肠系膜脂膜炎的影像学表现课件

肠系膜炎性病变 肠系膜脂膜炎 大坪医院放射科 一、肠系膜相关解剖及其正常CT表现 二、肠系膜炎性病变 一、肠系膜相关解剖及其正常CT表现 1.腹膜 2. 2.腹膜与腹盆腔脏器的关系腹膜与腹盆腔脏器的关系 3. 3.系膜系膜 4.肠系膜的正常CT表现 1.腹膜 腹膜（peritoneum）是衬贴于腹 、盆壁内面和覆盖于腹盆腔各脏器 的表面的浆膜。其中，衬贴于腹、 盆壁内面的腹膜称壁腹膜，覆盖于 脏器表面的腹膜称为脏腹膜。壁腹 膜和脏腹膜互相移行，形成一个不 规则的潜在间隙，称为腹膜腔。男 性腹膜腔完全密闭，与外界不通； 女性腹膜腔可经输卵管、子宫和阴 道通外界，故女性生殖道感染可扩 散至腹膜腔，发生盆腔炎和腹膜炎 。 2. 2.腹膜与腹盆腔脏器的关系腹膜与腹盆腔脏器的关系 脏腹膜构成多个脏器的外膜，但各脏器表面的被覆情况不全一脏腹膜构成多个脏器的外膜，但各脏器表面的被覆情况不全一 样。根据腹膜包被脏器的程度不同，可将腹、盆腔脏器分为三类。样。根据腹膜包被脏器的程度不同，可将腹、盆腔脏器分为三类。 2.1 2.1 腹膜内位器官腹膜内位器官 是指脏器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指肠上部、空肠、是指脏器表面均被腹膜包被的器官。如胃、十二指肠上部、空肠、 回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管等。 2.2 2.2 腹膜间位器官腹膜间位器官 是指脏器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、胆囊、升结肠、降是指脏器表面大部分被腹膜包被的器官。如肝、胆囊、升结肠、降 结肠、直肠上部、膀胱和子宫等。结肠、直肠上部、膀胱和子宫等。 2.3 2.3 腹膜外位器官腹膜外位器官 亦称腹膜后位器官，是指仅有一面被覆腹膜的器官。如十二指肠的亦称腹膜后位器官，是指仅有一面被覆腹膜的器官。如十二指肠的 降部和水平部、胰、肾上腺、肾、输尿管及直肠下部等。降部和水平部、胰、肾上腺、肾、输尿管及直肠下部等。 实际上，腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。实际上，腹腔内的脏器均位于腹膜腔之外。 3. 3.肠系膜肠系膜 肠系膜由双层腹膜构成，包括小肠系膜、结肠系膜、乙状结肠系膜和阑尾系膜。其肠系膜由双层腹膜构成，包括小肠系膜、结肠系膜、乙状结肠系膜和阑尾系膜。其 内含有丰富的血管、淋巴网、神经丛、脂肪、纤维组织及间皮巨噬细胞，还可能含有内含有丰富的血管、淋巴网、神经丛、脂肪、纤维组织及间皮巨噬细胞，还可能含有 某些胚胎组织结构残余。某些胚胎组织结构残余。 3.1 3.1 小肠系膜小肠系膜 是连接空肠回肠与腹后壁之间的双层结构，整体呈褶扇状。其附于腹后壁的部分是连接空肠回肠与腹后壁之间的双层结构，整体呈褶扇状。其附于腹后壁的部分 称小肠系膜根，起自第称小肠系膜根，起自第2 2腰椎左侧，斜向右下方，至右侧骶髂关节的前方，长约腰椎左侧，斜向右下方，至右侧骶髂关节的前方，长约15cm15cm 。小肠系膜长度约占整个消化道的小肠系膜长度约占整个消化道的75%75%，小肠，小肠( (特别是回肠远端特别是回肠远端) )系膜内淋巴组织尤为系膜内淋巴组织尤为 丰富，受细菌及毒素的侵袭，可发生炎性病变。丰富，受细菌及毒素的侵袭，可发生炎性病变。 3.2 3.2 阑尾系膜阑尾系膜 是阑尾与小肠系膜下端之间的三角形腹膜皱襞，一边附着于阑尾全长，另一边游离是阑尾与小肠系膜下端之间的三角形腹膜皱襞，一边附着于阑尾全长，另一边游离 。