未破裂动脉瘤的处理 ppt课件

未破裂动脉瘤的处理-指南与推荐 北京天坛医院神经内科 蛛网膜下腔出血(SAH) ,约85%为脑动脉瘤破裂 所致,虽仅占所有卒中的3% ,但占卒中死亡的 5%和因卒中减寿的1/4 以上 SAH的病因 囊状动脉瘤 85% 非动脉瘤性中脑周围出血 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 夹层动脉瘤 不同人群的发病率差异非常大，从6/10万到 16/10万，我国平均为9/10万 发病率最高的国家为日本与芬兰 大约有5%到15%的卒中事件继发于囊状动脉 瘤的破裂 对于未破裂动脉瘤（UIAs）的处理尚存在争议 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 影响UIA自然史及结局的因素 患者因素：既往动脉瘤性SAH病史、患者年龄 以及合并症 动脉瘤本身特点：大小、部位以及形态 处理因素：外科小组及医院的经验 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 自然史 国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA） 先前无SAH的患者 先前有SAH的患者 该研究发现过 去没有SAH病史 的UIA患者与先前曾有其他动 脉瘤破裂引起SAH的患者的自 然史是不同的 International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms 先前无SAH病史 动脉瘤协作研究（the Cooperative Aneurysm Study ） Inagawa 、Yasui、 Asari及Ohmoto Wiebers Rinkel ISUIA：目前为止有关UIA自然史最大、最系统的研究 ISUIA第一部分 发表于New England Journal of Medicine 727个UIA患者 平均随访7.5年 回顾性研究 ISUIA结果 动脉瘤的大小是破裂的最重要预测因素 动脉瘤所处部位也可预测 非独立的危险因素 人口学特征 动脉瘤破裂外的其他症状 动脉瘤特点 病人生活行为模式 合并症 ISUIA第一部分 ISUIA结果 某些部位的动脉瘤更易破裂 后交通动脉动脉瘤 椎-基底动脉动脉瘤 基底动脉尖动脉瘤 ISUIA结果 45% 15% 2% 8% 3% ISUIA第二部分 发表于Lancet 1692名患者 2686个动脉瘤 前瞻性评价 既往无a SAH 1077 既往有a SAH 615 平均随访4.1年 ISUIA第二部分综合结果 3.1% 1.2% 8.6% ISUIA第二部分 0.15% 0.4% 先前有SAH病史的病人 ISUIA中第一部分722名 平均随访7.5年 结论： d 10mm 第一年破裂风险为0.5%（10倍） d 10mm 0.65% 破裂预测因素： 位于基底动脉尖的动脉瘤 动脉瘤大小本身不能预测破裂 d 10mm 7.5年 基底动脉尖：12% 其他：3% 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 未破裂动脉瘤诊断性检查 CT CTA MRI/MRA 动脉内血管造影 未破裂动脉瘤诊断性检查 CT CTA MRI/MRA 动脉内血管造影 CTA d 2-3mm 敏感性 77-97% 特异性 87-100% 用途： 保守治疗 外科手术及介入治疗后随访 未破裂动脉瘤诊断性检查 CT CTA MRI/MRA 动脉内血管造影 MRI/MRA d 3-5mm 敏感性 69%-93% 不适合进行过手术的病人 未破裂动脉瘤诊断性检查 CT CTA MRI/MRA 动脉内血管造影 动脉内血管造影 “金标准” 相关并发症 导管相关并发症：5% 神经疾病并发症：1% 永久神经功能缺损：0.5% 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 未破裂动脉瘤的筛查方法 动脉内血管造影 MRA CTA 未破裂动脉瘤的筛查高危人群 某些基因疾病 常染色体显性多囊肾 IV型Ehlers-Danlos综合征 家族性颅内动脉瘤（FIA）综合征：2及2个以上的3级 或更近的亲属在影像学检查上发现动脉瘤 若家庭成员中2个一级亲属发生SAH，未破裂的 隐藏动脉瘤的出血风险为8% 未破裂动脉瘤的筛查花费-效益比 并发症发生率为5.1%，当动脉瘤的年破裂率 为0.05%时，理论上病人没有获益，但当年破 裂率1%时，病人就可获益。 