桡骨远端骨折课件_13

桡骨远端骨折 桡骨远端骨折桡骨远端骨折 桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm3cm内的骨内的骨 折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄折，这个部位是松质骨和密质骨交界处，是解剖薄 弱的地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折弱的地方，容易发生骨折，其发生率约占急诊骨折 病人的病人的1 71 7。 应用解剖应用解剖 桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起，桡骨的远端膨大，其掌侧面较平，背面稍突起， 有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有有许多纵行凹沟，为伸肌腱经过处，共有6 6个肌腱室个肌腱室 。 肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴，肌腱均在伸肌支持带的束缚下，与骨面紧贴， 因此当桡因此当桡 骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。骨远端骨折时容易引起伸肌腱的损伤。 桡骨远端关节面被分成桡骨远端关节面被分成3 3部分：舟骨凹、月骨凹部分：舟骨凹、月骨凹 和乙状切迹和乙状切迹 ，分别与舟，分别与舟 骨、月骨、尺骨小头构成关骨、月骨、尺骨小头构成关 节节 。 应用解剖应用解剖 n n 尺倾角正常尺倾角正常222225 25 度，掌倾角正常度，掌倾角正常10-1510-15度。度。 桡骨茎突比尺骨茎突长桡骨茎突比尺骨茎突长1 11.51.5厘米。厘米。 腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维腕关节的稳定依靠关节囊、韧带和周围的肌腱维 持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用持，其中关节囊内韧带起着十分重要的作用 。 固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨（固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨（TFCC)TFCC) ，起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面，起自乙状切迹的远侧缘经过尺骨关节面的上面 止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘止于尺骨茎突根部，形成周缘厚、中央薄的圆盘 状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺状结构，也称之为关节盘，该韧带对于维持下尺 桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用 。 尺倾角、掌倾角及三角纤维软骨尺倾角、掌倾角及三角纤维软骨 腕关节的三柱理论腕关节的三柱理论 n n 包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（包括桡侧柱，中柱（承力柱），尺侧柱（ 控制柱）。控制柱）。 桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用桡侧柱对腕部有稳定作用，中柱主要作用 为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋为腕部的屈伸活动，尺侧柱控制腕部的旋 转运动。转运动。 桡骨远端骨折的分型桡骨远端骨折的分型 n n AOAO分型分型 A A型型( (关节外骨折关节外骨折) )、B B型型( (部分关节内骨折部分关节内骨折) )和和 C C型型( (完全关节内骨折完全关节内骨折) ) A1A1（尺骨骨折，桡骨完整）；（尺骨骨折，桡骨完整）；A2A2（桡骨简（桡骨简 单或嵌插骨折）；单或嵌插骨折）；A3A3（桡骨粉碎骨折）（桡骨粉碎骨折） B1B1（桡骨矢状面骨折）；（桡骨矢状面骨折）；B2B2（桡骨背侧缘（桡骨背侧缘 骨折）；骨折）；B3B3（桡骨掌侧缘骨折）（桡骨掌侧缘骨折） C1C1（关节与干骺端简单骨折）；（关节与干骺端简单骨折）；C2C2（关节（关节 简单，干骺端粉碎）；简单，干骺端粉碎）；C3C3（关节与干骺端（关节与干骺端 均粉碎）均粉碎） n n 不稳定桡骨远端骨折提示不稳定桡骨远端骨折提示 1 1、干骺端掌侧骨折粉碎、干骺端掌侧骨折粉碎 2 2、原始骨折横向移位大于、原始骨折横向移位大于1 1厘米厘米 3 3、原始骨折短缩大于、原始骨折短缩大于5 5毫米毫米 4 4、关节内骨折、关节内骨折 5 5、合并尺骨骨折、合并尺骨骨折 6 6、严重骨质疏松、严重骨质疏松 这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位这些征象提示石膏固定可能不能维持满意的复位 n n 治疗治疗 闭合复位外固定闭合复位外固定 经皮穿针固定经皮穿针固定 外固定支架固定或合并有限内固定外固定支架固定或合并有限内固定 切开复位内固定切开复位内固定 手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少手术治疗的目的：在尽可能保持骨折块血供和减少 支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的支持韧带破坏的基础上达到解剖复位并予以稳定的 固定。固定。 