脊柱骨折（fracture of the spine）课件

脊柱骨折 （Fracture of the Spine） 前言(preface)： Spine fractures represent 56% of all fractures 多为青壮年 ,且最常见于胸腰段 伤情严重复杂，能严重致残甚至致命 严重影响劳动力。 解剖(Anatomy)： 1脊柱骨的构成(Spine components) 由33个椎骨构成（T12，L5，S5，Co4） 典型的椎骨分椎体与附件两部分 附件包括：椎弓根(pedicle)2个 椎 板(lamina)2个 关节突(articular process)4个 横 突(tranverse process)1个 棘 突(spinous process)1个 2椎间小关节(the joints between the vertebrae ) 由相邻椎骨的上、下关节在椎板两侧构成 椎间小关节的方向及其意义： 颈椎小关节接近水平位易发生脱位和交锁 胸椎小关节呈冠状位不易发生脱位和交锁 腰椎小关节接近矢状位发生脱位交锁时多 合并关节突骨折 3椎间盘(Intervertebral disc) 位于椎体之间 由纤维环(annulus fibosus)，上、下软骨 板和髓核(nucleus)组成具有在缓冲震荡的同 时传递应力的作用。 4椎管(spinal canal) 由椎骨的椎孔相连而成 椎管前为椎体与椎间盘 椎管后为椎板及黄韧带 椎管两侧为椎弓根 椎管内为脊髓 椎管的特点及意义 颈段与腰段椎管较大，前后径小易引起椎管狭窄 胸段椎管较窄胸段脊柱骨折脱位时，容易引起脊髓 损伤 5椎间孔（intervetebral foramina） 由相邻椎管的椎弓切迹形成 神经根由此穿出 6椎旁韧带(ligment) 椎体前前纵韧带（anterior longitudinal lig.） 椎体后后纵韧带（posterior longitudinal lig.） 相邻椎板间黄韧带（ligmentum flavum） 棘突间棘间韧带(interspinous lig.) 具有稳定脊柱的作用 7第一颈椎（环椎，atlas） 无椎体及棘突 由前、后结节及左、右侧块构成 前、后弓薄弱，容易骨折 8第二颈椎（枢椎, axis） 上方有齿状突(dens)与环椎前结节后方的 小凹形成环齿关节，沿纵轴旋转棘突粗大， 为临床定位的标志 9脊髓节段 脊髓每一节段发出一对神经 共31对 10椎管与脊髓节段的关系 颈髓与颈椎相差一节 上胸髓与胸椎相差二节 下段胸髓与胸椎相差三节 腰髓位于胸椎11、12之间 骶髓位于胸椎11及L1之间 第1腰椎下缘为马尾 几个概念(conceptions)： 1胸腰段 T11-12L1-2 两个生理曲度交汇之处 活动度最大 应力集中 骨折最多见 2关节突交锁 上一个椎骨的下关节 突移位到下椎骨的上 关节突的前方。 3脊柱的“三柱” 由Denis于1983年提出 将整个脊柱划分为前、中、后三柱 The anterior column contains:椎体前2/3、椎间盘前半部 分、前 纵韧带 The middle column contains:椎体后1/3、椎间盘后半部 分、后纵韧带 The posterior column contains: 脊髓、脊柱附件（椎板、 椎间关节、横突、棘突）及韧带（黄韧带、棘上韧带、棘 间韧带） 脊柱的“三柱”理论强调中、后柱的作 用，中、后柱的损伤，容易损伤脊髓。因 此，对每个脊柱骨折的病例，都要了解有 无中、后柱的损伤，并作相应处理。 病因(pathogeny)： 1间接暴力(indirect force)：如从高空落下， 头、肩或足、臀部着地，身体的重力遇到地面的 阻挡，使身体猛列屈曲、导致颈椎或胸腰椎骨折 。 2直接力(direct force)：如枪弹伤、车祸。 