医学如何理解和灵活应用咳嗽诊治指南课件

如何理解和灵活应用 “咳嗽诊治指南” 卫生部中日友好医院呼吸内科 咳嗽诊治指南的发布 1998: Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A Consensus Panel Report of the American College of Chest Physicians. Chest,1998,114:133s181s 2004:ERS TASK FORCE.The diagnosis and Management of chronic cough. Eur Respir J,2004,24:481492 2005:Guideline for the management of cough. Source Nihon Kokyuky Gakkai Zasshi,2005,suppl:2-80 2005:中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案). 中华结核和呼吸杂志,2005,28(11):738744. 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 咳嗽的分类 根据病程 n急性:8周 急性咳嗽 n普通感冒 n急性气管支气管炎 n急性鼻炎/鼻窦炎 n变应性鼻炎 n慢性支气管炎急性加重 亚急性咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽 n上呼吸道感染后出现的咳嗽 n抗菌药物治疗无效 n部分病人可伴有气道高反应性 n机制 气道上皮损伤,咳嗽受体对吸入刺激反应性 增加 鼻后滴流 慢性咳嗽的定义 持续8周 常规X线检查阴性 肺通气功能测定正常 无吸烟史(或停止吸烟4周)或职业性 有害气体或粉尘暴露史 慢性咳嗽误诊误治严重! 通常诊为“气管-支气管炎或慢性支气管炎” 重复不必要的各种检查(影像学) 大量抗菌药物使用 重视慢性咳嗽的病因诊断 病因的构成研究 病因的关联性研究 病因的多元性研究 慢性咳嗽病因的构成研究 Irwins RS, et al. Am Rev Respir Dis,1990;141(3):640-7. 慢性咳嗽的主要病因构成 n=102 美 国 Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207. Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5 . GERD: 2.4 Smokers bronchitis (chronic bronchitis): 1.8 ACE I: 1.2 Bronchogenic carcinoma: 0.6 volatile solvent-induced cough: 0.6 PNDS-induced non-productive cough was not found Other causes of chronic cough Fujimura M, et al.Respirology 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 慢性咳嗽的主要病因构成 马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675- 8. 广州呼吸疾病研究所专科门诊 n=86 慢性咳嗽的病因构成 咳嗽病因 病因分布（%） 嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（19例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例） 广州呼研所,2006 病因病因例数例数% CVA2925.6 PNDS1619.5 GER1315.8 ACEI1214.6 EB22.4 AC22.4 ILD22.4 病因不明67.3 慢性咳嗽定义为8周 中日友好医院 病因病因例数例数% CVA2923.2 PNDS2822.4 PIC2318.4 GER1612.8 ACEI1512.0 EB 32.4 病因不明118.5 慢性咳嗽定义为3周 天坛医院 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为: PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 广州呼吸疾病研究所:EB22 日本:AC 35.8 美国、欧洲:PNDS占首位 国内多数资料:CVA占首位 慢性咳嗽的其他病因 支气管扩张症 支气管内膜结核 肺间质病 心源性咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组应组织 一项全国的关于慢性咳嗽病因的流行病学调 查(evidence-based) 慢性咳嗽病因的关联性研究 EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughwheezewheezeBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCoughBHRBHR EosinophiliaEosinophiliaCoughCough EBEB CVACVA Classic AsthmaClassic Asthma Comparison of Comparison of eosinophiliceosinophilic bronchitis, bronchitis, cough-variant asthma and classic asthmacough-variant asthma and classic asthma 变应性咳嗽(atopic cough,AC) 诊 断标准 (中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,2005) 慢性咳嗽 肺通气功能正常 气道反应性检测阴性 具有下列特征之一:过敏物质接触史、过敏原皮试阳性 、血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 诱导痰嗜酸性粒细胞正常 排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性 鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效 Fujimura M, et al. (Kanazawa Asthma Research Group). Importance of atopic cough, cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in Hokuriku area of Japan. Respirology ,2005; 10: 201-207. Three common causes of chronic cough in Japan CVA+ cough predominant asthma (asthmatic cough): 43.6 AC: 35.8 SBS: 25.5 . Fujimura M, et al.Respirology, 2005; 10: 201-207. 慢性咳嗽的主要病因构成 ACCVASBSBAGER 0 10 20 30 40 50 可能 确定 可能+确定 双病因 其它 未知 日 本 Criteria for definite diagnosis of atopic cough: for clinical researchers (Japanese Cough Research Society) 1. Non-productive cough lasting more than 8 weeks without wheezing or dyspnoea. 2. Presence of one or more findings indicative of an atopic constitution, including a past history and/or complications of allergic diseases excluding asthma, a peripheral blood eosinophilia ( 6 or 400 cells/L), raised total IgE level in the serum ( 200 IU/mL), positive specific IgE antibody to aeroallergens and positive allergen skin test and/or induced sputum eosinophilia ( 2.0 ). 3. No bronchial reversibility, defined as less than a 10 increase in FEV1 after inhalation of 300 g salbutamol sulphate. 4. Normal bronchial responsiveness (positive responsiveness being the provocative concentration of methacholine causing a 20 fall in FEV1 (PC20) 10 mg/mL). 