其游离缘内有阑尾血管、淋巴管、神经。其游离缘内有阑尾血管、淋巴管、神经。 3.3 3.3 横结肠系膜横结肠系膜 是连接横结肠与腹后壁之间的双层腹膜结构。其根部自结肠右曲起始，向左经右肾是连接横结肠与腹后壁之间的双层腹膜结构。其根部自结肠右曲起始，向左经右肾 中部、十二指肠降部和胰的前方，沿胰前缘到左肾中部，止于结肠左曲。系膜两层间中部、十二指肠降部和胰的前方，沿胰前缘到左肾中部，止于结肠左曲。系膜两层间 含有横结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。含有横结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经丛等。 3.4 3.4 乙状结肠系膜乙状结肠系膜 是乙状结肠与左髂窝之间的双层腹膜结构。其内含有乙状结肠血管、直肠上血管、是乙状结肠与左髂窝之间的双层腹膜结构。其内含有乙状结肠血管、直肠上血管、 淋巴管、淋巴结和神经丛等。该系膜较长，乙状结肠的活动性较大，故易发生乙状结淋巴管、淋巴结和神经丛等。该系膜较长，乙状结肠的活动性较大，故易发生乙状结 肠扭转。肠扭转。 4 肠系膜的正常CT表现 在正常情况下,腹膜及其构成的韧带、系膜在普通CT上 不易清晰显示，但是由于系膜内含有脂肪、淋巴结、血管 等结构，故可以通过调节窗宽、窗位较清楚地显示这些结 构，表现为相应部位的脂肪密度内夹杂血管影或小的淋巴 结。近年来，由于多层螺旋CT的应用以及图像后处理技术 的发展，使得肠系膜血管、小的淋巴结、脂肪等结构可以 得到更清楚的显示，特别是肠系膜血管CT成像技术不仅可 观察肠系膜正常解剖和变异，而且能及时准确地评估肠系 膜的血管结构。 二、肠系膜炎性病变 1. 肠系膜脂膜炎 2. 急性肠脂垂炎 3.急性肠系膜淋巴结炎 4.各种原因引起的肠系膜水肿 另外，看两张类癌的片子 1 1、肠系膜脂膜炎、肠系膜脂膜炎(mesenteric (mesenteric panniculitispanniculitis ,MP) ,MP) 1. 1 定义及相关命名 1.2 病因 1.3 临床资料 1.4 组织病理学 1.5 影像学表现（主要为CT及MR) 1.6主要的鉴别诊断 1.7治疗与预后 1.1 定义及相关命名 1.1.1 1.1.1 肠系膜脂膜炎肠系膜脂膜炎(mesenteric (mesenteric panniculitispanniculitis ,MP) ,MP)呈以呈以慢慢 性炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维组织增生形成性炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维组织增生形成“ “假肿瘤假肿瘤 结节结节” ”为特征的少见病。为特征的少见病。 1.1.2 1.1.2 其他名称包括肠系膜脂肪营养不良、硬化性肠系膜 炎、缩窄性肠系膜炎、肠系膜黄色肉芽肿、肠系膜硬化性 脂性肉芽肿和Weber-Christian病。 1.2 1.2 病因病因 MP MP 病因不十分明确，大多数为原因不明的特发性病变病因不十分明确，大多数为原因不明的特发性病变， 部分部分MPMP与腹部手术、外伤、感染与腹部手术、外伤、感染( (除外胰腺炎除外胰腺炎) ) 、溃疡病、溃疡病 和局部缺血等所引起肠系膜损伤后的非特异性反应有关。和局部缺血等所引起肠系膜损伤后的非特异性反应有关。 