2型糖尿病患者的血脂管理课件

2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 的血脂管理的血脂管理 内容 中国糖尿病合并血脂异常的患病及治疗现状1 糖尿病合并血脂异常的危害及机制2 糖尿病患者血脂综合管理的指南推荐3 适合中国糖尿病患者的调脂药物4 治疗常见问题5 1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年征求意见稿) 2 Xu Y, et al. Prevalence and control of diabetes in Chiese adult.JAMA.2013.310(9):948-958 . 我国糖尿病患者处于明显上升趋势 *2010年在全国98658名成人中的调查结果 1980-2008年的5次全国性调查显示我国糖尿病的患病率处于 明显的上升趋势1。 2013年发布的最新研究数据显示，我国成人糖尿病总体患病 率已经高达11.6%2。* 估计目前中国成人糖尿病总数已高达1.13亿2。 发病现状：一高三低 我国20 家中心城市三甲医院内分泌专科门诊对4872名2型糖尿病血脂异常现状 的调查情况，显示我国2型糖尿病血脂异常管理状况仍很不理想,应引起我们足够 重视。 中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703. 合并血脂异常率高 患者知晓率低 血脂异常治疗率低 总体达标率低 血脂异常易被患者忽视的原因 1 中华医学会内分泌学会.中国中心城市三甲医院内分泌科门诊2型糖尿病患者血脂调查. 2011年8月19日苏州 病人的原因 病程长，主观症状不明显 “美食主义者”态度，漠视生活方式改变 缺乏忧患意识，对血脂异常的心血管危害认知不足 仅关注血糖达标，忽视血脂达标意义 医生的原因 对血脂异常危害的重视和认知不够 调脂药物处方不足：患者血脂异常但未使用调脂药的原因： 71.1%医生没有开药1 内容 我国糖尿病合并血脂异常的患病及治疗现状1 糖尿病合并血脂异常的危害及机制2 糖尿病患者血脂综合管理的指南推荐3 适合中国糖尿病患者的调脂药物4 治疗常见问题5 合并血脂异常的总体危害：多种糖尿病并发症风险增加 2型糖尿病的各类并发症 欧小娟. 2型糖尿病与血脂异常.内科.2011;6(1):70-72. 2型糖尿病合并血 脂异常危害： 使多种糖尿病并 发症风险增加 大血管危害：增加心血管事件风险，疾病负担重，死亡率高 Haffner SM, et al. NEJM.1998,339:229-234. 动脉粥样硬化 复发率高 致残率高 医疗费高 死亡率高 糖尿病患者发生大血 管病变（心梗）后， 死亡率显著更高 微血管危害：促进微血栓形成，促使视网膜病变发生 刘朝晖. 2型糖尿病非增殖性视网膜病变血脂异常与胰岛素抵抗的关系.中国医疗前沿.2011;6(7):26-27. n=96 n=96 *p均0.05 高脂血症 组织过氧化 血管壁受损 内皮功能紊乱 下肢动脉粥样 硬化 下肢血管病变 2hPG：餐后2小时血糖 p2.6mmol/L 任意LDL-C水平 有明确的CVD病史 没有CVD病史，但是年龄40岁，有一个或多个CVD危险因素（高 血压、吸烟史、血脂紊乱、早发性心血管疾病家族史、蛋白尿） 药物治疗原则 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿） 1 2 3 使用调脂药物时，需将降低LDL-C作为首要的治疗目标 他汀类药物可降低总胆固醇和LDL-C水平，从而降低糖 尿病患者大血管病变风险和死亡风险 不需要再他汀治疗基础上加用降低甘油三酯和升高HDL-C 的调脂药：加用药物不能进一步降低并发症风险 糖尿病血脂异常的治疗性生活方式改变 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南2013年版（征求意见稿） 减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入 增加n-3脂肪酸、粘性纤维、植物固醇/甾醇的摄入 减轻体重（如有指征） 增加体力活动 1 2 糖尿病患者保持健康的生活方式是维持健康的血脂水 平和控制血脂紊乱的重要措施 生活方式干预内容 进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要的治疗目标 指标目标 目标 LDL-C(mmol/L) 1.0（男性） 1.3（女性） TG（mmol/L）40岁且伴 有1个其他CVD风险因素 中国2型糖尿病防治指南 （2013年版） 2014年美国糖尿病学会糖尿病诊疗指南 但是，调查显示我国患者的他汀应用严重不足 对我国100多家医院的25450 例门诊2型糖尿病患者调查显示： 糖尿病人群血糖、血压和血脂3项 指标共同达标者不足12%，而在 LDL-C不达标人群，不到20%的 患者服用他汀类药物。 