精品流行性出血热课件_12

流 行 性 出 血 热 流 行 性 出 血 热 吉林市第五人民医院 杨霞 流行性出血热的发现发现 据研究，汉汉坦病毒可能已在老鼠身上存在 数千年之久，只是近几十年才被发现发现 。1825年 、1913年在俄国的乌兹别乌兹别 克及远东远东 地区就有出 血热热的记载记载 。19311944年在我国黑龙龙江、吉 林等地的侵华华日军军中，常发发生一种以发热发热 、出 血和肾脏损肾脏损 害为为主要特征的传传染病，病死率高 达30，被命名为为流行性出血热热。上世纪纪50年 代，驻驻朝鲜鲜的美军军和我国内蒙古、陕陕西局部地 区也发发生过该过该 病。 1978年，韩韩国学者从汉汉坦河野生的黑线线姬 鼠体内分离出一种病毒，命名为汉为汉 坦病毒，所 致疾病称为为姬鼠型或型出血热热。1980年，他 们们又从汉汉城轻轻型出血热热流行区内的褐家鼠体内 分离出一种汉汉坦病毒，称为汉为汉 城病毒，所致疾 病称为为家鼠型或型出血热热，1981年我国学者 也分离出这这两种病毒，并迅速确定河南、山西 、山东东等数省有家鼠型出血热热。1982年，WHO将 流行性出血热热命名为肾综为肾综 合征出血热热（HFRS） 。 在我国从1983年以来将该类该类 疾病一直称为为 流行性出血热热，到1994年卫卫生部决定将流行 性出血热热改称HFRS。 HFRS的流行地区分布于亚亚洲、欧洲、非 洲、美洲的32个国家，疫源地分布于五大洲 70多个国家，已成为为世界公共卫卫生问题问题 。 我国为为重疫区，占全球累积报积报 告病例数 的 90%，疫区发发病率在3.5/10万左右。除青 海外，其它省市均有病例报报告。 概述 l流行性出血热（EHF）是病毒引起的自 然疫源性疾病。 l鼠为本病主要传染源。 l本病的主要病理变化是全身小血管和 毛细血管广泛性损害。 l临床上以发热、休克、充血出血和急 性肾功能衰竭为主要表现。 l中华人民共和国传染病防治法规 定的乙类传染病。 l流行性出血热热（以下简简称出血热热）是病 毒性出血热热的一种，该该病毒属布尼亚亚病 毒科汉汉坦病毒属，是经啮齿动经啮齿动 物传传播的 一种自然疫源性传传染病。该该病在我国流行 范围围广，病死率高，危害较较大，是国家重 点防治的传传染病之一。近几年，城乡轻乡轻 型家鼠型出血热热病例有所增加。 发现病人后的处理 发现肾综合征出血热病人后，城镇应于6小时， 农村应于12小时内进行报告，及时填写传染病 疫情报告卡片（网络直报） 尽快转运至传染病医院救治病人 病人的排泄物、分泌物、衣物、餐具、被褥等 可用含氯、碘、醇类消毒剂消毒处理 病原学 属布尼亚病毒科，汉坦病毒属。 病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径约122nm，外 有双层脂质包膜，包膜表面有病毒糖蛋白组 成的突起。 在汉坦病毒感染的细胞内 可见为数较多、形态不一 的包涵体。 病毒形态学 病原学 l抵抗力： EHFV对对乙醚醚、丙酮酮、氯氯仿脂溶剂剂和去氧 胆酸盐敏感，不耐热和酸，560C 30分钟钟 或1000C 1分钟灭钟灭 活，对紫外线、酒精、 碘酒敏感。 病毒分型 依据血清学检查，汉坦病毒（Hantaan virus） 至少可分为16型，引起人类HFRS的有： 汉滩病毒（Hantaan virus，野鼠型） 汉城病毒（Seoul virus，家鼠型） 普马拉病毒（Puumala virus，棕背平型） 杜布罗瓦病毒（Dobrava virus，黄喉姬鼠型） 辛诺柏病毒（Sin nombre virus, 鹿鼠型)和安第 斯 型病毒（Andes virus），则引起汉坦病毒肺综合 征（HPS）。 