未破裂动脉瘤的筛查推荐 尚无RCT，C级推荐 没有指征对一般人群的无症状颅内动脉瘤进行 筛查（吸烟、酗酒） FIA综合征 尚无结论 既往动脉瘤性SAH且接受治疗的病人 应进行筛 查 未破裂动脉瘤的治疗指南 概述 自然史 诊断性检查 未破裂动脉瘤的筛查 未破裂动脉瘤的治疗 未破裂动脉瘤的治疗 神经外科微创夹闭术 血管内填塞术 近期一个总结动脉瘤填塞文献的meta分析表 明这种方法并发症的发生率较低（3.7%）， 但动脉瘤不全闭塞率较高（46%） 神经外科微创夹闭术 对于神经外科手术伤残率及死亡率最重要的研 究依然是ISUIA 共798名病人 211名有过其他部位的SAH 2.3% 3.8% 0% 1% 12% 接受开颅 夹闭术 神外手术 特定的危险因素 患者的特点 动脉瘤的大小、形态以及部位 症状 术者经验及患者一般情况 神外手术 特定的危险因素 患者的特点 动脉瘤的大小、形态以及部位 症状 术者经验及患者一般情况 患者的特点 6.5% 14.4% 32% 年龄越大，动脉瘤破裂风险的时间就短，所 以外科手术对老年人造成的高死亡率非常有 意义 动脉瘤特点大小、形态及部位 大小： 前循环巨大动脉瘤： 其余大小： 动脉瘤越小，预后越好 死亡率 20% 并发症发生率 50% 100 3% 30-100 4.6% 30 8.1% 血管内填塞术 主要材料 电解可脱弹簧圈（GDC） 已出版的早期临床及血管造影结果表明这种方法 的治疗相关并发症较开放型手术要小得多，但是 GDC对未破裂动脉瘤的破裂或变大的预防作用尚 未证实 血管内填塞术 诸多研究： Halbach 缓解未破裂动脉瘤造成的占位效应的症 状及体征 Malisch 大动脉瘤 4% 巨大动脉瘤 33% Eskridge及Song 150名基底动脉尖动脉瘤 再 出 血 动脉瘤破 裂 83 3.3% 5% 未破裂动 脉瘤 67 4.1% 9% 再出血 神经功能缺损 治疗方法的选择 尚需前瞻性随机临床试验对神经外科开颅术及 血管内填塞术进行比较 2000年推荐一 偶然发现的、小的海绵窦内ICA动脉瘤，没有 治疗的指征 大的、有症状的海绵窦内的动脉瘤，应该考虑 患者的年龄、症状的严重程度与进展，以及可 选择的方法 老年患者的治疗风险较高，潜在生存时间较短 ，要慎重考虑后再作决定 对那些老年患者的无症状性动脉瘤最好采取观 察、随访的方法 2000年推荐二 症状性硬膜内动脉瘤不论大小，都应进行处理 有症状的大或巨大动脉瘤的外科手术风险较高 ，需要根据患者的具体情况、动脉瘤破裂风险 以及外科医师、手术中心的技术水平综合考虑 2000年推荐三 如果SAH后发现了同时存在的动脉瘤，或者SAH 后遗留的动脉瘤，与之前没有SAH病史的大小相 同的动脉瘤相比，不论动脉瘤大小，动出血的风 险要高，应该积极处理 位于基底动脉尖的动脉瘤破裂的风险相对较高。 在制定治疗方案时，要充分考虑患者的年龄、身 体一般状态及神经功能状态，还要考虑手术的风 险。如果暂不进行特殊干预，仅仅观察，可以定 期进行CT/MRA，也可以选择血管造影。要根据 动脉瘤的大小选择最佳检查方法。 2000年推荐四 既往无SAH病史的偶然发现的小动脉瘤（10mm ），出血的风险较小，一般不支持进行手术治 疗。然而，对于年龄较轻的患者，要特殊考虑。 同样地，接近10mm的小动脉瘤，如果存在子瘤 或其他特殊血流动力学特征，具有阳性家族史， 要特殊考虑。 对于那些采取保守治疗方法的患者，要定期对其 进行影像学随访，一旦出现症状，也应进行影像 学检查。如果发现动脉瘤大小或外形发现变化， 就应考虑对其进行处理。 2000年推荐五 对于直径10mm的无症状性动脉瘤，倾向于 进行处理，要结合患者年龄、一般状态及神经 功能状态，以及治疗相对风险进行综合考虑。 2008年“指南”一 除了极个别的情况，所有症状性未破裂动脉瘤 都应该处理。当手术风险达到25、存在很 多内科合并症、高龄和动脉瘤的解剖位置都可 能是外科干预的禁忌症。 2008年“指南”二 所有偶然发现的直径小于5mm的小动脉瘤应 该保守治疗。但要将那些因为未破裂动脉瘤而 继发严重心理障碍的年轻患者排除在外。这些 患者，特别是已经严重心理失常的，积极处理 是正确的做法。 2008年“指南”三 60岁以上的患者若动脉瘤直径大于5mm，除 非有明显的禁忌症，应该给予处理 前交通动脉，后交通动脉和基底动脉尖的动脉 瘤比起其他位置有更高的破裂风险。因此强烈 建议处理这些部位的动脉瘤，甚至对于健康的 老年人也是如此 2008年“指南”四 对小于70岁的健康患者偶然发现的直径大于 10mm的动脉瘤应该处理。年龄更大的患者不 一定要处理 2008年“指南”五 外科微创夹闭术而不是血管内栓塞术应该是低 风险病例（年轻患者，位于前循环的小动脉瘤 ）的首选治疗措施 2008年“指南” 此外 非常大和巨