15 高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗 8.7组工课件

1 高血压伴左心室肥厚患者的联合治疗 兰州大学第二医院心内科 郭雪娅 2 内容 高血压左室肥厚的诊断 高血压左室肥厚的危害 逆转左室肥厚 LIFE研究（科索亚） 单片复方制剂 强效降压（海捷亚） 3 高血压患者 - 左室肥厚的检测方法 胸片 l 心胸比0.5, 特异性差，现已摒弃 心电图 l 灵敏度较低: 普遍低于 50% l 特异性较高: 85100% l 操作简单、经济、可重复性强 心脏彩超 l 比心电图敏感性要高，可测定舒张功能，LVM等，且LVM与心 血管发病率死亡率关系更加密切； 心脏MRI：最准确 无与伦比的成像质量 费用高，适合临床研究； 临床实用性差； J Hypertens 2002；20:13071314 Ital Heart J 2000;1:207-215 现行高血压指南推荐的常规评估方 法 4 ECG诊断LVH 现行教课书 传统指标 QRS波群电压增高 + ST-T改变 + 心电轴 欧洲及中国高血压指南推荐 Sokolow-lyon指数 （ voltage ） SV1+RV53.5mv，RavL1.1mv (ESH 2013) SV1+RV53.8mv (中国2010指南） Cornell product（康奈尔电压QRS间期乘积） (RaVL+SV3) QRS波群时间244mv*ms 5 内容 高血压左室肥厚的诊断 高血压左室肥厚的危害 逆转左室肥厚 LIFE研究（科索亚） 单片复方制剂 强效降压（海捷亚） 6 高血压左室肥厚 - 比例知多少？ 1.戚文航, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(3):457-460. 2.孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志 2007;35(9):810-813. 3.王志华, 等. 高血压杂志 2005;13(8):504-509. 4.詹思延, 等. 中华流行病学杂志 2002;23(3):182-185. 26655例 门诊或住院 高血压患者1 5106例 住院 高血压患者2 2274例 住院 高血压患者3 1686例 社区 高血压患者4 23.6% 21.7% 26.2% 29.2% 合并左室肥厚患者的比例（%） 四项流行病学调查结果 中国高血压患者合并左室肥厚20%-30% 全国 北京 三甲 上海 专科 上海 社区 7 LVH 心血管风险？ 心血管事件： 全因死亡 ： 风险 49% 合并LVH(n=230) 无LVH(n=1486) Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464. 1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受 试者，随访148个月 结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显 著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04） 合并LVH(n=230) 组间P=0.02 组间P=0.04 增加风险65% 8 LVH - 心血管事件风险 结果 校正患者基线特征（收缩压、舒张压、2型糖尿病、心脑血管疾病及肾病等）后显示 合并LVH的患者心血管事件风险是非LVH患者的2.6倍（P90 mmHg或SiSBP 140 mmHg上调剂量，SiBP 160 / 95 mmHg时必须调整剂量 *其他降压药物不包括ACEI、ARB和受体阻滞剂 Dahlf B et al Am J Hypertens 1997; 10: 705713. 服用方案 天 14 天 7 天 1 月 1 月 2 月 4 月 6 年 1 年 1.5 年 2 年 2.5 年 3 年 3.5 年 4 年 5 * 调整剂量至达到目标血压: 140 / 90 mmHg 安慰剂 氯沙坦 50 mg 阿替洛尔 50 mg 氯沙坦 50 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 氯沙坦 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 氯沙坦 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5mg/25mg+ 其他* 阿替洛尔 50 mg + 氢氯噻嗪 12.5 mg* 阿替洛尔 100 mg +氢氯噻嗪 12.5 mg* 阿替洛尔 100 mg + 氢氯噻嗪 12.5mg/25mg + 其他* 14 LIFE研究 单用氯沙坦 VS 加服氢氯噻嗪 Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003. 43412% 953% 84424% 82923% 119834% 1625% 药物n% 81% 15 科素亚与阿替洛尔降压效果相似 16 科素亚降低主要复合终点优于阿替洛尔 17 降低脑卒中 科索亚 vs 阿替洛尔 18 逆转LVH - 科素亚 VS 阿替洛尔 ECG 19 逆转LVH - 科素亚 VS 阿替洛尔 UCG : LMI 20 既往接受降压治疗的患者， 加用氯沙坦治疗24月LVMI显著降低 加用氯沙坦50-100mg治疗24个月，LVMI显著降低 LVMI (g/m2.7) 随时间变化较基线降低情况 -710% - 1112%* -1514% * -2218% * * P0.05; * P0.01 vs. baseline LVMI：左心室重量指数 Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115. 21 既往接受降压治疗的患者， 加用氯沙坦治疗24月改善不同类型LVH 加用氯沙坦50-100mg治疗24个月， 47.4%的患者LVMI 回复正常 Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115. 22 高血压伴T2DM患者更易发生LVH 合并2型糖尿病的患者LVH的发生率高于非糖尿病患者 P=0.055 Nardi E, et al., Journal of Human Hypertension 2011;25:144-151. 23 高血压不伴LVH或LVH改善患者的 糖尿病发生率降低 相对 危险比 下降 38% P0.01 Peter M, et al., Hypertension 2007; 50: 984-990. 高血压不伴LVH或LVH改善患者的糖尿病发生率低于LVH 患者，提示LVH是新发糖尿病预测因素 24 氯沙坦 阿替洛尔 Cornell Product Change from baseline, % p0.0001 p0.0001 Sokolow-Lyon 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 -16 LIFE糖尿病亚组: 氯沙坦逆转LVH更显 著 Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010. 25 内容 高血压左室肥厚的诊断 高血压左室肥厚的危害 逆转左室肥厚 LIFE研究（科索亚） 单片复方制剂 强效降压（海捷亚） 26 科索亚与海捷亚，你知多少 1994年 第一个ARB科索亚上市 2000年 科索亚50 + HCTZ 12.5 （海捷亚） 2014年 科索亚100 + HCTZ 12.5 （海捷亚） 2004年 厄贝沙坦150+ HCTZ 12.5 （安博诺） 2005年 缬沙坦80+ HCTZ 12.5 （复代文） 27 ARB/HCTZ 降压达标？ 53个临床中心，超过170,000患者的荟萃分析结果显示： ARB+HCTZ达 标率优于其它2药联合治疗 10. Robert Petrella, et al, Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-1203 28 氯沙坦/氢氯噻嗪(海捷亚) 治疗第一周即可降低SBP16mmHg 16. Critchley JAJH , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407. -25 -20 -15 -10 -5 0 0123456789101112 周 舒张压 收缩压 血压下降(mmHg) 强效降压强效降压 16 固定剂量复方制剂 海捷亚 (氯沙坦50mg/氢氯噻嗪12.5mg) 和 卡托普利50mg/氢氯噻嗪25mg 29 逆转LVH 氯沙坦/HCTZ VS 氨氯地平 左心室重量(g)左心室重量指数(g/m2) 氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg) B. Martina et al Cardiology 1999;92:110114 30 E-SEARCH研究 氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能 氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21 ARB+CCBn=25n=18n=19n=20 Okura T, et al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. Clin Exp H