我国流行的主要是: 型汉滩病毒 型汉城病毒 型病毒感染者的病情重于型 病毒感染者 流行过程 一、宿主、传染源和实验室检测 （一）宿主和传染源 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒。 HFRS的主要宿主动物和传染源是黑线姬 鼠、褐家鼠、大林姬鼠和欧洲棕背平。 l我国有67种脊椎动物自然感染HV ，主要是野栖的黑线姬鼠和以家 栖为主的褐家鼠。 l其它动物猫、狗、家兔等，感染 后可从尿粪及唾液中排毒，但在 流行中的意义，尚需研究。 l人不是主要的传染源 黑线姬鼠 褐家鼠 作为HFRS主要宿主动物和传染源一般应具备 的条件： 一是种群数量多，密度、带毒率 相对稳定； 二是种群数量、带病毒率的季节 和年度波动与人间疫情流行强度基 本吻合。 二、传播途径 HFRS有三类传播途径： 动物源性传播（鼠播）、媒介传播 （螨媒）、垂直传播 （一）动物源性传播 1.经呼吸道感染 吸入被宿主动物带病毒排泄物污染的气溶胶而感染 2.经皮肤（粘膜）伤口感染 与宿主动物及其排泄物、分泌物接触，病毒经污染皮肤或粘膜 伤口感染 3.经消化道感染 食入被宿主动物带病毒排泄物、分泌物污染的食物而感染 （二）媒介传播（螨媒） l我国学者发现包括革螨和恙螨在内的 螨类可以传播汉坦病毒。 主要证据有： 革螨的季节消长和姬鼠型HFRS一致； 鼠窝螨中分离到汉坦病毒； 感染汉坦病毒的螨可以通过叮咬传染 动物； 病毒可以经卵传代，但该途径在 人类汉坦病毒感染中的作用尚有待研 究。 （三）垂直传播 在孕妇出血热患者和人工感 染及自然感染怀孕鼠类中发现有 本病病毒的垂直传播。 垂直传播最可能是经胎盘传 播的 三、人群易感性 不同性别、年龄、职业人群对本病普遍易 感，但感染病毒后仅小部分人发病，大部 分人呈隐性感染状态。 本病隐性感染率为2.5%-4.3% 国内监测结果证实，家鼠型疫区人群自然 隐性感染率最高（ 5-16% ），其次为混 合型疫区，姬鼠型疫区最低（ 1-4% ）。 主要为男性青壮年，占总发病的2/3 病后能获得持久性免疫 流行特征 一、地区分布 （一）自然疫源地分布 qHFRS疫源地的存在取决于携带病原HV的主要或原始宿 主鼠种的分布。 qHV广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋洲 的78个国家，其主要疫源地分布在亚欧大陆的20多个 国家，其中以中国、朝鲜、前苏联三个国家发病者居 多。 q中国HFRS自然疫源地分布具有明显的地理景观特征， 主要分布在海拔500米以下的平原和丘陵地带。 世界HFRS主要疫源地类型及分布 疫源地类类型主要宿主鼠种HV型别别主要分布地区 姬鼠型黑线线姬鼠汉汉坦病毒中国、朝鲜鲜、韩韩国 、俄罗罗斯的远东远东 大林姬鼠汉汉坦病毒中国的东东北林区 黄喉姬鼠多不拉伐-贝贝尔 格莱德病毒 前南斯拉夫 家鼠型褐家鼠汉汉城病毒中国等，世界性分 布 大白鼠汉汉城病毒中国、日本等，世 界性分布 林鼠型欧洲棕背平普马马拉病毒芬兰兰等北欧、东东欧 一些国家 （二）发病疫区分布 o世界上已经有32个国家发生HFRS疫情。 o根据29个国家至1995年的病例报告，亚洲占 92.68%，欧洲占7.32%，非洲、美洲不足 0.001%。 oHFRS主要有两种类型： 一种分布在中国、朝鲜、前苏联远东地区和 日本等； 一种分布在北欧斯堪的纳维亚半岛的芬兰、 瑞典和挪威，前苏联欧洲部分的HFRS、东欧及 其他欧洲国家的流行性出血热肾炎也属这一类 型。 我国出血热病例占世界病例的90%以 上； 目前我国除青海省以外的其它地区 均有汉坦病毒流行； 无论家鼠型HFRS还是姬鼠型HFRS， 发病主要以农村为主，城市少于农 村； 该病的地区分布特征主要表现为严 格的地区性、边缘性、局限性及高 度的散发性； 家属型地区较广泛，散发中有爆发 。 