据统计据统计30 %MP 30 %MP 病人与恶性肿瘤有关病人与恶性肿瘤有关( (其中其中50 %50 %为淋巴瘤为淋巴瘤) ) ，如慢性粒细胞性白血病和骨髓瘤、胸膜间皮瘤，如慢性粒细胞性白血病和骨髓瘤、胸膜间皮瘤, ,子宫浆液子宫浆液 性乳头状腺癌等。另有报道性乳头状腺癌等。另有报道MPMP是自身免疫性疾病。还与是自身免疫性疾病。还与 特发性腹膜后纤维化、多发性软骨炎、系统性红斑狼疮，特发性腹膜后纤维化、多发性软骨炎、系统性红斑狼疮， Weber2Weber2、Christian Christian 病和病和GardnersGardners综合症有关。综合症有关。 1.3 1.3 临床资料临床资料 1.3.1 1.3.1 发病、年龄与部位发病、年龄与部位 MP MP 临床上较少见，可发生于任何年龄，最常见于临床上较少见，可发生于任何年龄，最常见于505060 60 岁，男岁，男: :女比女比 例为例为1. 51. 51. 8 :1. 01. 8 :1. 0。90 %90 %以上病人累及小肠系膜以上病人累及小肠系膜, ,偶累及乙状结肠系膜。偶累及乙状结肠系膜。 1.3.2 1.3.2 临床表现临床表现 少数病人无腹部症状。临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、少数病人无腹部症状。临床症状包括腹痛、恶心、呕吐、厌食、发烧、 乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变乏力、消瘦、恶病质、大便习惯的改变( (包括腹泻、便秘包括腹泻、便秘) ) 和便血。体征和便血。体征 包括腹部肿块、腹膜刺激征、腹部膨隆、乳糜胸水和腹水。包括腹部肿块、腹膜刺激征、腹部膨隆、乳糜胸水和腹水。 1.3.3 1.3.3 实验室检查实验室检查 大多数患者生化检查大多数患者生化检查, ,血液、尿液和大便常规检查皆正常。部分表现白细血液、尿液和大便常规检查皆正常。部分表现白细 胞升高、血沉加快、缺铁性小红细胞性贫血、低白蛋白血症和胞升高、血沉加快、缺铁性小红细胞性贫血、低白蛋白血症和C C 反应蛋反应蛋 白白( CRP) ( CRP) 升高。升高。 1.4 1.4 组织病理学组织病理学 大体病理标本，病变呈橡胶样或坚硬的结节大体病理标本，病变呈橡胶样或坚硬的结节( (肠系膜根部肠系膜根部 单发结节单发结节60 %60 %、多发结节、多发结节15 % 15 % 和广泛性系膜增厚和广泛性系膜增厚20 % ) 20 % ) 。切。切 面肿物呈黄色或棕黄色，内散在不规则无色的坏死或液化脂面肿物呈黄色或棕黄色，内散在不规则无色的坏死或液化脂 肪组织。组织学上，病变是由坏死、退变的脂肪组织肪组织。组织学上，病变是由坏死、退变的脂肪组织, ,噬脂细噬脂细 胞胞( (代表肠系膜内吞噬脂质的巨噬细胞代表肠系膜内吞噬脂质的巨噬细胞) )，淋巴细胞、浆细胞、，淋巴细胞、浆细胞、 嗜酸性细胞和不同程度的纤维组织组成，可见钙化嗜酸性细胞和不同程度的纤维组织组成，可见钙化 ( (可能是脂可能是脂 肪组织坏死的结果肪组织坏死的结果) ) ，出血和血管内血栓形成。以上病变常侵，出血和血管内血栓形成。以上病变常侵 及肠系膜和浆膜下脂肪，并可扩展至肠壁肌层的粘膜下层，及肠系膜和浆膜下脂肪，并可扩展至肠壁肌层的粘膜下层， 但粘膜层是正常的，可引起肠系膜淋巴管阻塞但粘膜层是正常的，可引起肠系膜淋巴管阻塞, ,导致粘膜下水导致粘膜下水 肿的淋巴管扩张，引起肠腔狭窄、乳糜胸水和腹水。肿的淋巴管扩张，引起肠腔狭窄、乳糜胸水和腹水。 