中国糖尿病防治指南09糖尿病急性并发症课件

糖尿病急性并发症 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重 不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白 质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调， 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电 解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA） 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 病理生理 脂肪分解高血糖 乙酰CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 + DKA治疗 胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按 0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时，血糖下降速 度70110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整 胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情 改为皮下注射 DKA治疗 输液 是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可 按原体重的10%估计 10002000ml/前4小时内 40005000ml/24小时内 DKA治疗 血糖13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联 合胶 体溶液，注意监测血钠 血糖13.9mmol/L时： 可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利 于减少酮体的产生 DKA治疗 纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾610克 见尿补钾 血钾6.0mmol/L或无尿时暂不补钾 DKA治疗 纠正酸碱失调 轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输入多可纠 正，仅当血PH7.0时用小量碳酸氢钠 其他 祛除诱因，治疗伴发疾病 DKA治疗 监测 -血糖、血电解质、血气分析/每2小时一 次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征 -尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 -肝、肾功能，心电图等相关检查 DKA预防 提高对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发 病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病高血糖高渗综合征 利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入 脱水、低血钾 应激激素分泌胰岛素相对不足 高血糖 渗透性利尿 血渗透压 糖尿病高血糖高渗综合征 输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱 水 输液种类： 血钠150mmol/L且血压偏低生理 盐水 血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖 液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治 疗DKA方法），总补液量约占体重的1012% 糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下 降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并 发症 糖尿病高渗综合征 监测 -血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 -有条件尤其是伴有心功能不全时监测中 心静脉压 -渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对 合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、 血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严 重感染等疾病时保证足够水分摄入 乳酸酸中毒 定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中 升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原 因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、 慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其 是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧 时 糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显 著 血pH7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳 酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式 为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3)mmol/L 乳酸酸中毒 治疗 监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容纠正脱水、休克、排酸等。 可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要 时可用血浆或全血等 乳酸酸中毒 补碱 补碱尽早、充分是成功的关键。常用 NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当 pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代 谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗 乳酸酸中毒 透析治疗 血液或腹膜透析清除乳酸或引 起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防 严格掌握双胍类药物的适应症， 尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定 期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不 适宜者应及时停药 糖尿病低血糖症 低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血 糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血 糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降 速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺） 所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症 常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期 或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低