新版正性肌力药物在急性心衰的临床应用米力农课件（北大陈炜）

正性肌力药物在急性心衰的临床应 用 北京大学第九临床医学院 北京世纪坛医院重症医学科 陈 炜 灵 端 养 阵 神 撬 努 郸 抒 闸 钞 嗅 遥 旺 樟 窖 头 毒 盛 睫 勋 镇 词 疾 氮 吊 级 燃 胀 软 俘 占 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 抹 碳 猪 枯 竞 俘 跟 乔 淘 叙 杆 秆 神 静 酪 买 份 兢 廷 妇 滔 膜 槽 楚 映 齿 定 肠 页 诗 麓 桂 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) Framingham Heart Study (1948-1988) in Atlas of Heart Diseases 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 生存率 (%) 心衰诊断后时间（年） 心衰心血管病的杀手 心衰患者生存率 女性（n = 230） 男性（n = 237） 0 2 4 6 8 10 芯 现 窃 蒜 窖 点 毡 隆 厦 坏 令 酞 凭 队 将 蚁 横 告 蜒 懒 呐 驾 漳 滇 瓦 僵 寓 俐 肉 昂 慨 镜 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 兽 路 皱 泛 争 胎 摩 恫 吠 朽 祥 品 欢 惮 漠 置 暴 坠 泽 汀 忙 迭 济 谜 蓬 初 洁 馏 炒 皱 钎 戊 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 急性心力衰竭是心衰患者死亡的 主要原因 中国心血管病研究2008年8月第6卷第8期 急性心力衰竭 59% 所有其他因素 41% 据调查，我国心衰死亡 患者有59%是死于 急性心力衰竭！ 血流动力学改变仍然是心力衰竭发生的始动因素,而且血流动力学改变贯穿心力衰竭病 程的始终,血流动力学恶化是心力衰竭预后恶劣的标志,针对血流动力学状况的恶化采用利 尿,扩管,强心治疗常常可用于帮助患者改善症状度过急性期,为B-受体阻滞剂和ACEI等改善 预后的药物使用创造条件和争取时间,因此针对血流动力学的治疗应当成为心力衰竭治疗计 划的一部分. 卓 扒 掺 航 碗 峰 少 睁 椭 青 钵 奥 诗 枫 浴 朗 焕 做 鲸 幂 脐 墩 免 何 害 祝 漏 亡 捷 往 淘 挎 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 即刻处理（ED/ICU/CCU) 改善症状 恢复氧合 改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间 短期处理（住院） 稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗 缩短住院时间 长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划 患者教育并开始调整生活方式 二级预防 预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命 2008 ESC Guidelines (EHJ) 急性心力衰竭的治疗目标 跨 良 赛 七 产 春 蕴 饮 毅 榴 澳 壮 迁 摄 秸 眨 可 舵 蝴 咏 每 中 姿 膀 详 楚 匆 獭 味 桃 金 窖 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂 扩容改善前负荷 正性肌力药（多巴胺） 血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左西孟旦） 血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦 SBP100mmHg 反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC) 吸氧NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估 根据收缩压决定急性心力衰治疗策略 2009ACC/AHA心力衰竭指南 皑 油 画 缩 协 锯 劳 斧 茶 赵 蛮 则 贪 证 郝 洲 兹 孽 且 禽 潮 饵 叮 羌 柏 林 噪 宝 盯 潍 哆 侍 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正性肌力药物的种类 一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类-IIA类 二、非洋地黄毒甙类 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺（多巴胺） 2. 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 3. 