2根据骨折的部位 （一）胸腰椎骨折(thoracolumbar spine fracture) 椎体单纯压缩骨折 椎体粉碎压缩骨折 (compression injuries ) (blow-out fracture ) 椎体骨折脱位 Chance骨折 (fracture/dislocation) （二）颈椎骨折与脱位 1 屈曲型损伤: 颈椎半脱位 (subluxation) 椎间关节脱位 单纯锲型压缩 2 颈椎椎体垂直压缩骨折 第一颈椎双侧前后弓骨折（Jefferson骨折） 3 过伸损伤 4 齿状突骨折 (三)附件骨折(accessories fracture) 关节突；椎板；横突；棘突等； 椎弓根峡部骨折 根据骨折的稳定性 稳定性骨折(stable fracture) 包括：椎体单纯压缩骨折，但椎体压缩 不超过原高度的1/3 腰45以上的单纯附件骨折 不稳定性骨折(unstable fracture) 包括：椎体压缩1/3以上的单纯压缩骨折 椎体粉碎压缩骨折 骨折脱位 环椎脱位、半脱位 Chance骨折 齿状突骨折 双侧椎弓根峡部骨折 L4-5椎板、关节突骨折 临床表现(clinical manifestation) 1严重外伤史：高空落下、重物打击头、颈、 肩或肩部，塌方、车祸 2胸腰椎骨折：局部疼痛、腰背肌痉挛、不能 站立、翻身困难、腹痛、腹胀 3颈椎骨折：头颈疼痛、不能活动 检查与诊断(clinical evaluation and diagnosis)： 1用手指从上到下逐个按压棘突 2肢体活动情况 3皮肤感觉 4X线摄片、常规正侧位片、环椎需加摄张口位 5CT可以了解有无碎骨片突出于椎管内，并可估 计椎管大小 6MRI可了解脊髓受损情况及椎管内血肿 7注意要点(key-points) （1）检查时，首先要详细询问病史，了解和分析受伤 机制，伤后有无感觉、运动障碍。 （2）有颅脑、胸腹、脏器损伤和并发休克时，要先处 理紧急情况，抢救生命，在处理中继续检查脊柱和肢体。 （3）颈椎骨折病人摄片时，不要强行搬动头部，否则 可使骨折移位，加重脊髓损伤。 急救搬运 (Emergency transportation) 1硬板搬运 2搬运方法 （1）滚动法(Rolling pattern)：先使伤员两下肢及两上肢伸 直放身旁，木板放伤员一侧，两至三人扶伤员躯干，使其成 一整体滚动，移至木板上。不要使躯干扭转。 （2）平托法(Level-hold pattern)：三人用手同时将伤员平托 在木板上。 （3）颈椎骨折的病人，要有专人托扶头部并沿纵轴向上略 加牵引。 治疗(treatment) 1抢救生命，积极治疗其它严重损伤 2胸腰椎骨折 （1）单纯压缩骨折，椎体压缩不超过椎 体原高度1/5者骨折部垫枕+背伸锻炼 810周。或两桌或三桌法复位+石膏痛心 固定3个月。 腰背肌锻炼方法： (1)五点支撑法 (2)三点支撑法 (3)四点支撑法 (4)头、上肢及背部后伸(5)下肢及腰部后伸 (6)整个身体后伸 （2）有关节突交锁者，有碎骨片突入椎管内者 ，有脊髓神经症状者，Chance骨折，切开复位 +内固定+植骨融合。 3颈椎骨折 （1）压缩或移位较轻者，颌颈带牵引，复位后 头颈胸石膏固定3个月 （2）有明显移位或压缩或环椎脱位半脱位者，持 续颅骨牵引，复位后头颈胸石膏固定3个月。 （3）有关节突交锁者、合并脊髓损伤者 、齿状突骨折者、牵引复位失败者、应行 手术治疗：切开复位+内固定+植骨融合。 脊 髓 损 伤 (Spinal Cord injuries) 几个基本概念： 1瘫痪(paralysis)：脊髓损伤平面以下感觉、运 动、反射、植物神经功能、括约肌功能障碍。 2截瘫(paraplegia)：胸腰段损伤使下肢的感觉与 运动障碍 3四瘫：四肢神经功能障碍。“四瘫”病人呼吸 困难腹式呼吸。 4 截瘫指数(paraplegia index) 0代表功能完全正常或接近正常 1代表功能部分丧失 2代表功能完全丧失或接近完全丧失 截瘫指数愈大功能丧失越大 截瘫指数为0属正常 一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的 功能情况 病理(pathology) 按脊髓损伤的部位和程度可分为 1脊髓震荡(shake of Spinal Cord)：是脊髓最轻微的损伤，脊髓 组织形态学上无病理变化，只是损伤平面以下感觉、运动、反射及 括约肌功能暂时性丧失，在数分钟或数小时内即可完全恢复。 2脊髓损伤与出血(Contusion and bleeding of Spinal Cord )：为 脊髓的实质性破坏、外观完整，脊髓内部出血、水肿、神经细胞破 坏，损伤程度差别很大，预后极不相同。 3脊髓断裂(Transverse lesions of Spinal Cord) ：脊髓的连续性中断，可为完全性或不完全性， 常伴有损伤，预后极差。 