胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理 程卫平课件

胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 的 麻 醉 处 理 中国医学科学院北京阜外心血管医院中国医学科学院北京阜外心血管医院 麻麻 醉醉 科科 程程 卫卫 平平 主动脉根部和升主动脉手术 升主动脉替换 David手术 Bentall手术 主动脉部分弓、全弓和全弓象鼻手术 部分弓部替换 全 弓 替 换 术 全弓替换+象鼻手术 4分支人工血管上下 半身分别灌注 右腋动脉插管 顺行性脑灌注 非体外循环全弓置换术 非体外循环下全主动非体外循环下全主动 脉弓置换的外科技术脉弓置换的外科技术 术后术后CTCT三维成象三维成象 常温非体外循环下胸降主动脉替换 部分胸降主动脉替换术部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术 外科技术 血泵法血液回输血泵法血液回输 体外循环下胸主动脉和全胸腹主动脉置换 外科技术 全胸降主动脉替换术 胸降主动脉腹主动脉替换术 体外循环下全主动脉置换 全主动脉手术术前CT 术 后 术 前 评 估 循 环 系 统 危险因素 高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性 肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变 EF小于35术后心脏并发症增加3.7倍。 冠状动脉病变 心电图。 循 环 系 统 超声心动图。 核素成象。 冠脉和心室造影？ 运动耐量是一个很好的预后指标。 高血压 头臂血管病变 呼 吸 系 统 慢支、肺气肿 一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加 3.7倍。 气管, 左主支气管移位变形 喉返神经损伤 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染 大量胸腔积液与呼吸功能不全 神 经 系 统 危险因素 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史 脑 供 血 不 足 听诊 颈部超声 造影？ 中风病史 腔隙性脑梗塞（ 65岁，31） 神 经 系 统 瘤体导致的缺血 头臂血管。 肋间血管。（剥离到脊髓胸8腰2以下时） 内 脏 器 官 肾 功 能 不 全 或 肾 衰 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全 血 液 系 统 血 小 板 凝 血 因 子 贫 血 麻 醉 方 法 术前用药 镇静 镇痛 动、静脉通路（部位） 麻醉诱导 芬太尼 硫贲妥钠 异丙酚 乙托咪酯 咪唑安定 麻 醉 方 法 气管插管 单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术） 麻醉维持 强效吸入麻醉药 麻醉性镇痛药 肌松药 椎管内镇痛 其它药物 外科技术和体外循环方 法 常温阻断技术 非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动 脉或腹主动脉手术。 常规体外循环（股动脉右房插管） 用于主动脉根部和升主动脉手术 部分体外循环（股股转流） 弓降部以远的近端可阻断的胸、腹主动脉手术 深低温停循环（右腋动脉右房、股股转流） 弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术 术中常规监测 血流动力学 动脉压 （部位） 中心静脉压 漂浮导管 在有左心功能不全（EF小于30）、有充血性心衰病史、严重的肾功能 不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。 食道超声 心肌缺血 心电图 TEE 敏感（冠脉血流下降50就有改变，ECG为75） 反映比ECG早几分钟 定位准确 TEE监测心肌缺血 术中常规监测 温度 中心温度 外周温度 血气 稳态 pH稳态 ACT 脑 监 测 脑 电 图 监 测 EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用 体 感 诱 发 电 位 运 动 诱 发 电 位（MEP） 经颅多普勒（TCD） 脑 氧 饱 和 度 颈 静 脉 窦 氧 饱 和 度 和 颈 静 脉 窦 氧 分 压 脊 髓 监 测 脑积液压力监测和成分测定 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP） 脊髓温度监测 术中脏器保护 心肌保护 有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。 心脏复苏困难及处理 充分的左心引流。 维持足够的冠脉灌注压和灌注时间。 药物处理。 脑保护 仔细的外科操作。 维持稳定的血流动力学。 80100mmHg vs 5060mmHg , 1.6 vs 4 呼吸和血气管理 。 PaCO2 PaO2（高氧） pH稳态（在深低温时） 深 低 温 停 循 环 停循环时间与脑并发症 深低温停循环时间 30 min 40 min 50 min 60 min 术后一过性脑功能异常 10% 15% 30% 60% 温度与停循环的安全时限 温度 0C 37 30 25 20 15 10 停循环的安全时间 5 min 9 min 14 min 21 min 31 min 45 min 脑保护 脑正行灌注 压力4060mmHg。 流量10ml/Kg。 温度2022 0C。 安全时间 可达 200分钟。 脑保护 脑保护药 麻醉药 巴比妥盐、异丙酚、异氟醚 、依托咪酯 。 糖 皮 质 激 素。 钙 通 道 阻 断 剂 。 镁 离 子（ N 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ） 。 自由基清除剂 。 脊 髓 保 护 缩短阻断时间（序贯阻断主动脉）。 维持近端血压。 远 端 灌 注。 重要肋间动脉的吻合。 脑 积 液 引 流。 低 温（中度全身低温3234、硬膜外低温、全身深低温）。 药物（全身、鞘内）。 主动脉阻断时间与脊髓损伤 脊髓保护 全身性给药: 皮质激素、巴比妥类、纳络酮、钙通道阻滞剂、氧自由基 清除剂、NMDA拮抗剂、甘露醇、镁、血管扩张剂（腺苷 、罂粟碱、前列环素)、氟碳、秋水仙素 鞘内注射给药: 罂粟碱、镁、丁卡因、 氟碳 肺保护 良好的气管双腔插管分隔。 充分的左心引流。 减少术中机械性损伤。 尽量在肝素中和后再膨胀左肺。 药物。 凝 血 异 常 的处 理 及时补充血小板和凝血因子。 抑肽酶。 血液回收。 温度。 不同部位主动脉手术的麻醉和术中处理特点 循环环和心 功能维护维护 心肌 保护护