胸外科围术期专家共识课件

胸外科围手术期肺保护的专家共识 瑞金医院 陈中元 2011-07-02 胸外科围手术期肺保护的专家共识 前 言 v我国普胸外科手术每年约20万例 v围术期肺部并发症是胸外科手术风险的重 要组成部分之一，严重影响手术患者顺利 康复。对围手术期肺损伤的预防和治疗非 常重要。 中华外科杂志 2009;47(1):10-4 胸外科围手术期肺保护的专家共识 共识背景 v由中国医师协会胸外科分会组织 v2009年2月28日宁波 v北京友谊医院，北京协和医院，北京301医院， 上海瑞金医院，武汉协和医院，重庆大坪医院, 湖 南湘雅二院，广东省人民医院，四川华西医院等 医院胸外科主任 v围术期肺保护专题讨论，初步共识 8月精简版发表于中华胸心血管外科杂志 全文发表在中华外科杂志2009-9 47卷18期 胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺保护的定义 v肺保护（广义） 各种原因引起肺损伤的预防和治疗，以 维护患者正常肺功能。 v肺保护（狭义） 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护、维 护，使之在受体上发挥正常功能。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期常见的肺部并发症 v肺不张 v肺水肿 v肺炎 v支气管炎 v支气管痉挛 v呼吸衰竭甚至ARDS v基础慢性肺疾患加重等 胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期肺部并发症发病率高（上腹部手术） Respir Med. 1996;90(1):25-33 肺部并发症 肺炎 占16% 支气管炎 占15% 肺栓塞 占1% 其它并发症 肺不 张占 1.7% 支气管痉挛 占1% 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素 患者相关的危险因素： 吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床 手术相关的危险因素： 手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛. Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：吸 烟 v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4-4.3 v即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率 肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%) RR=3.4RR=3.4 Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3. 冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：总体健康状况 vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险 vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 分级级标标准 正常健康 有轻轻度系统统性疾病 有严严重系统统性疾病，日常活动动受限，但尚未丧丧失工作能力 有严严重系统统性疾病，已丧丧失工作能力，且经经常面临临生命威胁胁 不论论手术术与否，生命难难以维维持24小时时的濒濒死患者 Miller RD. Anestheais. 5th edition. ASA病情估计分级 胸外科围手术期肺保护的专家共识 总体健康状况：ASA分级 肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%) 63016301例外科手术患者例外科手术患者 Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：基础疾病COPD vCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部 并发症增加2.7-4.7倍。 v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效 改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗。 v如果COPD急性加重，应延期手术 vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：哮喘 v早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生 率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7. 术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值 胸外科围手术期肺保护的专家共识 v呼吸道病变与支气管痉挛有密切关系。呼吸道存在 病变,诸如慢性阻塞性肺疾病等,迷走神经张力增高 ，气道平滑肌发生痉挛的风险也随之增加。 1 v有COPD和哮喘史的病人在全麻手术中易发支气管痉 挛，6.4%的哮喘病人在气管插管时哮喘发作，美国 麻醉医师协会呼吸系统索赔案中2%与支气管痉挛有 关，其中70%死亡. 2 1围手术麻醉期支气管痉挛的防治 王德勇 J Clin Anesthesiol,December 2007,Vol.23,No.12 2围麻醉期支气管痉挛、哮喘急性发作的预防处理查灵芝 丁凯原 中华现代外科学杂志 2007年第4卷第6期 在全麻术后大部分病人会出现气道阻力增加 及不同程度支气管痉挛，影响恢复及预后。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：年 龄 v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹 性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼 吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。 v有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或腹部 手术患者术后肺部并发症的RR为0.9-1.9。 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：肥 胖 v肥胖患者胸廓特点： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、胸廓 及其活动动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严严重者 出现现呼吸睡眠暂暂停综综合征。 仰卧位时时肺顺应顺应 性降低加重，通气/血流比例失调调。 v尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多数研 究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7） Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素! 