二、时间分布 （一）季节性 l本病的发生具有明显的季节性特点，即每年周期 性地在一定的月份流行并出现高峰，但同时又表 现为散发性。 l家鼠型和姬鼠型的HFRS发病季节有明显差别。 l家鼠型的HFRS发病高峰季节在春夏之间（3月-5 月）。 l姬鼠型的发病高峰季节在秋冬之间（11月-次年1 月）。 l二者的混合型疫区的流行季节具有两型HFRS的特 点，两型HFRS中占优势一型的季节性表现得较为 明显。 HFRS发病的明显季节性决定于其 两种主要宿主鼠种的繁殖及活动的 明显季节性，及其生活习性的明显 不同；自然因素及社会因素对宿主 动物数量、活动及人群经济生活的 影响，亦会造成HFRS发病季节的波 动。 （二）周期性 HFRS也有周期性流行的特点。 全国范围平均每8年出现一个HFRS流行高峰 。 周期性的产生与主要宿主动物周期性密度 变化和种群的数量以及带毒水平、人群的免疫 水平、以及人们的生产生活方式有关。 随着疫苗的使用、生产生活方式的改变、 生态环境的变化和其它因素的变化， HFRS流 行的周期性将会发生很大变化。 三、人群分布 l不同性别、年龄、职业人群对HFRS病毒 具有普遍的易感性。 l从发病年龄来看，通常以20-50岁青壮 年发病率为最高。 l男女两性均可发病，大多数地区男性发 病率高于女性，男性发病占2/3左右。 （1）职业分布 不同职业者均可感染，以农民高发，占发病总数 的80%；其次为从事野外作业的工人和技术人员、灭 鼠人员、疫区的医务人员和HFRS实验室工作人员等。 （2）性别分布 人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于 女性，家鼠型疫区则女性高于男性。 （3）年龄分布 在姬鼠型和以姬鼠型为主的混合型疫区，以16- 45岁人群隐性感染率最高；家鼠型疫区则以36岁以上 的隐性感染率高。 四、流行病学分型 v根据HFRS爆发场所和宿主动物不同 农村型 城市型 实验动物型 v我国将HFRS分为 野鼠型（由黑线姬鼠传播）型病 毒 家鼠型（由褐家鼠传播） 实验动物型（由大白鼠传播） 型病毒 1.野鼠型 我国HFRS的主要流行类型，主要宿主为黑线姬鼠，以野外为 主要感染场所，发病多见于青壮年，儿童罕见。发病高峰在秋冬 季。 2.家鼠型 主要宿主为褐家鼠，感染场所为户内或居民区周围，发病以 青壮年为多，但儿童也占一定比例。发病高峰在春夏间。 3.实验动物型 宿主包括饲养在动物室作为实验用的鼠类和从野外带回实验 室做实验用的野鼠。 实验动物型HFRS主要指汉城病毒感染实验用的大白 鼠而引 起实验室人员间的HFRS的爆发。 由鼠类排泄物形成的气溶胶经呼吸道传播。 家鼠型和野鼠型HFRS流行病学特征比较 五、流行因素 自然因素 自然因素主要是对宿主动物种群的影响 社会因素 社会因素主要是人们生产和生活方式的改 变 HFRS发病机制与临床的联系 病毒血症 发热 广泛小血管病 变 内皮细胞肿胀 变性坏死 血浆外渗 组织水肿 血液浓缩 病毒直接作用 血容量 出血 肾损害 休克 低血压 免疫 作用 少尿期 多尿期 恢复期 扩张（充血） 通透性 脆性 炎症介 质细胞 因子 临床表现：Clinic manifestation 潜伏期(Incubation period) 6-46天，平均2周 三大主征：发热、出血、肾损害 五期经过：可重叠或越期。 a.发热期： b.低血压休克期： c.少尿期： d.多尿期： e.恢复期： 1、发热期 fever stage 1)中毒症状 a.发热：急起高热，病短程，热退病加重 b.三痛：头痛 腰痛 眼眶痛 c.消化道症状：恶心，呕吐，腹痛，腹泻 d.神经系统症状：较少。烦躁、谵妄等。 2)充血、出血、渗出征: a.