n n A A型骨折：型骨折： 大多数可通过闭合复位外固定达到良大多数可通过闭合复位外固定达到良 好复位好复位 ； 若骨折不稳定，可采用经皮穿针或若骨折不稳定，可采用经皮穿针或Kapandji Kapandji 技术技术 维持复位维持复位 ； 若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺若骨折间有肌腱嵌入、开放骨折、干骺 端或骨干端或骨干 粉碎则需要切开复位内固定粉碎则需要切开复位内固定 。 n n * *KapandjiKapandji技术技术 ：骨折内穿针技术：骨折内穿针技术 ，用，用1 1到到3 3根直根直 径径 为为1 16 mm6 mm的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌的克氏针分别通过腕背侧第一、二肌 腱室，插腱室，插 入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾入骨折间隙后，通过杠杆作用纠正掌倾 角、尺偏角畸形，并角、尺偏角畸形，并 将针固定在骨折端近侧皮质将针固定在骨折端近侧皮质 上。上。 n n B1B1型骨折型骨折 手术指征：旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压缩伴骨缺损，可用手术指征：旋转移位、肌腱嵌入、桡骨茎突压缩伴骨缺损，可用 2 2枚克氏针固定，若骨折块大于螺钉直径的枚克氏针固定，若骨折块大于螺钉直径的3 3倍以上，也可用带垫倍以上，也可用带垫 圈的松质骨螺钉固定，同时加用圈的松质骨螺钉固定，同时加用l l枚克氏针防止旋转。枚克氏针防止旋转。 n n B2B2型骨折型骨折 当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨当腕背伸旋前时，近排腕骨对背侧关节缘的撞击可造成背侧缘骨 折合并桡腕关节的背侧脱位，通过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨折合并桡腕关节的背侧脱位，通过牵引及腕屈曲位固定可使桡骨 关节复位但背侧骨块却不能在这个位置复位因此切开复位是关节复位但背侧骨块却不能在这个位置复位因此切开复位是 必要的，可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定之。必要的，可用克氏针或螺钉固定，有时也可用背侧钢板固定之。 n n B3B3型骨折型骨折 腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘撕脱骨折，由于腕伸直位着地，掌侧桡腕韧带的牵拉导致掌侧缘撕脱骨折，由于 近排腕骨的压缩，导致关节面中央骨块的凹陷，因此大多数情况近排腕骨的压缩，导致关节面中央骨块的凹陷，因此大多数情况 下都需要切开复位内固定术。下都需要切开复位内固定术。 以以“ “T T” ”形支撑钢板掌侧固定形支撑钢板掌侧固定 ； 钢板远近端应接触皮质，中间与皮质留有几毫米的空隙，以确保钢板远近端应接触皮质，中间与皮质留有几毫米的空隙，以确保 固定后产生的压力；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远固定后产生的压力；远端螺钉可不用（若伴有矢状面的骨折时远 端需用螺端需用螺 钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定）复位钉固定，若伴有桡骨茎突骨折，可用克氏针固定）复位 与否不能通过切开关节观察，可从骨折表面皮质对合情况及与否不能通过切开关节观察，可从骨折表面皮质对合情况及x x线线 确定；中央凹陷骨块可经掌或背侧切口撑起骨块后植骨固定确定；中央凹陷骨块可经掌或背侧切口撑起骨块后植骨固定 。 n n C1C1型骨折型骨折 无移位者可直接用石膏固定无移位者可直接用石膏固定 ； 有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第三肌腱室桡侧有移位时，特别是有软组织嵌入时，可取背侧第三肌腱室桡侧 和桡骨茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定；也可用钢和桡骨茎突处两切口，用克氏针或松质骨螺钉固定；也可用钢 板将远端骨块与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固板将远端骨块与干骺端固定，有时用经皮克氏针或螺钉加外固 定架的方法。定架的方法。 n n C2C2型骨折型骨折 复位后还需要外固定架、经皮穿针或钢板固定；如复位后复位后还需要外固定架、经皮穿针或钢板固定；如复位后X X线线 显示背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采用显示背侧皮质粉碎或相当大的骨缺损存在时，目前都同时采用 骨移植，外固定架可在术后骨移植，外固定架可在术后3 34 4周安全拆除。周安全拆除。 骨移植的方法是：在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一骨移植的方法是：在背侧拇长展肌与拇长伸肌腱间作一2cm2cm纵纵 切口，透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨。切口，透视下用一金属棒撑起塌陷的骨块，取髂骨植骨。 若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：首先使双边不稳若掌背干骺端均粉碎，复位和固定更加困难：首先使双边不稳 定变成单边不稳定，先用支撑钢板固定掌侧骨块，再将背侧骨定变成单边不稳定，先用支撑钢板固定掌侧骨块，再将背侧骨 块用克氏针固定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架块用克氏针固定在掌侧骨块上，在这种骨折中，使用外固定架 也是可行的。