介入治疗，以尽量 减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作减少阿片类药物用量，并治疗副作用。如果副作 用持续存在，考虑阿片类药物轮替用持续存在，考虑阿片类药物轮替 n n 必须进行多系统的评估必须进行多系统的评估 n n 需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要需认识到在癌症治疗中很少单独处理疼痛，需要 根据原因来评估症状根据原因来评估症状 便秘便秘 n n 该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性 uu预防性用药预防性用药 刺激性泻药刺激性泻药+ +大便软化剂大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应增加 uu维持足够的液体摄入维持足够的液体摄入 uu维持足够的膳食纤维摄入。美达施维持足够的膳食纤维摄入。美达施（Metamucil)Metamucil)等纤维素类等纤维素类 化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。化合物不能改善阿片类药物引起的便秘，因此不建议使用。 uu如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼 n n 如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理 对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳 曲酮曲酮0.15mg/kg0.15mg/kg，每天不超过，每天不超过1 1次。次。 恶心恶心 n n 强调强调预防的重要性预防的重要性 对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药对有阿片类药物引起恶心病史的患者，建议预防性给予止吐药 n n 若恶心加重若恶心加重 评估恶心的其他原因评估恶心的其他原因( (如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺考虑使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用如果应用prnprn无好转，应按时给予止吐药无好转，应按时给予止吐药, ,1 1周后改为周后改为prnprn 考虑加用考虑加用5-5-羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等）羟色胺拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼等） 可以考虑使用地塞米松可以考虑使用地塞米松 n n 如果恶心持续如果恶心持续1 1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍 然存在时然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度重新评估恶心的病因和严重程度 考虑考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量通过神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量 瘙痒瘙痒 n n 如果瘙痒加重如果瘙痒加重 评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等）评估是否存在其他病因（是否其他药物引起等） 考虑抗组胺药物，比如考虑抗组胺药物，比如 苯海拉明，苯海拉明，25-50 mg/kg/dose 25-50 mg/kg/dose 每每6 6小时静滴或口服给药；小时静滴或口服给药； 或者异丙嗪，或者异丙嗪，12.5-25 mg/kg/dose 12.5-25 mg/kg/dose 每每6 6小时口服给药小时口服给药 n n 可考虑持续输入纳洛酮，可考虑持续输入纳洛酮，0.25 mcg/kg/h 0.25 mcg/kg/h 并逐渐增并逐渐增 量至量至1 mcg/kg/h 1 mcg/kg/h 用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药用于缓解瘙痒，同时不降低镇痛药 的疗效的疗效 谵妄谵妄 n n 评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、评估引起谵妄的其他原因（比如，高钙血症、CNSCNS 病变，肿瘤转移，其他精神活性药物，等）病变，肿瘤转移，其他精神活性药物，等） n n 如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物如果无法确诊病因，考虑更换阿片类药物 n n 考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量考虑使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 n n 考虑使用氟哌啶醇，每考虑使用氟哌啶醇，每4-64-6小时口服或静脉注射小时口服或静脉注射0.50.5 -2 mg-2 mg，或者奥氮平每，或者奥氮平每6-86-8小时口服或舌下给药小时口服或舌下给药2.5-2.5- 5mg; 5mg; 或利培酮或利培酮0.25-0.5mg0.25-0.5mg每日每日1 1到到2 2次次 呼吸抑制呼吸抑制 n n 需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物， 比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。 n n 如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮 。 9mlNS+0.4mg9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔纳洛酮，每隔30-6030-60秒给予患者秒给予患者1-2ml1-2ml（ 0.04-0.08mg0.04-0.08mg），直至症状改善。），直至症状改善。 做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于做好重复给药的准备（阿片类药物的半衰期通常长于 纳洛酮）。如果纳洛酮）。如果1010分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到 了了1mg1mg，考虑导致神智改变的其他原因，考虑导致神智改变的其他原因。 2011版对非阿片类药物的警示 非甾体抗炎药（NSAIDs） n化疗期间使用风险高，阿片相对更安全； n定期测肝功能，转氨酶高于正常1.5倍时停用。 n心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险 对乙酰氨基酚 n鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量 ，临床应用时应谨慎选择剂量； 美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息1 2011年1月13日 ！要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增 加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在 风险 1. FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011 含APAP口服镇痛药物 n强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚 羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg（氨酚羟考酮片） n弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚 可待因8.4/15mg+对乙酰氨基酚300mg（氨酚待因(博那 通)、号片） 二氢可待因10mg+对乙酰氨基酚500mg（路盖克） 曲马多+对乙酰氨基酚（及通安） 右丙氧酚50mg+对乙酰氨基酚500mg（达宁）-已退市 2005版 中国药典 P721 对乙酰氨基酚 成人一日量 不宜超过2g 镇痛疗程 不宜超过10天 - 58 - 对乙酰氨基酚的肝损害 机制：对对乙酰酰氨基酚被肝脏脏的细细胞色素 P450氧化酶代谢谢的代谢产谢产 物N-乙酰对酰对 本 醌亚醌亚 氨基可致肝脏损脏损 害，从轻轻度的肝酶升 高到严严重的肝细细胞坏死 Garrson等报报道，228392例服用NSAIDs 的患者肝病 危险险度为为未服用患者的2.3倍。大剂剂量对对乙酰酰氨基酚 长长期应应用可导导致严严重的肝毒性，肝坏死尤为为常见见 美国急性肝衰竭组组登记记的700多例急性肝功能衰竭的资资料表明，肝功能衰竭患 者中大约约50%与对对乙酰酰氨基酚中毒有关 傅德兴等 中国全科医学 2008 11 （1B） Carrson JL， et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248 Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9. APAP N-乙酰对酰对本醌亚醌亚氨基 P450 肝毒性 1. 对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产 物N乙酰对苯醌亚胺（NAPQI)，毒性较大； 2. 如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产 物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭； 3. 是美国、澳大利亚、欧洲、肝衰竭的最主要原因。 - 60 - 氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较 两组的不良反应比较： 缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和 口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮 低于即释氨酚羟考酮（便秘除外） Jacques R, et al The Journal of Rheumatology 1999