医药卫生心源性休克课件

1 心源性休克 2 心源性休克定义 v心源性休克(cardiogenic shock, CGS)系指由 于休克的原发性原因“心脏泵作用不足”所致的 病态。由于心脏排血功能衰竭, 不能维持其最 低限度的心输出量, 导致血压下降, 重要脏器 和组织供血严重不足, 引起全身性微循环功能 障碍, 从而出现以缺血、缺氧、代谢障碍及重 要脏器损害为特征的病理生理过程。 3 心源性休克病因 v引起心源性休克的“心泵功能不全” ,其原因大 致分为心输出不全型和心室充盈不全型。 AMI所致的心源性休克占全部心源性休克 80%以上。 4 心源性休克病因 v输出不全型: 心肌损伤: 心肌梗死、心肌炎、扩张型心肌病末期等心肌 收缩力极度降低。 负荷增加: 急性主动脉返流(AR)、急性二尖瓣返流(MR)、 严重的主动脉口或肺动脉口狭窄、伴有心动过 速的动脉粥样硬化(AS) 重症心律失常: 心动过速、心动过缓 心脏直视手术后低排量综合征 v充盈不全型: 心包填塞、严重二、三尖瓣狭窄, 张力性气胸、限制型及 肥厚型心肌病、急性肺梗塞(PE)、心内肿瘤 (左房粘液瘤、心室内占位性病变等)或球型血栓 嵌顿在房室口 v混 合 型: 同一病人可同时存在两种或两种以上的原因 5 心源性休克临床分型 v休克早期 患者常表现为烦躁不安、精神紧张, 但 神志清, 面色和皮肤苍白或轻度发绀,肢端湿冷, 大汗 , 心率增快, 呼吸深快, 血压尚正常或稍低, 但脉压变 小, 尿量减少。 v休克中期 心率常超过120/min, 收缩压1.5, 往往表示休 克严重; 3时, 表示微循环已处于严重衰竭状态。 眼底及甲皱检查: 眼底检查可见小动脉痉挛和小 静脉扩张, 严重时可出现视网膜水肿。 红细胞压积检查: 当周围末梢血的红细胞压积比 中心静脉血红细胞压积高出 3%时, 则表示有外周血 管明显收缩。 12 实验室及相关检查 v相关无创性检查 心电图: T 波增高, ST 段抬高, 出现Q 波, 再注意有无成为病因的心律失常。 胸部X 线拍片: 肺淤血是最重要的所见。可 判断为急性肺水肿、心力衰竭。 13 实验室及相关检查 v超声波检查: 急性心肌梗死时室壁运动异常 , 根据局限性室壁运动低下的程度和范围可以 推测缺血性障碍的程度。 14 血流动力学监测 v创伤性监测法 (1)动脉测压 可应用动脉导管经桡动脉 、肱动脉或股动脉处插管, 可直接插至主动脉 测压。平均动脉压保持在70 80 mmHg, 约 相当于动脉收缩压 80 90 mmHg, 对冠脉血 流最为有利。原有高血压的病人收缩压维持 在 100 110 mmHg 最适宜。 15 血流动力学监测 (2)静脉导管监测 目前国内外广泛采用的是 Swan2Ganz 带气囊的三腔漂浮导管进行血液动力 学监则. 肺毛细血管楔压(PCWP ) : PCWP 正常值为 6 12 mmHg。PCWP 30 mmHg时发生肺水肿。 16 血流动力学监测 测定心排血量: 当心脏指数(CI) 1518mmHg;当 PCWP18mmHg,应用利尿 剂或血管扩张剂。补充液体通常选用5%葡萄糖溶液 ,当有明 显液体丧失时 ,出现 PCWP显著降低者可输生理盐水或血浆 蛋白、低分子右旋糖酐等。 吗啡可镇静、止痛 ,降低氧耗量 ,在无慢 性肺疾患,意识不清及高碳酸血症时首选剂量为 35mg静推 ,必要时 515min可重复。 22 心源性休克处理 （2）充分通气给氧 低氧血症加重梗死边缘缺 血组织的损害，吸氧可减少梗死边缘的心肌功能进 一步受损 ,缩小梗死面积 ,尽快纠正严重低氧血症 ,打 断心衰低氧血症恶性循环。