也是可行的。 n n C3C3型骨折型骨折 需大量松质骨移植，也有用骨水泥代替骨移植；关节骨折块可需大量松质骨移植，也有用骨水泥代替骨移植；关节骨折块可 用克氏针固定，用外固定架维持桡骨长度。用克氏针固定，用外固定架维持桡骨长度。 n n 切复钢板固定的指征切复钢板固定的指征 A A型骨折手法复位失败者型骨折手法复位失败者 B B型骨折关节面移位明显者型骨折关节面移位明显者 C1C1、C2C2型和部分型和部分C3C3型骨折型骨折 n n 切开复位钢板固定切开复位钢板固定 首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路：首选掌侧入路，以下情况选择背侧入路：B2B2型骨折型骨折 、背、背 侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背侧骨折粉碎、估计复位后有明显的骨质缺损，需要术中背 侧植骨者。侧植骨者。 掌侧入路掌侧入路 背侧入路背侧入路 C3型 n n 外固定架治疗桡骨远端骨折外固定架治疗桡骨远端骨折 外固定架平面与手背冠状面和矢状面成外固定架平面与手背冠状面和矢状面成45 45 度，远端两针放度，远端两针放 在在 第二掌骨中部及基底部，经过第二掌骨中部及基底部，经过2 25cm5cm的切口进入，近的切口进入，近 端两针放在距骨折线端两针放在距骨折线8 810cm10cm的桡骨干上，经肱桡肌的桡骨干上，经肱桡肌 与桡与桡 侧腕长伸肌之间进入。侧腕长伸肌之间进入。 n n 经皮穿针治疗桡骨远端骨折经皮穿针治疗桡骨远端骨折 具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点。具有手术简单、二次取出容易、较少影响肌腱功能等特点。 主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以主要适用于关节外骨折，闭合复位后早期出现再移位的骨折，以 及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折。及一些能闭合复位但无法靠外固定维持位置的关节内骨折。 n n 成人治疗效果评价（成人治疗效果评价（AndersonAnderson） 优优愈合，腕关节伸屈活动范围丢失愈合，腕关节伸屈活动范围丢失1010，前臂旋转丢失，前臂旋转丢失 2525； 良良愈合，腕关节伸屈活动范围丢失愈合，腕关节伸屈活动范围丢失2020，前臂旋转丢失，前臂旋转丢失 5050； 不满意不满意愈合，腕关节伸屈活动范围丢失愈合，腕关节伸屈活动范围丢失2020，前臂旋转丢，前臂旋转丢 失失5050； 失败失败畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。畸形愈合，不愈合，或难以处理的慢性骨髓炎。 可以接受的结果：关界面不平整小于可以接受的结果：关界面不平整小于2 2毫米、桡骨短缩小于毫米、桡骨短缩小于5 5毫米毫米 、残余背倾小于、残余背倾小于1010度。度。 许多学者认为桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素：桡骨短缩许多学者认为桡骨短缩是影响腕关节功能的主要因素：桡骨短缩 过多，尺骨相对过长，撞击月骨关过多，尺骨相对过长，撞击月骨关 节面，造成关节软骨的退行性节面，造成关节软骨的退行性 变，疼痛，形成腕尺侧撞击综合症。变，疼痛，形成腕尺侧撞击综合症。 n n 晚期并发症：畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神经反射晚期并发症：畸形愈合、不愈合、软组织并发症、交感神经反射 性营养不良。性营养不良。 n n 畸形愈合畸形愈合 表现表现影响美观，关节外畸形，关节内畸形。影响美观，关节外畸形，关节内畸形。 治疗治疗去除阻挡，恢复骨的正常解剖，挽救性治疗。去除阻挡，恢复骨的正常解剖，挽救性治疗。 治疗遵循个体化原则治疗遵循个体化原则单纯外观畸形不主张矫正；引起疼痛或单纯外观畸形不主张矫正；引起疼痛或 功能丧失的畸形需矫正；关节外改善显著；关节内挽救功能功能丧失的畸形需矫正；关节外改善显著；关节内挽救功能 ，减轻疼痛。，减轻疼痛。 手术方法手术方法截骨固定；确保截骨线与桡骨远端关节面平行。截骨固定；确保截骨线与桡骨远端关节面平行。 不愈合：罕见、采用植骨内固定。不愈合：罕见、采用植骨内固定。 软组织并发症：并不少见，伸、屈肌腱断裂或嵌插。软组织并发症：并不少见，伸、屈肌腱断裂或嵌插。 治疗治疗修复或重建肌腱。修复或重建肌腱。 交感神经反射性营养不良：交感神经反射性营养不良： 是难治并发症，原因不明是难治并发症，原因不明，一般认为此病于交感神经系统调一般认为此病于交感神经系统调 节障碍有关，心理因素也会起一定作用。常造成腕和手的软组织节障碍有关，心理因素也会起一定作用。常造成腕和手的软组织 僵硬，如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描，治疗成功的关键在僵硬，如有怀疑，可做诊断性检查如骨扫描，治疗成功的关键在 于治疗疼痛和消除水肿，。于治疗疼痛和消除水肿，。 n n 腕关节镜在桡骨远端骨折治疗中的应用腕关节镜在桡骨远端骨折治疗中的应用 腕关节镜作为治疗桡骨远端骨折的一种辅助手段，有许多优点：腕关节镜作为治疗桡骨远端骨折的一种辅助手段，有许多优点： （1 1） 腕关节镜技术可以在很小的切口内为骨折复位提供极佳的腕关节镜技术可以在很小的切口内为骨折复位提供极佳的 视野，可避免切口过大所造成的组织损伤或切口过小所造成的显视野，可避免切口过大所造成的组织损伤或切口过小所造成的显 露不清。露不清。 （2 2）能