三红：面红，眼红，颈胸红“酒醉貌” b.皮肤粘膜出血：腋窝、胸背出血点 “搔抓样或条痕样” c.一肿：球结膜水肿“水泡眼” 3)肾损害：早期大量蛋白尿 “发热、三痛、三红、一水肿、肾损害” 三红三痛酒醉貌，皮肤粘膜出血点，突然大量蛋 白尿 2、低血压休克期 hypotension shock stage 失血浆性低血容量性休克 ，即“ 原发性休克“(Primary shock) 发热末期或热退同时出现BP下降。 1）微循环灌注不足表现 2）急性肾衰 3）出血症状加重 总体印象是: “热退病加重” 3、少尿期 oliguria stage 少尿早期与休克的肾前性少尿的鉴别；尿 比重、尿钠、尿尿素氮/血尿素氮；补液 1）尿毒症表现：“尿中毒” 胃肠道、神经系统症状、各种出血。 2）酸碱平衡紊乱:“酸中毒” 3) “水中毒”: 水潴留、高血容量综合征 4）电解质紊乱； 高血钾、低血钠、低血钙 5）出血加重： 可有内脏出血、腔道大出血 少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本 病 最凶险的阶段 主要表现： 三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒 二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱 一加重：出血加重 4、多尿期 polyrea stage 分期： 1）移行期：尿量500-2000ml/日 2）多尿早期：尿量2000ml/日 3）多尿后期：尿量3000ml/日，逐日增加，一 般4000-8000ml/日，少数可达15000ml/ 日以上。 本期水电解质紊乱达高峰,也易并发感染,甚至 出现第二次休克。 5、恢复期 convalescent stage 一般1-3月。 标志： 尿量逐渐回复到40OC40OC以上(超高温) 毒血症轻轻较较重严严重神经经精神 症状 抽搐、昏迷、意识识 障碍 血压压正常（7blfoisQwUAYE!H*L+15.8 cmgqOuRxVBZF%J)M=27blfpjsQwUAYE$I*L+15;9 cmgqOuSyVBZF%J)N=27:akeoisQwTzXD!H*L-04.8 cmfpjtRxVBYE$I(M=27bkeoisQwUzXD!H*L+14.8 cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8 cmgqOtRxVBZF%J(M=27blfpisQwUAYE$H*L+15;9 cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 clfpjtRxVBYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G9 cmgqOuSxVBZF%J)N=26:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 clfpjtRxVBYE$I(M=25;9dnhrOuSyWC#G8 cmgqOuSxVBZF%J)M=27bkeoisQwUAXD!H*L+14.8 cmgqjtRxVBZF$I(M=27blfoisQwUAYD!H*L+15.8 cmgqOuRxVBZF%J(M=27blfpjsQwUAYE$H*L+15;9 cmgqOuSxVBZF%J)N=27:akeoisQvTzXD!H*L-04.8 clfpjtRxVBYE$I(M=27akeoisQwUzXD!H*L+14.8 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