后循环缺血与头晕戚晓昆课件

后循环缺血与头晕 posterior circulation ischemia PCI 海军总医院神经内科 戚晓昆 内 容 n后循环缺血概念的演变 n后循环组成及血供特点 n后循环缺血的几点认识 n后循环缺血的症候 n后循环缺血的诊断 n后循环缺血的治疗 n后循环缺血的鉴别诊断病例 1、后循环缺血概念的演变（PCI） 二十世纪50年代 颈动脉供血不足(carotid insufficiency), 引申到后循环,称为椎基底动脉供血不足 (vertebrobasilar insufficiency,VBI) 二十世纪70年代 颈动脉供血不足的概念不用了 国际上 1990年ICD-10-NSD TIA和相关综合征(G45) 椎-基底动脉综合征(G45.0) 1997年修订ICD-9 435 TIA分类 椎-基底动脉综合征 1、后循环缺血概念的演变（PCI） 国内 1986年 第2次全国脑血管病的脑血管病分类 无VBI诊断 1995年 第4次全国脑血管病的脑血管病分类 增加VBI诊断 国外 2000年 Caplan LR 后循环缺血（PCI） 国外：目前已用PCI取代VBI 2、后循环组成及血供特点 n后循环缺血-PCI概念：是由椎基底动脉供血 不足(VBI)而来,并正取代原来的VBI概念 n后循环:又称椎基底动脉系统。 n后循环缺血：占缺血性卒中的20%。 n血供特点：变异较多,侧枝循环较少； 供应的神经结构极其重要。 内耳的血液供应 基底动脉 小脑前下动脉 内听动脉( 迷路动脉) 内听道 耳蜗动脉 前庭动脉 3、后循环缺血的几项重要认识 PCI的几项重要认识 1.PCI定义:指后循环的TIA和脑梗死 2.颈椎骨质增生不是PCI的主要病因。 3、后循环缺血的几点重要认识 PCI的几项重要认识 3. PCI的常见病因-动脉粥样硬化 4.主要机制：栓塞(40%). 5.虽然头晕和眩晕是PCI的常见表现, 但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI; 6.单纯头晕或眩晕者较少数是PCI PCI的病因：少见病因 1. 动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。动脉夹层：颅外椎动脉起始和入颅段。 2.偏头痛（等位症） 3.血管肌纤维发育不良(FMD) 4.动脉瘤 5.锁骨下动脉盗血 6.基底动脉扩张延长症 7.滥用药物 8.其他:巨细胞动脉炎,遗传性疾病,自身免疫性疾病, 转颈或外伤,颅内感染。 眩晕 52-75% 复视 20-30% 构音障碍 20% 吞咽障碍 5% 共济失调 11-26% 跌倒发作 20-33% 4.PCI的症状(6Ds) Dizziness (眩晕) Diplopia (复视) Dysarthria (构音障碍) Dyphagia (吞咽困难) Dystaxia (共济失调) Drop attack (跌倒发作) 枕部头痛 60% 下肢(四肢)无力 25% 口周麻木 10% 眼震 20% 头晕不稳感 25% 肢体麻木 10% 听力下降 14% 耳鸣 10% 神志模糊 17% 眼运动障碍 4% 4.PCI的症候 5.后循环缺血(PCI)的诊断 1.对头晕或眩晕为主诉,要Dix-Hallpick检查; 2.对疑为PCI患者应行头MRI,特别DWI检查, 3.颈椎有关影像检查不是诊断PCI的首选或重要 检查,主要用于鉴别诊断. 4.CTAMRA或DSA对颈部及颅内血管病变更有 价值,是判断PCI的重要检查. 5.关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血 管条件. 常见的PCI类型 n后循环TIA：即经典的VBI； n小脑梗死 n延髓外侧综合征 n基底动脉尖综合征 nWeber综合征 n闭锁综合征 n大脑后动脉梗死 n后循环腔隙梗死 6、PCI的治疗 急性期治疗 n起病4.5小时内的合适患者可行静脉rt-PA溶栓治 疗，有条件者可行动脉溶栓，治疗时间窗可适当 放宽。 n对所有不适合溶栓治疗，无抗凝禁忌者，可予以 阿司匹林300mg/d,连续2-3周. 特殊情况后循环缺血扩血管药宜慎用 n血压不高或偏低时； n血容量不足时； n缺血早期； n后循环血管条件较差时； n有后循环血管发育障碍； n可能存在颈内系统盗血时； 1.抗血小板药物： 阿司匹林：75150mg/d、 氯吡格雷：75mg/d 2.降脂药：他汀类； 3.血管内治疗：血管成形、支架置入术 4.椎动脉内膜剥脱术。 5.头晕症候：甲磺酸倍他司汀,12mg2片, 3/日,效果较好. PCI的预防 7.后循环缺血鉴别诊断病例1 n患者女性 52岁，主因“发作性眩晕、恶 心伴呕吐3年，近半月发作频繁”而就诊 。 n3年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有 时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，有时 伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声， 喜静。