结核性胸膜炎课件_24

How about you, my future fellow doctors? From The New Yorker 病例 男，20岁，科大学生，未婚，汉，湖北籍 主诉：消瘦、咳嗽、乏力1月，活动后胸闷气促半月 现病史：1月前患者无明显诱因自觉发热，一直未测 体温，伴消瘦，乏力，干咳，咳嗽时感胸闷，无咳痰 咯血，无咽痛、流涕，无盗汗。未曾诊治。近半月来 渐出现活动后胸闷、气促。近一周来盗汗明显，曾到 校医院就诊。 查体 T 37.2oC，双侧呼吸运动正常对称，右侧触觉语颤 减弱，右侧锁骨中线第4肋间(？)叩为浊音，右中 下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音减弱。 Whats your first diagnosis? Initial Diagnosis Pleural effusion 胸腔积液 校医院胸透为“胸膜炎” 北京医院胸片“右侧胸腔积液”(5/22/02) B超“右侧胸腔可见大量无回声区，内可见分隔； 诊断：右侧胸腔大量积液呈分隔状改变” *主要问题： 什么是胸腔积液？ 在该患者积液是什么原因所致？ 如何治疗，治疗结果如何？ 结核性胸膜炎 Tuberculous Pleuritis (pleurisy) 胸腔积液的鉴别诊断 The differential diagnosis of pleural effusions 渗出液 漏出液 结核性胸膜炎 CHF 恶性胸腔积液 肝肾疾病 肺炎性胸腔积液 概念 * 正常人胸腔内液体：3-15 ml 动态平衡： 正常人每24小时 500-1000 ml 形成与吸收 毛细血管静脉端 淋巴系统 若由于全身或局部疾病破坏了此种动态平衡， 致使胸膜腔内液体形成过多或吸收过缓， 临床产生胸腔积液 再吸收 胸腔积液形成机制 * 壁层胸膜 体循环毛细血管 胸膜腔 脏层胸膜 肺循环毛细血管 腔内负压 5 胶体渗透压 8 静水压 30 胶体渗透压 34 结果 5 + 8 + 30 34 = 9 静水压 11 胶体渗透压 34 液体回吸收 ( )液体渗出 ( ) 34 - ( 5 + 8 + 11 ) = 10 ( ) ( ) ( ) 病因 * 静水压 ：CHF，缩窄性心包炎，血容量 上腔静脉或奇静脉受阻 毛细血管通透性 ：胸膜炎症、肿瘤；膈下炎症 毛细血管内胶体渗透压 ：低蛋白血症 (原因) 壁层胸膜淋巴引流障碍：肿瘤 损伤：主动脉破裂；食管破裂；胸导管破裂 病因 * General Causes of Pleural Effusions Increased Pleural Fluid Formation *Increased interstitial fluid in the lung Left ventricular failure, pneumonia and pulmonary embolus *Increased intravascular pressure in pleura Right or left ventricular failure, superior vena caval syndrome *Increased permeability of the capillaries in the pleura Pleural inflammation *Increased pleural fluid protein level To be continued *Decreased pleural pressure Lung atelectasis or increased elastic recoil of the lung *Increased fluid in peritoneal cavity Ascites or peritoneal dialysis *Disruption of the thoracic duct *Disruption of blood vessels in the thorax Decreased Pleural Fluid Absorption *Obstruction of the lymphatics draining the parietal pleura *Elevation of systemic vascular pressures Superior vena caval syndrome or right ventricular failure Light RW. Pleural Diseases. Lippincott Williams & Wilkins 2001 临床表现 * 症状 发热 肺炎，结核，肿瘤，风湿与免疫性疾病，等 胸痛 肺炎，结核，肿瘤 胸闷 呼吸困难 体征 呼吸快，语颤减低，叩浊，呼吸音减低或消失 胸膜摩擦音 影像诊断 * X线检查： 透视和胸片 肋膈角变钝：300-500 ml 向外侧、向上的弧形上缘的积液影 (见图) 液平面 纵隔移位 (大量积液) 包裹性积液 肺底积液 B超：明确积液(特别是少量积液)的存在) 穿刺时的定位 向外侧、向上的弧形上缘的积液影 SUN2002 Whats this ? Vanishing tumor SUN2002 Whats this ? Subpulmonic effusion SUN2002 实验室检查 * 胸腔穿刺抽液，做下列检查，是诊断的主要依据 *并不是所有的胸腔积液都需要穿刺 1 胸液常规 外观：透明或浑浊，色泽，气味 比重：1.016 - 1.018 Rivalta试验 细胞计数与分类 2 生化：蛋白与LDH