医学类社区2型糖尿病病例管理规范课件

糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病, 随着生活方式的改变和老龄化进程的 加速,我国糖尿病的患病率正在呈快速 上升趋势,成为继心脑血管疾病、肿瘤 之后的另一个严重危害人民健康的重 要慢性非传染性疾病。 它的急、慢性并发症,尤其是慢性病并 发症累及多个器官,致残、致死率高,严 重影响患者的身心健康,并给个人、家 庭和社会带来沉重的负担。 1 1 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征 的代谢疾病群。 由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛与作用缺陷 而引起。 三大代谢(糖;脂肪;蛋白质)异常。 发病与遗传,自身免疫与环境因素有关。 2 2 糖尿病的分类和病因 1型糖尿病(青少年多见;细胞自身免疫破坏 ) 2型糖尿病(占95%,多见于成人;胰岛素抵抗 和胰岛素分泌缺陷) 妊娠期糖尿病 其它特殊类型糖尿病(8个类型,数十种疾病) 3 3 糖尿病发病因素 发病与环境因素有关: 人口老龄化 营养因素 体力活动减少 中心性肥胖(腹型肥胖) 现代西方生活方式 4 4 糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群:“三多一少”. 并发症和(或)伴发症:仅因各种并发症或伴发而就 诊,相当一部分人无“三多一少”症状。 反应性低血糖:进食后胰岛素分泌高峰延迟,餐后3- 5小时胰岛素不适当升高。 其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 5 5 糖尿病并发症(1) 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染(皮肤,肺结核,尿路感染,真菌感染) 6 6 糖尿病并发症(2) 慢性并发症 大血管病变(动脉粥样硬化) 微血管病变(肾病,视网膜,心肌病变) 神经病变 眼的其它病变(白内障,青光眼,黄斑病) 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 7 7 糖尿病实验室检查 尿糖 血糖 葡萄糖耐量试验 糖化血红蛋白A1 血浆胰岛素和C肽测定 8 8 空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血 糖受损; 餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。 空腹7.0mmol/l或者餐 后2小时 11.1mmol/l 正常血糖 IFG(空腹) IGT (餐后 2小时) DM 11.17.8 糖尿病诊断标准 9 9 社区糖尿病病例管理流程 1010 现将社区医生对居民进行糖尿病筛查 或随防糖尿病患者时的工作流程说明 如下,不同颜色表示病情的紧急程度。 1111 流程图颜色说明 绿色:表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无 异常; 黄色:表示有异常,但未确诊为糖尿病,需转诊 ; 橙色:表示糖尿病患者出现药物毒副作或并 发症等异常,需到上级医院就诊; 深红色:表示糖尿病患者病情较危急,需引起 高度注意,需立即转诊。 1212 评估(1) 检查人群 l第一次来机构的35岁以上居 民 l需要检测血糖的居民或病人 1313 是否存在危险情况? 看:有意识改变吗? l当患者出现意识模糊、瞻妄 、昏迷等情况时,须在紧急处理后 立即转诊。 1414 问:当时是否有如下症状? l患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? l患者是否心慌、出汗? l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴 、多尿、腹痛? l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? l是否有持续性心动过速(每分钟心率 超过100次分) l是否发烧,若体温超过39度 l是否有短时期内(如一个月以内),体 重减轻5以上 l是否有其他的突发异常,如视力突然 骤降 上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处理后立 即转诊。如无需要转诊的情况,继续以下评估: 1515 1.检查血糖:空腹或随机血糖 l空腹血糖16.7mmol/L(随 机血糖20mmol/L) 怀疑酮症酸 中毒 l空腹血糖(随机血糖 )24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆 固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘 油三酯)。 2222 体重指数 腰围 腰臀比 测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围 、臀围、心率、脉搏、呼吸。 体重指数(BMI):BMI在18.5-23.9 kg/m2为正 常体重,超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖。 腰围:男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过 80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。 腰臀比(WHR):若男性0.9,女性0.85提示 腹型肥胖。 