5. Increased cough reflex sensitivity (capsaicin concentration eliciting five or more coughs (C5) 5min的次数 最长反流时间 总、立、卧位食管PH4时间占监测时间 的百分比 反流与咳嗽症状相关概率 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶 心、胸骨后烧灼感和咳嗽等,可以获得返流 与咳嗽症状的相关概率(symptom association probability,SAP) 明确反流时相、次数与咳嗽的关系 诱导痰细胞学检查 为EB诊断的关键方法 但开展单位较少 技术简单,易掌握,无需复杂的设备 应广泛推广 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 加强多学科合作 呼吸内科 耳鼻咽喉科 消化内科 变态反应科 儿科 放射诊断科 加强多学科合作 知识的交流 现有设备的充分利用 儿童咳嗽 儿童与成人咳嗽有类似之处,也存在明显的临床和生理上的 差异 简单从成人获得数据资料推演至儿童身上的做法可能不妥 目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少,应加强儿童与成人咳 嗽的异同的研究,以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平 儿童慢性咳嗽诊断流程.doc The diagnosis and management of chronic cough Eur Respir J,2004;24:487 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 如何开展经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 经验性诊断和治疗 不是盲目或习惯性的诊断和治疗 是以循证医学(evidence-based)为依据的 成人慢性咳嗽诊断和处 理.流程doc The diagnosis and management of chronic cough Eur Respir J,2004;24:483 14, 15 member macrolides Prolonged cough Chronic cough Consider SBS Cough sensitivity 1) No abnormal findings indicative of cough aetiology on chest X-ray 2) No abnormal breath sound on auscultation 3) Normal pulmonary function 4) No systemic inflammatory reaction Productive cough Non-productive cough Increased Not increased Cough gone Diagnosed Drugs tapered and stopped Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough unchanged Consider other cause (s) Consider CVA Bronchodilator therapy Cough gone or decreased CVA diagnosed Cough unchanged Consider AC GERD PIC Atopic constitution and/or Sputum eosinophilia Present Consider AC H1-antagonists and/or steroids Cough gone Diagnosed Drugs tapered and stopped Cough unchanged Consider other cause (s) Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough remained Bronchodilators and/or steroids Absent Consider GERD PIPC Treatment of PIPC Cough goneDiagnosed Long-term therapy (ICS) Cough remained Consider complication of other cause (s) Cough goneDiagnosed Drugs tapered and stopped Cough unchanged or remainedConsider GERD PPIs Cough gone Diagnosed Long-term management Cough unchanged Other cause (s) SBS: sinobronchial syndrome CVA: cough variant asthma AC: atopic cough GERD: gastroesophageal reflux disease PIC: post-infectious prolonged cough PPIs: proton pump inhibitors ICS: inhaled corticosteroids Diagnostic protocol for common causes of prolonged and chronic cough considering pathophysiologic features (JRS guideline on cough 2005) Therapeutic diagnosis for common causes of prolonged or chronic cough in Japan For general practitioners (JRS guideline on cough 2005) 重视慢性咳嗽的病因诊断 充分理解和掌握慢性咳嗽的病因诊断程序 因地制宜地开展咳嗽相关检查 加强多学科合作 经验性诊断和治疗 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 病史和体格检查 胸部X线检查 戒烟或停用ACEI,观察4 周 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT 或非侵入性心脏检查 美国:慢性咳嗽的病因确诊率88 100 。根据诊断进行特异性 治疗,成功率为8498 Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21. 回顾我国相关研究,慢性咳嗽病因确诊率9098 , 治疗成功率为8094 马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2. 掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案 多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质激素 经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立 部分患者可同时存在多种病因, 治疗后咳嗽症状部分 缓解,应考虑是否同时合并其它病因 主要咳嗽病因的特异性治疗方案 CVA吸入糖皮质质激素治疗疗 PNDS 普通感冒,非变应变应 性鼻炎 ,血管舒缩缩性鼻炎,常年 性鼻炎 首选选第一代抗组组胺药药（马马来酸氯氯苯那敏）和减 充血剂剂（盐盐酸伪伪麻黄碱） 变应变应 性鼻炎 首选选第二代抗组组胺药药（氯氯雷他定、阿斯咪唑唑） 鼻腔吸入糖皮质质激素;色甘酸钠钠吸入、环环境控制 、避免变应变应 原刺激 慢性鼻窦窦炎 抗生素 3W;第一代抗组组胺剂剂+减充血剂剂 3W;鼻 用减充血剂剂 1W;鼻吸入糖皮质质激素 3个月 EB吸入糖皮质质激素 GERC生活方式调调整、抑酸药药、促动动力药药 总 结 慢性咳嗽的病因复杂,以CVA、PNDS(鼻炎/鼻窦炎) 、GERC、NAEB、AC最为常见 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使90以上患者获 得病因诊断,并取得良好的治疗效果 切合实际地推广“咳嗽诊治指南”,掌握慢性咳嗽 的病因诊断程序 在推广应用过程中,加强慢性咳嗽诊治方面的研究, 为指南进一步修订提供依据 理、微生物学们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医 学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医 学”，都、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理 增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine 应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数