肠系膜脂膜炎肠系膜脂膜炎 1.5 1.5 影像学表现 影像学表现 肠系膜脂膜炎术前最有用的检查方肠系膜脂膜炎术前最有用的检查方 法是影像诊断，其中最重要的是腹部法是影像诊断，其中最重要的是腹部 CTCT和和MRIMRI。超声和普通。超声和普通X X线检查能直线检查能直 接或间接显示病变，但敏感性低。接或间接显示病变，但敏感性低。 1.5.1 1.5.1 普通普通X X线检查线检查 对对MP MP 的放射学诊断最早用普通腹部透视或摄影的放射学诊断最早用普通腹部透视或摄影, ,胃肠胃肠 钡餐和钡餐和/ / 或钡灌肠检查。或钡灌肠检查。50 %50 %病人显示正常。异常征病人显示正常。异常征 象包括肿块推挤小肠攀向四周移位、分离、横向延长象包括肿块推挤小肠攀向四周移位、分离、横向延长, , 小肠纽结和成角小肠纽结和成角( (由于系膜纤维化收缩所致由于系膜纤维化收缩所致) ) 、锯齿状、锯齿状 狭窄、扩张、肠梗阻。若累及结肠系膜狭窄、扩张、肠梗阻。若累及结肠系膜, ,则有特殊表现则有特殊表现 , ,结肠呈结肠呈“ “拇指纹拇指纹” ”样狭窄、僵硬样狭窄、僵硬, ,易误诊为结肠癌。易误诊为结肠癌。 1.5. 2 1.5. 2 CTCT表现表现 CTCT是诊断肠系膜脂膜炎的有效方法，可明确显示病变的范围，提示病变为良性的，是诊断肠系膜脂膜炎的有效方法，可明确显示病变的范围，提示病变为良性的， 对有手术指征的病例可于术前准确定位。通常以炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维化的对有手术指征的病例可于术前准确定位。通常以炎性细胞浸润、脂肪坏死和纤维化的 程度不同，程度不同，CTCT表现各异。表现各异。 肠系膜脂肪密度轻度增高（雾状肠系膜），内散在放射状条索样内散在放射状条索样、结节样结节样( (直径直径 5. 5. 0mm) 0mm) 软组织密度区软组织密度区。 围绕系膜大血管但不受累及，边界清楚、密度不均匀的单个或多个软组织密度肿块围绕系膜大血管但不受累及，边界清楚、密度不均匀的单个或多个软组织密度肿块 ，其内可见脂肪密度和低密度囊变区。少数表现为多房囊性肿块，其内可见脂肪密度和低密度囊变区。少数表现为多房囊性肿块( (由于淋巴管和血管由于淋巴管和血管 阻塞引起的淋巴管扩张阻塞引起的淋巴管扩张) ) 。 血管和肿块周围见血管和肿块周围见“ “脂肪晕环脂肪晕环” ”，其中，其中脂肪包绕静脉系统称作“脂戒征”，, ,肠攀向四周肠攀向四周 移位。移位。 50病例可以看到环绕受累区域的假包膜。 由于脂肪坏死导致肿块中心钙化。 可以引起可以引起肠腔狭窄、乳糜胸水和腹水肠腔狭窄、乳糜胸水和腹水 肠系膜脂膜炎均起自肠系膜根部肠系膜脂膜炎均起自肠系膜根部, ,直达小肠肠袢。直达小肠肠袢。 1.5. 3 1.5. 3 MRI MRI 表现表现 MRIMRI表现虽无特异性表现虽无特异性, ,但显示脂肪、软组织成份和血管但显示脂肪、软组织成份和血管 受累与否优于受累与否优于CT,CT,是诊断肠系膜脂膜炎最有价值的影是诊断肠系膜脂膜炎最有价值的影 像学检查方法之一，主要表现在两方面像学检查方法之一，主要表现在两方面: : 显示不同显示不同 组织的信号特点，如以纤维组织为主的肿物，组织的信号特点，如以纤维组织为主的肿物，T2WI T2WI 呈低信号。呈低信号。显示主要血管显示主要血管(SMA(SMA、SMV) SMV) 及其分支是及其分支是 否受累，血管正常表现为否受累，血管正常表现为“ “流空效应流空效应” ”。因此。因此MR MR 对显对显 示病变纤维组织和评价血管是否受累方面是非常有帮示病变纤维组织和评价血管是否受累方面是非常有帮 助的方法。