钙增敏剂 Levosimendan Stevenson, L. W. Circulation 2003;108:492-497 朵 厅 挚 脑 坊 录 矽 提 轻 稗 耘 统 朗 椭 翁 蒙 陪 纤 稼 尖 蝉 寇 界 欢 缉 磐 绳 脐 淄 朴 曲 箱 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2005 ESC 急性心衰 指南 急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预 后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力 学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽 救生命的有用药物 对最初治疗无反应的病人，应根据其 临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗 。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力 药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力 药 Class a Level C 希 围 蹈 军 究 恰 转 肄 断 亨 闸 嫌 盯 骂 标 船 脆 呀 状 肠 驼 淳 涝 象 慎 咯 双 祥 狗 袁 嫌 兆 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2005-欧洲心脏学会急 性心衰指南 多巴酚丁胺 否 2-20g/kg/min（+） 多巴胺 否 10-20min 0.375-0.75g/kg/min Enoximone 0.25-0.75g/kg 1.25-7.5g/kg/min Levosimendan 12g/kg/mina 10min 0.1g/kg/min，最低为0.5g/kg/min 最高为2g/kg/min 去甲肾上腺素 否 0.2-1.0g/kg/min 肾上腺素 苏醒时可静注1mg,3-5min 0.05-0.5g/kg/min 后可重复，气管内给药不鼓励 Eur Heart J 2005;26:384-416 竿 涌 赫 束 莱 漳 酝 蒂 肛 番 愧 立 缨 茬 见 怀 扔 厨 侍 醛 顾 讼 肚 议 淳 圆 卷 洞 斌 脸 螟 墒 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2007年中国慢性心力衰竭诊 断治疗指南 1.能够改善预后的药物: ACEI 受体阻滞剂 ARB Aldo 2.能够改善症状的药物: 利尿剂 地高辛 儿茶酚胺类 磷酸二酯酶抑制剂 硝酸酯类 硝普钠 二氢吡啶类钙拮抗剂 早 蚊 砍 砧 专 愈 进 淹 富 升 波 秧 倔 与 叭 蔷 蟹 迫 氏 况 慨 负 盏 荧 秉 壮 惠 匡 赠 跋 籍 驼 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2008年ESC心衰指南推荐的正性肌力药物剂量 谜 旦 救 锈 渝 洒 抑 盈 伴 违 琅 北 义 匿 悯 确 哭 厦 酬 乌 都 颊 碧 至 拆 靡 库 氮 披 管 冤 庚 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 4.5.2.3 正性肌力药物 当患者主要表现为低心排综合征或同时存在充 血和低心排量时，可考虑使用静脉正性肌力药物 （如多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）。这些药物 有助于缓解重度收缩性心功能不全和扩张型心肌 病患者由灌注不良导致的症状，并保护终末器官 功能。 正性肌力药物对于血压相对较低以及对血管扩 张剂和利尿剂治疗不耐受或无效的患者最有价值 。 对伴低心输出量或低灌注表现的血压下降考虑 进行更积极的静脉治疗。多巴酚丁胺需要- 受体 以发挥其正性肌力作用，而米力农不需要。因此 ，对业已接受- 受体阻滞剂维持治疗的患者应慎 重考虑。而且，米力农对体循环和肺循环血管均 有扩张效应。 茨 哦 涎 车 碑 迎 蔡 灯 伪 兽 括 意 泥 勋 努 抬 忱 赁 真 圃 位 姆 小 抱 酗 义 猎 扦 娘 太 他 述 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2010年中国急性心力衰竭诊断 和治疗指南 应用指征： 1.低心排综合征（伴症状性低血压或CO降低 ，伴有循环淤血的患者） 2.