2323 分类 根据血糖情况,将居民分为两大类: l血糖控制满意:空腹血糖7.0mmol/l 去除可能引起血糖 升高的原因 三天后复查 转诊与随访 2828 处理(3) 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副 作用 是否有并存的临床 症状 是否有新的并发症 出现或并发症出现异常 2929 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作 用 是否出现新的并发 症或原有并发症出现异常 3030 处理(4) 患者规律服药 l考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 l已调整过用药,仍无效转诊 l考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种 药物 2周时随访; 3131 处理(5) 患者未规律服药原因: l药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另 一种药物 已调整过用药,仍然未达到控 制目标转诊 2周内随访。 l经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 3232 处理(6) 出现新并发症或并发症出现异常 l转诊 l在2周内随访 l按照上级医院的治疗意见进行病 例管理 原因难以解释 l转诊 l2周内随访 3333 处理(7)其他 合并症处理 l根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 l告知 参加病例管理花费少 且危险性小。 生活方式的调整可有 效降低血糖并降低其它并发症 的危险因素 降低降糖药物的数量 和剂量 下次随访的时间。 3434 对未患糖尿病的病人进行有针对性的 健康教育和生活指导。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标 ,根据治疗目标对患者进行生活方式教 育及指导。告诉患者糖尿病并发症的 危险性,特别是足部护理的重要性。 3535 处理(8) 糖尿病教育 : l什么是糖尿病及严格控制血糖 的意义 l糖尿病的症状:三多一少,既多饮 、多食、多尿、体重减轻 l治疗过程中要警惕低血糖反应 或低血糖昏迷的出现 l并发症的危险性,特别是足部护 理的重要性。 3636 l个体化的治疗目标;合适的生活 方式、饮食方案和规律锻炼的重要性 。 l饮食、体育活动、口服抗糖尿 病药物、胰岛素(包括使用方法和如 何调整用量)或其他药物之间的相互 作用。 l如何应付患病、低血糖、应激 及外科手术等紧急状态。患糖尿病的 妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖 和血压的控制以及加强监测。 3737 处理(9) 特别注意: l其他疾病可使血糖控制失败 l不要随意停用口服降糖药或胰 岛素。 l保证进食、运动和药物使用间 的平衡 l避免过度饮酒 l在病情不稳定时每天至少测4次 血糖或每天至少测2次尿酮 l如持续呕吐、腹泻或困乏,应立 即到医院就诊 3838 处理(10) 低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症,应注 意: 开始治疗时应从小剂量开始; 患者应定时定量的进食; 体力活动前,应相应增加淀粉类食物; 患者不要饮酒,尤其是空腹饮酒; 3939 处理(11) 自我监测 l血糖 所有糖尿病患者均 适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的 患者 l尿糖: 不能实行血糖监测 者 监测时间:餐前、临睡前。 4040 监测频率 l稳定的病人应每周监测一天 或两天 l血糖控制差/不稳定的病人或 患其他急性病者应每天监测直到 血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 4141 处理(12) 告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊 l意识改变,出现意识模糊、瞻 妄、昏迷等情况 l呼气是否有酮臭味(烂苹果味) l心慌、出汗 l深大呼吸、皮肤潮红、发热 l视物模糊 4242 建立健康档案,填写记录表 基本情况表(表1,粉红色表) l初诊发现血糖高于正常或既往 被确诊为糖尿病 2型糖尿病患者年检表(表2,橙色表) l确诊II型糖尿病的患者 2型糖尿病患者随访表(表3,黄色表) l2型糖尿病患者在每次管理过程 中使用 4343 谢谢! 4444 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人 们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论 体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借 助中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都 称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学 所涉及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine应运而生，她不但从宏观上或战略上圆 满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生 理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学-人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体 生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体 可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊 医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有