发作不伴有头痛，眩晕时头位变 化可加重，每次发作2-3小时，休息后可 缓解。 n头颅核磁：可见脑腔隙，但报告写的是 腔隙性脑梗塞。 经过询问 n有偏头痛史， 20岁左右开始发作，每年1-2 次，发作时头痛、恶心、有时伴呕吐，严 重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊的发 生，五年前头痛不再发作了。 n该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的 偏头痛相比，只是缺乏头痛的表现。 n诊断偏头痛性眩晕. 7.后循环缺血鉴别诊断病例2 n患者男性，52岁。 n主因“突发眩晕伴恶心6小时”入院。 n患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视 物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状 。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，目前 头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。 n曾经于一年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕 和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。 n查体：神经系统未见异常。 n查头颅CT、心电图未见异常。 BPPV PCI鉴别病例 3.男性32岁, 眩晕复视1周. 查体:有眼震, 核间性眼肌 麻痹. 多发性硬 化特点 1.20-40 岁,女性 2.6-8%眩 晕首发 3.自发性, 位置性,核 间性眼震 PCI鉴别病例4. 女性,24岁.主因 眩晕,呕吐2天来 诊.查体:直立时 向左倾倒,指鼻 时左侧偏指. Romberg征睁 闭眼均向左倒. 余正常. PCI鉴别病例 5.女性,28岁. 主因间断头晕, 行走欠稳2月 来诊.查体未见 显著异常,CT 报告正常. 7.后循环缺血鉴别诊断病例6 n患者 72岁 男性 n主诉：心慌、胸闷1天，头晕半天 n患者于入院前日晚9时无明显诱因出现心慌 、胸闷，伴双侧肩背闷痛不适，伴有胸闷 ，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于 我院急诊，今天上午行心电图检查时，突 然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化 明显相关，持续1-2分钟可自行缓解，无明 显伴随症状。 查体：可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠 稳准，余无神经系统阳性体征。 为除外脑梗塞，立即行头颅CT检查 nCT检查结果正常。 n如何诊断？ n诊断PCI,可能也不能除外BPPV.立即给予手 法复位，但症状无明显好转。次日，患者 感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走 不稳；且出现嗜睡表现。请问该如何考虑 ？进行什么检查？ n应该进行MRI检查,除外脑干梗塞 n这例患者及时进行了检查避免了误诊 n以往，少数类似症状的患者早期不能明确 诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现 昏迷，因此，导致生命垂危。所以，在当 今的医疗条件下应尽可能的早期选择MRI检 查，为诊断提供详细的影像依据。 7.后循环缺血鉴别诊断病例8 n女性,45岁. n发作性头晕/眩晕,伴脸红,言语困难2月 n每次发作数分钟,无意识障碍，但轻度模 糊 n言语困难主要是表达上,找词困难 n无脑血管病危险因素 n初步诊断为TIA或PCI。 nMRI及MRA均正常，如何诊断? n应该进行什么检查? 复杂部分性发作 7.后循环缺血鉴别诊断病例9 n女性,78岁.发作性头晕,晕倒近1年.发作时有 时言语迟滞.既往诊断帕金森病2年,头颅CT 及MRI除脑室略扩大及数个小腔隙外,未见 明显脑梗塞,脑子轻度萎缩,以颞叶及外侧裂 外显著.初步诊断:PCI. n病史及查体:患者有痴呆(波动的特点),有视 幻觉(给已故的不在身边的亲人倒水),面部表 情少,不愿动,肌张力高. DLB:路易体痴呆 7.后循环缺血鉴别诊断病例10 n患者男性68岁，因为发作性头晕伴活动中 倾倒3月入院。 n患者常在活动中出现头晕，持续短暂。 n行走时会无原因的跌倒。 n初步诊断PCI。 n入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自 主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射 亢进，左侧Babinski征阳性。后向倾倒试 验阳性 PSP: 进行性核上性麻痹