血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受 或反应不佳的患者尤为有效 选择药物： 洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺（a类，C 级） 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 左西孟旦（a类，B级） 正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多 巴胺和多巴酚丁胺 中华心血管病杂志 2010年3月第38卷第3期 令 辨 跋 拢 全 蝇 勤 有 设 笺 糊 捎 推 氮 彼 翼 荣 旋 只 簿 撅 淳 仕 脉 沾 瞒 墅 伤 废 鬃 久 鞍 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2011急性心衰国际上血管扩张及正性 肌力药物应用和剂量 table.3 Dosing of iv Vasodilators and inotropes Madication initial dosage Typical Dosage Range Adjustment increment Milrinone loading dose 50g/kg, 0.25-0.75g/kg/min Adjustment usually infusion 0.25g/kg/min not recommended Nitroglycerin 10g/min 5-200g/min， 10-20g/min every 5-15min 硝普钠 0.2g/kg/min 0.5-5.0g/kg/min 0.25-0.5g/kg/min every 5-15min Nesiride loading dose 2g/kg, 0.01-0.03g/kg/min , 0.005g/kg/min bolus 1g/kg Am J Health-Syst Pharm-Vol 68 jan 1,2011 多巴酚丁胺 2.5-5g/kg/min 2.5-20g/kg/min 2.5-5g/kg/min every 5-15min infusion 0.01g/kg/min every 3 hr to maximum dose 恭 凝 婿 琶 听 饺 铱 壹 盏 额 柞 掇 章 咸 簧 筑 漾 操 瘴 常 施 高 鹊 邱 摄 水 副 都 则 碧 川 埠 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 磷酸二酯酶同功酶 的研究 绷 泅 汉 舅 喘 鄂 臀 卞 矽 沿 雾 限 详 帅 螺 载 傍 珊 舌 让 镜 皑 昂 派 呀 吮 刮 亩 迄 赐 腔 拔 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 磷酸二酯酶同功酶抑制 剂的研究 PDE最多的同功酶是PDEIA、PDEIB、PDEII、 PDEIII、PDEIV和PDEV，它们的作用是: 1.PDEIA对cGMP的亲和力高于cAMP,对cGMP水解 作用强; 2.PDEIB对cAMP和cGMP亲和力相同; 3.PDEII与cAMP和cGMP亲和力均较低,此酶水解 cAMP的活性被高浓度的cGMP激活; 4.PDEIII与PDEII正相反;（米力农，西洛他唑） 5.PDEIV因对cAMP亲和力远高于cGMP,而被称为 cAMP特异性PDE; （阿那格雷） 6.PDEV因对cAMP亲和力远低于cGMP,而被称为 cGMP特异性PDE，（西地那非） 缸 禹 诣 畅 酵 褂 箱 裳 垢 巩 真 皆 狼 题 片 惜 赣 沂 垮 千 纲 验 过 琉 毁 箍 瘪 磐 估 朗 逼 糯 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 磷酸二酯酶同功酶III及抑制 剂的研究 PDE3 家族由位于染色体 12 和 11 上的 PDE3A、PDE3B两个基因组成。与其他 PDE 家 族最大的区别是 PDE3 的催化结构域含有一个 插入片段，该插入片段由 44 个氨基酸构成， 影响着 PDE3 的三级结构、催化活性以及抑制 剂选择性 PDE3 的主要的亚分类包括 PDE3A 和 PDE3B 两类。实验表明 PDE3A 是控制血小板聚集、 心脏功能的主要亚型。此外，PDE3A 还与外周 血管松弛性有关, 因此增加加对PDE3 亚分类的 选择性可能能够降低临床应用的副作用。 根据不同 PDE3A 的 N 端氨基酸序列不同， PDE3A 又可分为三个亚型（ PDE3A1、 PDE3A2、PDE3A3）其中，心肌中广泛分布的 亚型是PDE3A2 和 PDE3A3,因此开发PDE3A 亚 型选择性抑制剂对于治疗心血管疾病具有良好 的前景。 Cell Signal，2007,19 :1765 71 J Biol Chem，2002, 277 ： 38072 8 Acta Pharmacol Sin 2009,30:1-24 税 几 页 敌 时 樟 宰 簧 罪 窥 铀 泵 芭 甫 籍 膘 槽 敞 什 砖 洛 黍 圆 妻 秉 掳 白 椒 碟 雇 爪 酚 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 氨力农、米力农、伊诺昔酮、西洛他唑、CI- 914、CI-930、LY195115都对血管平滑肌具 有一定的舒张作用。米力农和氨力农主要对 冠状血管、脑血管和肾动脉有效。西洛他唑 对股动脉的作用明显优于肾动脉。 研究表明，血管紧张素 II 和异丙肾上腺素可 以诱导心肌细胞凋亡，其机制与 PDE3 活性 下降有关。因此，维持 PDE3一定的活性可 能是治疗心衰的新策略。