考虑鼻导管或面罩供氧 。若一般供氧措施不能使动脉血氧分压维持 60mmHg以上,给予经鼻气管内插管，给予辅助通气 和正压供氧。 23 心源性休克处理 v加压药的应用 常用的有多巴胺、多巴酚丁胺等。 在心源性休克血压低于7690mmHg,推荐用多巴胺 ,小剂量开始 ,必须根据血压回升情况逐渐调整剂量 。多巴酚丁胺在增加心排血量的同时不加快心率 , 较少引起心律失常 ,无血管收缩反应 ,可持续减轻左 心室充盈压。顽固性心源性休克时 ,则常将多巴胺 与多巴酚丁胺合用 ,以增加心脏作功能力。血压明 显下降者则宜与阿拉明合用 ,以加强缩血管增高血 压的作用。 24 心源性休克处理 v血管扩张剂的应用 当应用肾上腺素能受体 兴奋剂把血压提高到90mmHg以上。即应用 血管扩张剂。常用血管扩张药物有：硝酸甘 油和硝普钠。 25 心源性休克处理 硝酸甘油有扩张心外膜冠状动脉改善心 肌缺血的优点。而硝普钠有引起“冠脉窃血” 现象。两药剂量相近，开始剂量5-10ug/min ，然后每五分钟增加 5-10ug/min，直至出现 良好效应。 26 心源性休克处理 v及时纠治酸中毒 治疗目标是使血 pH值恢复 至7.130以上 ,切忌用碱过量和钠盐过多。 27 心源性休克处理 二、机械辅助治疗 （1）再灌注治疗 在急性心肌梗死时 ,再灌注治 疗是最有效的治疗措施。早期采取紧急的血管再通 术能使AMI心源性休克病死率降低60%。溶栓治疗: 溶栓治疗对发病早期(612h以内) 确诊为急性心肌 梗死可实施 RTPA、 UK等纤维蛋白溶解药静脉注 射。注意不良反应。对未控制的高血压和消化道溃 疡的患者禁用。 28 心源性休克处理 （2）心包引流 如明确为心包填塞引起 心源性休克时 ,应立即行心包穿刺术或外科 心包切除术 ,解除心包填塞。 29 心源性休克处理 （3）循环支持措施 循环支持则是能帮助患者渡过 心力衰竭危险期的一项治疗措施 。主动脉内气囊泵 ( IABP)是目前最常用的辅助循环之一 。IABP适合 于维持动脉平均血压 ,特别是对那些严重心脏缺血 或者AMI伴机械性损害并发症 ,如乳头肌断裂(有严 重二尖瓣反流)或者室间隔穿孔。IABP的治疗可以 与药物治疗同步进行。 30 心源性休克处理 IABP的绝对适应证:体外心肺循环无法脱离;心 脏术后低排出量综合征。急性心肌梗死继发室间隔 穿孔或急性二尖瓣反流。 绝对禁忌证:主动脉关闭不全 ,主动脉夹层 ,不 可逆的心功能损害 ,慢性心脏病终末期。IABP治疗 撤除球囊应该在恢复再灌注而且病情稳定2448h 后开始。如果在 IABP的支持下进行冠脉成形术或 外科搭桥手术 ,则可使患者的生存率明显地得到改 善。 31 心源性休克处理 （4）心室辅助泵 在治疗心源性休克时 ,它有益于患者初始状态的稳定 ,并可作为血 管再灌注或移植的桥梁。 32 心源性休克处理 （5）外科手术 冠脉缺血尚有冠脉搭桥术; 瓣置换术或瓣成形术;对心破裂有辅助循环和 手术;对急性肺栓塞有血栓除去术等外科手术 治疗。 33 心源性休克处理 （6）右室衰竭合并心源性休克 首要的问题 是要维持右室足够的前负荷 , 液体用量的多少和时 间要根据血流动力学监测 , 如果无血流动力学监测 条件 ,可根据肺内有无罗音 ,心率有无增快 ,血压是 否回升等监测手段 ,如心排血量在补液后并不增加 , 即血压仍低 ,可加用多巴胺或多巴酚丁胺 ,部分需心 脏起搏者可心房起搏或房室顺序