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：长期卧床 v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： 减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物 潴留 长期卧床患者呼吸系统改变 胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素 患者相关的危险因素： 吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床 手术相关的危险因素： 手术部位、麻醉类型、麻醉药物的 选择、麻醉侵入操作、手术操作、 手术持续时间、体液平衡、镇痛 . Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：部 位 v手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部 下腹部其他（顾性队列研究结果1） v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 肺肺 炎炎 的的 发发 生生 率率 (%)(%) 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术操作 v开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减(甚至 减少50%左右)，同时肺循环阻力增加 v挤压或牵拉使肺组织损伤 v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、 疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响 患者的通气功能，诱发支气管痉挛 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：持续时间 v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺 组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的 交换。 v手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增加 (RR=3.6) 。 N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6. 麻醉：类 型 全麻对肺功能的影响大 胸外科围手术期肺保护的专家共识 麻醉：全麻对肺功能的影响 v气管插管可破坏呼吸屏障 v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无 效腔和分流增加 v机械通气不当肺气压伤 v高浓度氧损伤 v全麻本身可诱发支气管痉挛 v麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影响 循环 胸外科围手术期肺保护的专家共识 体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导 致弥散障碍、缺氧。 v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰 减弱，痰液潴留，至肺不张。 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8. 临床军医杂志 2005;33:499-501 胸外科围手术期肺保护的专家共识 镇痛不当 v镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张 v镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、 发生呕吐时容易发生误吸 胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期肺保护的目标 v目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段， 保护手术成果 v策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措 施应从术前开始，并贯穿术中和术后。施应从术前开始，并贯穿术中和术后。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术前评估 v认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓 解因素、治疗史 v详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无桶状 胸、胸部听诊诊、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒张张，肝颈颈返流征(+) 、心脏脏听诊诊 v术术前肺功能评评估 手术风险术风险 、手术术范围评围评 估 胸外科围手术期肺保护的专家共识 高危病人的肺功能状态 功能项目高危水平 通气呼吸频率25次/分 1秒钟用力呼气量（FEV1)6.0kPa(45mmHg) 肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg) 分流10% 循环ECG心肌缺血征 Hb170g/L 心肺储备登楼试验一次3层 负荷后血气CO2潴留或PO2下降 胸外科围手术期肺保护的专家共识 各种肺切除术的肺功能检测最低标准 检测检测 指标标 单单位正常 一侧侧 全肺切除 肺叶 切除 活检检或 肺段切除 MMVL/min10070407040 %100554035 FEV1L2210.6 %10055405040 FEV25%75%L21.60.61.60.6 当代麻醉学 2002:569-80. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 实验室检查评估 v血常规检查： 血红蛋白160g/L，提示慢性缺氧；白细胞计数 及分类可反映有无感染 v血尿素氮： 尿素氮21mg/dLl，肺部并发症的风险增加 v血清白蛋白： 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要 预测因素（低于35g/L） 胸外科围手术期肺保护的专家共识 辅助检查评估 v心电图： 心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受 性差 v血气分析： 存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要 。PaCO245 mmHg 时，术后肺部并发症 明显增加 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 常规准备 v戒烟 术前至少应禁烟2周 v呼吸锻炼 进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。 