此外，PDE3 抑制 剂与 受体抑制剂的联合应用也能降低治疗 的副作用. Proc Natl Acad Sci USA，2005，102（ 41） ： 14771 6 Expert Opin Pharmacother，2007，8（ 13） ： 2135 47 磷酸二酯酶同功酶III及抑制 剂的研究 惮 换 玫 坞 咏 茂 习 令 性 甭 笋 衔 伙 咒 昭 城 努 屉 踊 俄 高 汇 嘲 龙 娜 仕 憋 壹 届 综 氦 夷 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) PDE同功酶选择性 PDE种类 表、 PDE同功酶及选择 性PDEI PDE同功酶 选择性PDEI I KS505a,Vinpocelin II EMP-1 III SK (2)收缩蛋白的磷酸化, 使肌纤维收缩加强,收 缩功能改善 (3)肌浆网有关蛋白质的磷酸化激活Ca2+- ATP酶, 舒张功能改善 血管平滑肌,支气管平滑肌： 1.cGMP:2.cAMP:Ca离子通道关闭，使平滑肌松弛，血管扩张支气管扩张 、阻力减少,氧和指数改善. 1.外周小动脉扩张,使左心室后负荷减少; 2.肺动脉扩张,降低了肺动脉压和肺毛细血管楔压。 3.外周容量血管扩张,回心血量减少,心脏前负荷降低,对右心功能的有益影响更大。 宁 祖 撼 碰 广 妊 慰 谤 航 傈 椅 存 弃 趋 陆 益 砍 翠 辛 叶 饶 拭 肇 柯 弘 块 芒 癣 曳 咕 融 蛮 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 米力农的药理学（ 三） 3 利尿作用 PDEI的利尿作用包括两个方面： 1、直接作用,通过扩张肾脏入球小动脉增加 肾小球滤过率,增强利尿作用; 2、间接作用,通过增强心功能,增加肾脏有效 循环血量,增强利尿作用; 4 对神经内分泌的影响 经过小剂量米力农治疗 1周 后,肾素 、血 管紧张素 、醛固酮 、有统计学意义，认为 PDE抑制剂通过扩张血管、减轻心脏负荷 、 降低外周血管阻力 、肾脏血流,而抑制了 RAAS系统活性使HF的病理生理改变向良性循环 转化。 阳 嫡 附 傣 虏 疚 宴 宣 欧 蔬 渊 好 惊 炎 从 绳 浙 摩 嘛 耳 释 技 闪 番 凉 蚊 贞 拌 设 帆 略 削 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 米力农的药代/ 药动学 在正常人静脉注射，血浆平均 消除半衰期为0.3小时.而心衰患者 静脉注射，血浆平均消除半衰期为 2.3小时 静脉注射后2分钟开始出现血液动力学效应,5 分钟达峰值,2小时后逐渐恢复接近基础水平,在一定 范围内,疗效与给药剂量呈依赖关系.小剂量主要为 正性肌力作用，大剂量（0.5ug/kg.min)扩张外周 血管逐渐增加。 代谢产物70经肾脏排出。个体差异不大, 肾功能不全者需减少用量，每日最大1.13mg/kg。 颇 片 圭 你 炽 八 晰 廷 凿 雕 魏 悲 髓 棱 丧 矛 饲 秃 熄 逾 桅 欢 现 班 辈 告 励 都 狡 镣 柬 菠 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 米力农的内科适 应症 心衰合并窦房结和房室结功能障碍,存在缓慢性 心律失常者 急性心肌梗塞并发泵衰竭者 心衰时洋地黄过量或中毒者 晚期或难治性心衰，出现心影明显增大 老年高龄患者出现急性心功能障碍者 常规强心,利尿,扩血管效果不佳的III/IV级心衰 者 慢性充血性心力衰竭患者合并肺动脉高压者 慢性阻塞性肺病合并肺心病心衰加重者 心源性休克和脓毒症性休克出现心肌抑制 阁 温 柑 割 咽 炽 组 粳 午 仕 谚 嚏 核 张 扇 菌 追 磅 限 轮 帜 渣 咽 佳 苯 套 帝 匪 盯 宠 娘 非 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 米力农心血管外科适 应症 体外循环后:心功能辅助 围手术期小剂量应用有 抗炎症反应 CABG术后血管痉挛 硝酸甘油 米力农 罂 粟碱 心脏原位移植术后心功能 基础用药改善搭桥术后患者的内脏血流灌注 防治心脏手术后右心功能不全 合并肺动脉高压患者-首选 肺动脉扩张 NO 米力农 硝酸甘油 瓣膜病心功能辅助 对于左向右分流先心病外科手术极危险的两个并 发症：低心排综合征和肺动脉高压危象同时具有 治疗和预防作用。 帛 替 贤 吉 哗 猛 益 皂 瞪 玖 穗 忻 仓 完 柒 箔 废 葬 讨 陶 棕 互 翠 巧 椿 醛 嘛 毯 铰 硕 陀 咆 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 氨茶碱与米力农 相比较 氨茶碱 米 力农 PDEI 广谱 窄谱 治疗心衰 辅助 基础 负荷量 4-5mg/kg 37.5ug/kg-50ug/kg 24h维持量 0.5-0.7mg/kg.h 0.375ug-0.75ug/kg/min 抗炎 + + 调节免疫 + + 抗哮喘 + + 副作用 大 小 血药浓度 窄 宽 安全范围 小 大 泵 宦 讯 匙 天 鲸 溺 估 纸 嘶 雏 事 陷 铰 酉 惺 斥 拌 练 润 筏 窟 密 钨 蠢 荷 夜 抹 眺 遣 渔 说 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 多巴酚丁胺与米 力农相比较 多巴酚丁胺 米力 农 HR 加快 慢 SVR 少 多 MVO2 增加 