助的方法。 其它表现基本与其它表现基本与CTCT类似。类似。 1.61.6 鉴别诊断 鉴别诊断 肠系膜脂膜炎的鉴别诊断较复杂肠系膜脂膜炎的鉴别诊断较复杂, ,主要与各种主要与各种 原因引起的肠系膜水肿、类癌、淋巴瘤、转移瘤原因引起的肠系膜水肿、类癌、淋巴瘤、转移瘤 、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪类肿瘤、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪类肿瘤( (脂肪瘤、脂肪脂肪瘤、脂肪 肉瘤、髓质瘤、血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤肉瘤、髓质瘤、血管平滑肌脂肪瘤和畸胎瘤) ) 等鉴等鉴 别。别。 6. 6. 治疗与预后 治疗与预后 大多数病例具有自限性大多数病例具有自限性, ,通常不需要外科治疗，仅并通常不需要外科治疗，仅并 发肠梗阻时才手术治疗发肠梗阻时才手术治疗。但为了改善临床症状，控制。但为了改善临床症状，控制 病变的发展，内科保守治疗是必要的，可用抗感染和病变的发展，内科保守治疗是必要的，可用抗感染和/ / 或免疫抑制剂、化疗，如强的松、皮质类固醇、黄体或免疫抑制剂、化疗，如强的松、皮质类固醇、黄体 酮结合秋水仙碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺。酮结合秋水仙碱、硫唑嘌呤、环磷酰胺。肠系膜脂膜肠系膜脂膜 炎是良性病变，很少复发，早期预后较好。炎是良性病变，很少复发，早期预后较好。 2009年4月26日平扫 雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影。雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影。 2009年4月26日平扫 雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影，雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影， 可见假包膜。可见假包膜。 2009年4月26日平扫 2009年4月29日增强 2009年6月3日，治疗后 2009年6月3日 治疗后 2009年6月3日 治疗后 冠状面重建图象显示雾状肠系膜，内可见大小冠状面重建图象显示雾状肠系膜，内可见大小 不等的结节影及散在纤维条缩影。不等的结节影及散在纤维条缩影。 腹痛、间断性腹泻 雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及 散在纤维条缩影，可见假包膜。散在纤维条缩影，可见假包膜。 雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及 散在纤维条缩影，可见假包膜。散在纤维条缩影，可见假包膜。 雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影，雾状肠系膜，内可见大小不等的结节影及散在纤维条缩影， 可见假包膜。可见假包膜。 肠系膜血管被包绕但未被浸润。 74岁、男性、急性腹痛入院，既往有冠心病、消化道溃疡、胆囊切除术及睾丸 切除术病史，1月前有过类似病史。 小肠系膜内可见一分叶样软组织密度块影，由于纤维变性呈回缩样改变，其内可见粗 大的点状钙化，周边肠系膜索环绕（肠系膜脂肪呈条束状改变），最初临床诊断考虑 类癌. 76岁，男性、恶心、慢性腹痛并体重减轻。 