腹外疝课件_4

腹外疝腹外疝 外科学第6版 人民卫生出版社 GSG 2006.5. 概论 体内某个脏器或组织离 开其正常解剖部位，通过先 天或后天形成的薄弱点、缺 损或孔隙进入另一部位，即 称为疝（hernia） Cause of disease n腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位 腹白线发育不全 手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损 伤、老年、久病所致肌萎缩 腱膜胶原代谢紊乱（吸烟） n腹内压力增高 慢性便秘、慢性咳嗽、排尿困难、腹水、妊娠 、举重、婴儿经常啼哭等 病理解剖 n典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖等组成 n疝囊 n是壁层腹膜的息室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成 n疝囊颈又称疝门，是疝环所在的部位，它是疝突向体表的门户，亦 即腹壁薄弱区或缺损所在 n疝内容物 n是进入疝囊内的腹腔内脏器或组织，以小肠最多见，大网 膜次之 n疝外被盖 n是指疝囊以外的各层组织 Classification nReducible hernia n疝内容物很容易回纳入腹腔，即为易复性疝 nIrreducible hernia n疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者 n疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物 不能回纳的常见原因 n疝的内容物多数是大网膜 n滑动疝少数病程较长的疝因疝内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈 上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝后腹膜与后腹壁结合的极为松弛更易被推 移，以致盲肠、乙状结肠或膀胱下移而成为疝囊壁的一部分 nIncarcerate hernia n疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随 后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能回纳 nStrangulated hernia n嵌顿性疝如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使A血流减少 ，最后导致完全梗阻，即为绞窄性疝 n嵌顿性疝和绞窄性疝其实是同一病理过程的两个阶段 腹腹 股股 沟沟 疝疝 ClassificationClassification Indirect inguinal hernia 疝囊壁经过腹壁下A外侧的腹股沟管深环 突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟 管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊 Direct inguinal hernia 疝囊经腹壁下A内侧的直疝三角区直接由 后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊 直疝和斜疝的鉴别 斜疝直疝 年年龄龄龄龄 儿童、青少年多见见老年人多见见 突出途径突出途径 经经腹股沟管突出，可进进 入阴囊 经经直疝三角突出，不进进 阴囊 疝疝块块块块外形外形 椭圆椭圆 或梨形，上部呈蒂 柄状 半球形，基底较宽较宽 回回纳纳纳纳疝疝块块块块后后压压压压住深住深环环环环 疝块块不再突出疝块块仍可突出 精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系 精索在疝囊的后方精索在疝囊的前外方 疝囊疝囊颈颈颈颈与腹壁下与腹壁下A A的关系的关系 疝囊颈颈在腹壁下A外侧侧疝囊颈颈在腹壁下A内侧侧 嵌嵌顿顿顿顿机会机会 较较多较较少 Clinical appearance and diagnosisClinical appearance and diagnosis 重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块 易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其它症 状 难复性斜疝胀痛稍重，主要特点是疝块不能完全回纳 滑动性斜疝除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状，多见 于右侧 嵌顿性疝强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因，表 现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使 疝块回纳，肿块紧张发硬，明显触痛 绞窄性疝临床症状较重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因 疝块压力骤降而缓解，不可认为是病情好转 腹股沟直疝直立时腹股沟内侧端，耻骨结节上外方半球形 肿块，并不伴疼痛或其它症状，平卧后多能自行消失 鉴别诊断鉴别诊断 睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内，透光试验（），睾丸不易扪及 交通性鞘膜积液交通性鞘膜积液 每日起床或站立活动时肿块缓慢出现并增大，平卧或睡觉 后逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可缩小，透光试验（ ） 精索鞘膜积液精索鞘膜积液 肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾隐睾 肿块较小，挤压时可有特有的胀痛，患侧阴囊睾丸缺如 急性肠梗阻急性肠梗阻 嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，但不应由于肠梗阻而忽略疝的 存在，尤其时肥胖病人或疝块较小时 Treatment Treatment 非手术治疗非手术治疗 半岁以下婴幼儿可暂不手术 棉线绷带或束带压住腹股沟管深环，防止疝块突出并给发 育中的腹肌以加强腹壁的机会 年老体弱或伴有其它疾病而禁忌手术者，用医用疝带一端 的软垫对着疝环顶住，防止疝块突出 手术治疗手术治疗 基本原则是关闭疝门即内环口加强或修补腹股沟管管 壁 单纯疝囊高位结扎术 疝修补术 传统方法 Ferguson 法 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 手法复位适应证手法复位适应证： 嵌顿时间在34h以内，局部压痛不明显，亦无腹膜刺激征 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 Operation Operation 手术的关键在于判断疝内容物的活力，然后根据病情确定 处理方法 在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫 黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无A 搏动者，即可判定为肠坏死 手术处理中应注意 如嵌顿的肠袢较多，应特别注意逆行性嵌顿的可能 切勿把活