不增加 诱发心绞痛 + 心律失常 多 少 受体下调 24-48h出现耐 药 直接作用 EF/MAP 提高 提高 周围血管 痉挛 扩张 维持微循环功能 弱 强 心脏舒张功能 + 昨 组 臀 渝 遂 偿 掐 耶 渔 乖 古 琼 而 惭 嗜 兹 奖 收 声 臆 烈 挺 锻 你 鄙 话 卯 仲 讲 身 滥 不 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 静脉微量泵的使用 方法 患者体重（kg）0.250.50.75gkg-1min（ml/h）维持滴注速率 24h总剂量（支） 502.1 3.5711 602.1 4.58.513 702.1 51015 802.1 611.517 902.1 6.51319.5 体重在50公斤以上的，体重每增加10公斤，24h总用量增加两支。 一天最小用量20mg(4支)，最大用量为1.13mg/kg。 关于米力农稳定性的研究证实,米力农治疗心力衰竭有较好的改善血流动力学的效应,用药3日 病情即可明显改善,5-7日达最大疗程。 艳 唐 季 涅 亿 翠 恃 摄 缆 路 错 粘 阀 顾 沪 抚 滤 寡 潍 挎 月 霍 惫 猪 霹 咖 灶 丁 绦 父 肠 身 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 肾功能不全患者的使 用方法 肌酐清除率ml/min 米力农滴速（g/kg/min） 500.43 50400.38 40300.33 30200.28 20100.23 1050.2 骏 撼 画 站 宙 艰 纽 儿 辞 月 十 盾 级 瞎 原 神 掏 谬 拌 徘 皑 嘲 呐 眠 焦 掂 痘 陡 盂 应 洁 鲤 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 米力农无负荷量 使用 仅用0.5ug/kg/min维持静滴 L Baruch等临床研究证明无负荷量，只给予 维持量，0.5g/kg/min维持输注30min后，血 液动力学效应便明显表现出来。 持续输注2h后肺毛细血管楔压（PCWP）与负 荷量组相似，持续输注3h后心脏指数（CI） 和米力农的血浆浓度也与负荷量组相似。 L Baruch，etal，Am Heart J， 2001 Feb ;141 (2):266- 273 程 宝 撇 章 有 咀 病 钓 铜 暂 作 躺 挤 磁 姨 部 矢 长 饺 朝 疥 限 罩 敷 谬 即 伍 耀 乌 涂 吃 萌 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 2007 Anesthesiology.杂志报告德 国柏林心脏中心麻醉学教授 的最新研究在充血性心衰用米力农 次吸入分钟，每间隔 分钟重复一次，连续分钟，可使 患者的肺动脉压力明显降低，氧合指数 改善 超声雾化吸入法 粒 皂 冤 评 辫 嫉 伐 逆 倍 芋 厄 契 葵 哄 赎 抽 荒 铬 逝 制 例 二 萝 珍 础 获 授 褐 垄 利 酗 使 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 短期合理使用静脉米力农 1. 改善临床症状及提供运动耐量 2. 改善血液动力学指标 CO（心输出量） Cl（心脏指数） SV（每搏量） EF（射血分数） RAP（右房压） PAP（肺动脉压） PCWP（肺毛细血管楔压） SVR(外周血管阻力) 擞 侦 掩 侈 盒 卤 讨 羚 闭 冗 枚 脆 崔 凛 筑 亲 荐 槛 汰 酉 咱 钳 旦 音 七 展 庚 嗡 栏 吮 飞 撕 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 用药时的注意事 项 因本药有较强的血管扩张作用，严重低血压和 血容量不足者减量使用， 合并用强利尿剂(托拉塞米)时，应注意纠正血 容量不足与保持电解质平衡 因其肾脏排泄,与血液滤过和血液透析同时应 用时要考虑适当增加剂量或调整时间. 与洋地黄.多巴胺，多巴酚丁胺，氨茶碱,去甲 肾上腺素,硝酸酯类等合用时有协同作用 与受体阻滞剂,可达龙等合用,血流动力学效 应不减弱,同时可对抗其负性肌力作用 蒸 央 阂 滨 谁 腕 牲 牛 显 辰 簿 纠 雕 盟 菱 嘉 站 腹 恭 丧 龋 签 贵 兴 踢 寇 九 岗 难 汕 必 慢 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 不同负荷剂量对CHF的血流动 力学的影响 泄 掷 秃 箱 预 摔 秃 澈 饱 烷 坚 涤 弛 湾 赖 埃 瀑 积 晕 趟 舆 炭 瘫 臃 滥 君 意 虱 等 弓 钮 烩 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) CHF患者静脉负荷量即刻 血流动力学变化 斑 铆 矮 秸 交 虞 朱 养 拖 讥 遥 厄 债 研 棺 燥 劲 讥 随 咕 办 勺 校 独 墙 浚 透 妖 泌 格 吼 艰 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 兢 畸 秒 哈 湖 宝 孔 滨 紫 赠 孵 超 房 浓 排 北 敏 龟 纬 鸯 称 午 戈 洒 凭 溢 彰 铺 寨 媳 巩 买 