4脊髓受压(Compression of Spinal Cord) ：可 以是骨折移位、碎骨片、椎间盘黄韧带压迫，也 可以是血肿。及时去除致压物，脊髓功能可望部 分甚至全部恢复，反之，瘫痪难以恢复。 5马尾神经损伤(Cauda equina injury ) 6. 脊髓休克 临床表现与诊断(clinical manifestation and diagnosis) 1脊髓功能障碍感觉、运动、反射、括约肌功能、植物神经 功能。 脊髓半切征(Brown-Sequards Sign）:损伤平面以下同侧肢体 的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。 脊髓前综合征:下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会险部仍保持 位置觉和深感觉 脊髓中央管周围综合征:上肢瘫痪重于下肢，没有感觉分离 2脊髓圆锥损伤 3.马尾损伤 并发症(complications) 1呼吸衰竭与呼吸道感染(Dysfunction of respiration and infection of respiratory tract) 2泌尿系感染结石(Infection and calculus of urethra) 3褥疮(Bed-sore) 4体温失调(Disturbance of body temperature) 5便秘(coprostasis) 治疗原则(treatment principles) 1及早解除对脊髓的压迫(remove the pressure) 2稳定脊柱，防止骨折再移位产生脊髓再损伤 (Suitable fixation) 3减轻脊髓水肿和继发性损害(Relieve the edema of spinal cord) 4防治并发症(prevent the complication) 5功能锻炼(exercise) 治疗方法(treatment methods) 1激素(hormone)：地塞米松1020mg静滴57天 2脱水(dehydration)：甘露醇或七叶皂化钠静滴57天 3高压氧(high-pressure oxygen) 4手术(surgery) 目的(puruose)：为脊髓损伤恢复创造条件 指征(indication)：有关节突交锁者 有碎骨片突入椎管者 截瘫平面不断上升者 骨折复位不满意者 5针灸(acupuncture) 6气管切开(trachea incision) 指征：呼吸衰竭 呼吸道感染痰液不易吐出者 已有窒息发生者 7定期开放导尿管，训练自主膀胱，多饮水 8定时翻身，骨隆突部位按摩 骨 盆 骨 折 (Pelvic fractures) 基本概念 1骨盆环（pelvic ring）：两侧髋骨及骶尾骨 所形成的骨环 2骶股弓：骶髂关节至两侧髋关节的重力线 3骶坐弓：骶髂关节至坐骨结节的重力线 骨折的原因 1侧方或前后方的挤压 车祸、房屋倒 塌、塌方等。 2肌肉强烈收缩撕脱骨折 常见：缝匠肌髂前上棘骨折 股直肌髂前下棘骨折 股后肌坐骨结节骨折 3直接暴力骶骨、尾骨骨折 骨折分类 1骨盆环完整的骨折 一侧耻骨单支 髂骨翼 髂前上棘 骶尾骨等 2骨盆环不完整的骨折 单处一侧耻骨上、下肢，耻骨联合分离 双处一侧耻骨上、下肢合并骶髂关节等分离， 或髂前翼骨折 耻骨联合分离合并髂前翼骨折或骶骼关 节分离 多处两侧耻骨上、下肢骨折 耻骨联合分离合并一侧骶髂关节分离 3髋臼骨折合并髋关节中央性脱位。 临床表现： 1可有头、胸、腹、四肢等处的复合损伤 2单处骨折局部疼痛及压痛，常无明显症状 3骨盆环不完整不能起坐、翻身 下肢活动困难 骨盆分离、挤压试验（+） 4骶尾骨骨折肛检有压痛可扪及移位骨片 5X线检查 并发症（Complications） 1腹膜后血肿（Hemorrhage from retroperitoneum） 可有腹胀、腹痛等腹膜刺激症状 虽与腹腔内出血鉴别： 腹穿不宜过深 改变体位 观察、输血 2膀胱尿道损伤（Urinary tract injuries） 3直肠损伤（Rectum injuries） 4神经损伤（Sciatic nerve or lumbosacral trunk injuries） 治疗（Therapy） （一）积极处理休克 （二）骨折本身的处理 1单处骨折且骨盆环