v营养支持 纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡 v其他 综合治疗夹杂症，积极创造条件手术 胸外科围手术期肺保护的专家共识 呼吸道准备：清洁呼吸道 v呼吸道清洁药物 v雾化吸入湿化气道 v体位引流 v胸背部拍击 v体液平衡：输液、利尿 胸外科围手术期肺保护的专家共识 呼吸道准备：解除气道痉挛 v术前应用支气管扩张剂，可显著改善肺功能，改善血氧 饱和度，可显著降低降低肺阻力，改善肺顺应性，预防 支气管痉挛发生。（雾化吸入） v临床常用的支气管扩张剂包括： 1. 抗胆碱能药物：异丙托溴铵（爱全乐） 2.2-受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等 3. 抗胆碱能药物和2-受体激动剂合剂（可必特） 4.茶碱类药物 胸外科围手术期肺保护的专家共识 付笑飞，袁世荧，姚尚龙付笑飞，袁世荧，姚尚龙. .异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响. .临床麻醉学临床麻醉学.2004;20(10):587-589.2004;20(10):587-589 术前雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响 与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05 生理盐水组（n=22） 异丙托溴铵组（n=27） 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术前雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响 生理盐水组（n=22) 异丙托溴铵组（n=27） 与插管后即刻比，*P0.05；与对照组比，P0.05 付笑飞，袁世荧，姚尚龙.异丙托溴铵对全麻病人呼吸力学的影响.临床麻醉学.2004;20(10):587-589 胸外科围手术期肺保护的专家共识 控制感染 v急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术 v大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术 v慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前3天应 用抗生素 v合理应用抗生素治疗是关键：痰培养 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 麻醉选择 v理想的麻醉方法和药物选择原则： 呼吸循环干扰少 镇静、止痛和肌松作用好 手术不良反射阻断满意 术后苏醒恢复快 并发症少 v麻醉选择应结合患者的具体情况而定 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术中管理 v缩短麻醉和手术时间 v手术操作微创化 v保证气道通畅并维持足够的通气量 v维护循环稳定 v规范术中输液 v其他： 处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞 手术当天进手术室前雾化吸入抗胆碱能支扩剂， 可降低肺阻力，降低术中支气管痉挛的发生风险 胸外科围手术期肺保护的专家共识 吴琨，李成辉，贾乃光吴琨，李成辉，贾乃光. .麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响. .中日友好医院学报中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.2004;18(1):25-27 术中雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响 与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05 * * * 生理盐水组（n=20） 异丙托溴铵组（n=20） 胸外科围手术期肺保护的专家共识 吴琨，李成辉，贾乃光吴琨，李成辉，贾乃光. .麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响麻醉中吸入溴化异丙托品对胸肺顺应性及气道压力的影响. .中日友好医院学报中日友好医院学报.2004;18(1):25-27.2004;18(1):25-27 术中雾化吸入爱全乐对全麻病人呼吸力学的影响 * * 与基础值比较，*P0.05；与对照组比较，P0.05 生理盐水组（n=22） 异丙托溴铵组（n=27） 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术操作微创化 v麻醉插管应尽量做到无创插管 v肺部手术微创化： 避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织 术中应严密止血 确保胸廓完整性 保护喉返神经和声门完整性 保护膈神经和膈肌完整性 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术后处理 v保持呼吸道通畅 v有效镇痛 v合理应用有效抗生素 v及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等 v其他： 术后COPD鼻导管吸氧流量3 L/min 维持液体出入量平衡 采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术后处理：保持呼吸道通畅 v强力祛痰 v尽早开始雾化吸入 抗胆碱能支扩剂（爱全乐）：解除支气管痉 挛，扩张气道，利于痰液排出；解除水肿， 预防肺炎、肺不张等并发症。 v激励式肺量测定法 预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段 v鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流 国外医学呼吸系统分册 2003;23(2):76-8. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 爱全乐在围手术期的应用 v对于存在高危因素（如：老慢支、肺气肿、COPD、哮喘 吸烟史、高龄、气道高反应等），应强调围术期应用雾化 吸入爱全乐，解除支气管痉挛。 v术前三天，一支（500ug）/次 四次/天 手术当天进手术室前，手术进行中，术后回到病房 ，各一 支（500ug） 术后七天或更长，一支（500ug）/次 四次/天 胸外科围手术期肺保护的专家共识 雾化吸入爱全乐(异丙托溴铵) 快速有效改善患者肺功能 Combivent Inhalation Solution Study Group. Chest 1997;112;1514-21. 吸入治疗15分钟，肺功能即有显著改善，1-2小时可达峰值,作用持续长达6小时 胸外科围手术期肺保护的专家共识 首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效改善患者动脉血气 Martin RJ, Bucher Bartelson BL, Smith P, et al. Chest. 1999;115:1338-45. 雾化吸入爱全乐显著改善COPD患者动脉血气 胸外科围手术期肺保护的专家共