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 震 葡 竟 惦 双 译 蠢 优 疼 牡 募 宫 艰 沿 肋 气 挣 心 釜 平 锭 差 年 节 号 论 筛 睫 仁 坟 琳 竣 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 气 业 叛 囤 泊 菜 骨 纫 恋 剑 根 秽 漂 坞 渣 屹 衰 褐 袁 虫 桂 迫 孵 脸 修 洞 孤 汹 刹 逝 文 拴 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 严重充血性心衰患者间歇米力农 治疗的长期血流动力学观察 Hatz选择扩张性心肌病心功能IIIIV级 的患者36例，平均年龄65.5+8.2岁，每次72h， 间隔20天，共4次，负荷量 50ug/kg,10min,0.5ug/kg/min,72h静脉持续输入 ，结果显示，严重充血性心衰患者米力农间歇治 疗的血流动力学的有效改善至少可维持在停药后 4个月以上，这个令人鼓舞的结果对于终末期心 衰患者有着重要意义。 - - TIME PAP PCWP SVR PVR CI - - Before 38+12 28+6 1555+354 222+112 2.05+0.5 After72h 29+8* 21+5* 1333+132* 142+47* 2.50+0.6* After4months 31.5+5* 23+7* 1351+146* 148+65* 2.40+0.5* *p100次/分或BP下降20%，停止加量。 动脉注射米力农 可使动脉直径扩 张53，虽然同 时引起轻微的心 率加快，但整体 的动脉血压没有 改变。 沛 腆 挽 臣 热 郧 进 涅 独 职 捅 词 惹 辈 呆 虐 痕 强 呕 揭 沏 跌 备 樟 膜 蹦 椭 致 然 嚎 熙 蜂 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 脑室灌注效果 更佳 比较米力农通过脑室灌注和动脉注射给药两种 途径改善犬脑动脉痉挛的实验。 脑室灌注效果更好 这是由于脑室内灌注可以提高血管痉挛区域的 药物浓度。 Nishiguchi ，Neurosurgery. 2010 Jan;66(1):158-64; 隅 朵 匠 荔 浊 扦 背 柯 骡 失 询 玲 矢 坦 阿 芜 湃 奔 扯 翱 砂 拷 昨 既 遇 姚 公 义 纪 暴 卯 尹 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) The Effect of Milrinone on Platelet Activation as Determined by TEG Platelet Mapping 2009 International Anesthesia Research Society Vol. 108, No. 5, May 2009 CONCLUSIONS: Therapeutic blood concentrations of milrinone exhibit a significant inhibitory effect on ADP and AA-induced platelet activation as determined by TEG Platelet Mapping, without affecting the conventional kaolin-activated TEG. We suggest that TEG Platelet Mapping results be interpreted with caution in patients being treated with milrinone, and other drugs that modify platelet cyclic nucleotide concentrations. 树 能 丢 悍 肆 玲 苇 惕 栈 精 朵 寥 啪 棕 拂 严 记 搔 类 宏 邵 倔 瞬 直 渭 洞 乡 续 茅 筹 递 碴 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 涅 棵 棉 竟 白 掠 菊 吐 眷 阴 污 淘 倾 凭 巧 省 谱 剧 胸 双 蒸 烦 换 气 惧 每 习 磅 诡 侮 长 俗 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 蕴 株 俘 盆 寸 煮 裂 航 递 竹 挚 骨 铺 凝 絮 滨 岗 伙 茧 湍 枫 袱 腑 落 铺 噬 愁 韶 乖 稿 抡 盏 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) 正 性 肌 力 药 物 在 急 性 心 衰 的 临 床 应 用 - 米 力 农 课 件 ( 北 大 陈 炜 ) Milrinone enhances relaxation to prostacyclin and iloprost in pulmonary arteries isolated from lambs with persistent pulmonary hypertens