消化道钡餐检查提示小肠肠管轻中 度扩张，大量环状襞增厚，中腹部 肠管固定呈漩涡样改变，且部分肠 管狭窄，无明显肠梗阻征象 . CT扫描可见肠系膜中央一边界清晰软组织密度肿块影，导致邻近肠管聚集， 病灶周边肠系膜脂肪内可见来自肿块的条索状软组织密度影呈放射状改变，肠 系膜血管被包绕但未被推移，邻近肠管扩张 . 肠系膜根部软组织肿块及纤维条缩影 周围肠管牵拉变形及变细 肠系膜根部软组织肿块及纤维条缩影，肠管肠系膜根部软组织肿块及纤维条缩影，肠管 变形及变细。变形及变细。 长箭头显示小肠有缺血长箭头显示小肠有缺血 肠系膜根部软组织块 影并纤维条缩影，可见 脂环征，腹水 肠系膜根部软组织块 影，可见脂环征 2.急性肠脂垂炎 常表现为急性下腹痛，其临床症状与急性憩室 炎或急性阑尾炎相似。急性肠脂垂炎常好发于 乙状结肠附近，CT特征包括直径在1.53.5cm 的椭圆型低密度影，周围有炎症表现，与前方 的乙状结肠壁有粘连。 女性，急性发作性左腹疼痛 影像表现：于邻近降结肠远端系膜壁旁可见一卵圆形类似脂 肪密度的病变，周边可见火焰样炎性改变，邻近肠壁有轻微 增厚，无明显脓肿及肠梗阻征象。诊断为急性肠脂垂炎。 50岁，女性急性腹痛 急性肠脂垂炎 3 急性肠系膜淋巴结炎 3.1.1急性肠系膜淋巴结炎(acute mesenteric lymphadenitis) 系肠系膜淋巴结非特异性炎症,常见于儿童及18岁以下的 青少年,是引起儿童急性腹痛的常见原因之一。属自限性 疾病,多为病毒感染,一般经内科治疗有效,极少数肠系膜 淋巴结炎为化脓细菌感染,可形成脓肿,甚至溃破而引起急 性化脓性腹膜炎。由于远端回肠的淋巴引流丰富,回结肠 区肠系膜淋巴结很多,而小肠内容物因回盲瓣的作用,在回 肠远端停留时间较长,毒素及细菌代谢产物易被回结肠系 膜淋巴结吸收,因此,急性肠系膜淋巴结炎多发生在回肠远 端的肠系膜。 3.1.2诊断和鉴别诊断 儿童和青少年首先出现以发热为主的上呼吸 感染或肠道炎症,继而出现腹痛,表现为脐周或右下腹间歇性疼痛,病人常说 不清腹痛的部位。腹痛间歇期,可无不适。病人面部潮红,右下腹偏内或脐 部有轻压痛,但难以明确定位。当左侧卧位时,压痛点向左侧移位,无腹肌紧 张。病人有上述临床表现时,应考虑非特异性肠系膜淋巴结炎。常须与下列 疾病相鉴。 急性阑尾炎 急性结核性肠系膜淋巴结炎 美克尔憩室炎 又称回肠远端憩室炎 3.2结核性感染 3.2.1肠系膜淋巴结结核 淋巴结的病变是腹部结核最常见的表现,肠系膜,大网膜 和胰腺周围淋巴结最易累及。CT平扫时中心干酪坏死物质与周围淋巴组织常无 密度差,但增强扫描时,直径大于10 mm的淋巴结常呈周边强化,而中心不强化，由 于干酪坏死物质缺乏血供,造影剂不易到达所致。多个周边强化的淋巴结易粘连 、融合成“多房样”征象。由于结核性淋巴结增大具有自限性,其直径常小于4 c。 3.2.2结核性腹膜炎 传统上分湿型、干型、混合型。在CT 上表现为不同程度的肠系膜或大网膜的浸润合并有或没有腹水,肠系膜轻度受累 时表现为线状的软组织条影,增厚和聚集的血管束呈星状排列和/或肠系膜脂肪密 度的轻度增高;较重时表现为软组织密度肿块,腹水可以到达系膜远端,形成肠系膜 脓肿。 102346216 肠系膜淋巴结核。1018910928、102178044结核性腹膜炎 4.非炎症性肠系膜水肿 可以由多种疾病引起，包括肝硬化、肾病综合征 、各种原因引起的门脉高压、淋巴或静脉回流不 畅等，CT表现肠系膜脂肪弥漫性密度增高，肠系 膜血管不清。雾状肠系膜是非特异性的，可见于 肠系膜水肿、出血、肿