造影剂肾病616讲课版ppt课件

Company LOGO 造影剂肾病 （Contrast-Induced Nephropathy CIN） 广药附一 心内科 郑坚奕 Company Logo 概念 1 发病机理 2 预防与治疗 3 小结 4 Company Logo 病 例 病 例 v女性，75岁 v2-DM，CHF，高血压，CKD（eGFR 40ml/min) v因急性心梗接受急诊PCI v术后两天SCr2.8mg/dl，尿量1000ml/day；术 后3天SCr5.6mg/dl v处理：肾内科会诊，诊断：CIN 建议行血透治疗 v血透数天直至SCr恢复至基线水平 v住院时间延长约8天，花费较其他患者增加近4倍 Company Logo 造影剂肾病造影剂肾病 （contrast-induced nephropathy,CIN ） v定义：排除其它原因的情况下，对比剂（CM）血 管内给药后3天内出现的肾功能损害 v SCr相对升高25%或绝对升高44.2umol（0.5mg/dl） Scr 升高程度： 25% （44.2mol/L） CIN的流行病学 v 几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 v 大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险 性平均为3。 v Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中 CIN发生率为14.5%。 v 有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂位居 第二位。 v Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology v Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol v Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med v Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int v Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071 Company Logo Company Logo 发病机理 肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动 速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导 致GFR的下降。 肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引 起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧 化应激反应导致血管内皮损伤。 Company Logo 发病机理 肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水 分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形 成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。 氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功 能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾 小管的破坏。 对比剂进入肾脏 肾小球滤过 对比剂分子在尿中浓缩， 用药后4小时达到200-500mg/ml 对比剂不经肾小管吸收和分泌 尿的高渗状态增加肾小管内的静水压 肾小球滤过率 降低 刺激肾小球/肾小管 反馈机制 肾脏小动脉收缩 肾脏总血流量减少 渗透压效应 血流动力学效应 残留的血流从髓质部 分流到皮质部 肾小管上皮的代谢需求增加 肾小管的缺血损伤 直接毒性作用 肾脏工作效率降低 对比剂诱发的肾病 酶从尿中排泄 血清肌酐清除率降低 化学毒性 对 比 剂 肾 病 的 发 生 机 制 Company Logo 因此，老年患者 由于受到肾小球 硬化、肾血流量 减少等因素的影 响，基于一些其 他的基础疾病， 会使造影剂肾病 的发病几率明显 提升。 CIN Company Logo 预 防 重在预防 迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚 无特效治疗方法。 危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层 高危患者 v慢性肾脏病（CKD）患者 American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46 CIN高危患者 vGFR60mL/min/1.73 者） 高危患者 v较严重的肾功能损害 （ GFR140ml vGFR75岁 v应用肾毒性药物 v7天内重复接受对比剂 v充血性心力衰竭（LVEF40%) v低蛋白血症（35g/L) v贫血 v对比剂用量 90% 危险因素危险因素 CIN:1CIN:170%70% CIN危险评分 Company Logo 危险因素Mehran Risk Score（MRS） 因素指标分值 GFR20mol/min6 20-404 40-602 低血压收缩压80mmHg5 慢性肾功不全 5 充血性心衰（肺水肿病史、 IABP） 5 年龄75岁4 糖尿病 3 贫血 3 造影剂用量每增加100mL1 Scr1.5mg/dL4 危险积分CIN风险 6-1014.00% 11-1626.10% 1657.30% v女性， v75岁 （4） v2-DM，（3） vCHF，（5） v高血压，（5） vCKD（eGFR 40ml/min)（4） Company Logo 危险积分CIN风 险 6-1014.00% 11-1626.10% 1657.30% 造影剂肾剂肾 病的预预防 v造影剂剂的选择选择 v避免使用肾肾毒性药药物 v水化治疗疗 v其他 Company Logo Company Logo 造影剂的选择 分 类结 构通用名 分子量 (MW) 碘含量 (mg/ml) 渗透压 (mOsm/k g H2O) 第一代 （高渗对比 剂） 离子型单体泛影葡胺6363001550 第二代 （低渗对比 剂） 非离子型单体 碘海醇821 300 350 680 830 碘帕醇777 300 370 680 800 碘普罗胺791 300 370 590 770 碘佛醇807 320 350 710 790 第三代 （等渗对比 剂） 非离子型二聚 体 碘克沙醇1550320290 Company Logo 预 防 避免肾毒性药物 氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 ACEI/ARB Company Logo 二甲双胍 二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲 双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳 酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响 肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用 二甲双胍。 发生率低，往往被忽视 Company Logo ACEI-血管紧张素转换酶抑制药 高血压（冠心病 心衰） 首选ACEI 药理作用： 1、降压作用强且迅速 2、延缓心室重构 3、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时 药物排泄减慢 药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰 Company Logo 治 疗 水化治疗 水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对 于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发 生风险。 大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。 Company Logo 水化治疗 造影前水化可纠 正亚临床脱水， 造影后补液可减 轻造影剂引起的 渗透性利尿。可 以增加肾血流量 ，改善肾血管收 缩所致的肾脏缺 血状况。 同时能够加快造 影剂的排泄速度 ，减少造影剂在 肾脏停留时间， 通过降低肾小管 造影剂的浓度、 减少其对肾小管 上皮细胞的毒性 作用。 同时水化治疗有 利于降低肾小管 中尿液的粘滞性 ，减少肾小管管 型血栓的形成。 Company Logo 水化治疗 方法 目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持 续静滴12小时生理盐水，保持尿量75-125ml。 应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更 需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。 Company Logo 治 疗 N-乙酰半胱氨酸抗氧化剂 作用：NAC的直接抗氧化作用. NAC可促进谷胱甘肽合成. NAC可引起血管舒张作用. 减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收 缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢 钠能够有效减少CIN的发生。 Company Logo 血液净化 预防性透析： 透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减 少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过 重，并不推荐透析治疗。 Company Logo 小结 预防造影剂肾病的 “八字方针” 1.分层:发现高危患者并采取积极预