严励.糖尿病血脂异常研究新进展.医学论坛网./detail/183561.html 临床实践中他汀应用不足的原因 蒋立新等.中国心血管杂志. 2010;15(4):264-8. 医务人员对他 汀类药物使用 的必要性认识 不足 对长期使用他 汀类药物安全 性的顾虑 目前各类他汀 类药物价格普 遍较高，患者 医药费用负担 较重 患者对他汀类 药物认识上的 误区影响其长 期依从性 确切的获益 长期治疗的 安全性 长期治疗的 安全性 价格相对低廉 医保用药 适合我国患者的他汀，应该具有以下特征 他汀 确切的获益 长期安全性高 性价比高 他汀类药物具有最大的降胆固醇作用 一项纳入59项降脂治疗临床研究，超过17万名受试者的荟萃分析，系统分析 了30年间有关降胆固醇治疗影响冠心病死亡率的所有随机对照研究，研究结 果表明：他汀类药物具有最大的降胆固醇作用 Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:187-195. 降脂治疗类型纳入研究数 胆固醇降低 平均值%(区间) 平均随访时间(年) 他汀类1322.86(12.8-32.0)2.67 n-3 脂肪酸33.07(0.1-5.1)2.23 贝特类129.09(3.0-16.0)4.06 树脂类815.78(8.5-23.8)2.81 激素类88.18(3.0-12.4)3.6 烟酸类210.70(8.2-13.2)4.7 饮食控制169.14(0-25.8)4.48 1994年 4S 1995年 WOSCOP 1996年 CARE 1998年 AFCAPS/TexCAPS LIPID 2001年 MIRACL 2002年 HPS PROSPER ALLHATLLT 2003年 ASCOT-LLA 2004年 PROVEIT CARDS A to Z 2005年 TNT IDEAL 2006年 SPARCL 2008年 JUPITER 2009年 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II 4S研究 4S研究是第一个他汀治疗冠心病二级预防的 里程碑式的研究，揭开了血脂治疗的新篇章 HPS研究 2002年，HPS研究使他汀类药物的获益人群 扩大到了一级预防，并促进ATPIII重新修订， HPS延长研究：11年随访再次证实了他汀类 药物长期治疗的安全性 SPARCL研究 2006年，SPARCL研究作为卒中二级预 防的里程碑，奠定了他汀在缺血性卒中 中的地位 他汀近二十载循证历程奠定了降脂治疗基石地位 1.LANCET.1994;344:1383-1389. 2.Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2011; 378 (9808): 2013-2020. 3. SPARCL. Stroke. 2009;40:00-00. (published online Feb 19, 2009) 4S研究：辛伐他汀有效改善冠心病合并糖尿病或IFG患者血脂异常 Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667. LDL-CTGHDL-C IFG：空腹血糖异常；DM：糖尿病 4S研究糖尿病亚组结果 辛伐他汀20-40mg，n=251 4S研究：辛伐他汀显著降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险 p=0.005 p=0.001 Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667. 4S研究糖尿病亚组结果 辛伐他汀20-40mg，n=251 4S研究：辛伐他汀显著降低糖尿病合并冠心病患者死亡风险 4S研究糖尿病亚组结果 p=0.26 p=0.34 Haffner SM, et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667. 辛伐他汀20-40mg，n=251 HPS研究：辛伐他汀显著降低糖尿病患者心脑血管事件风险 Heart Protection Study Collaborative Group.Lancet 2003;361:20052016 . p正常上限3倍暂不用药 开始治疗后如发生肝功能异常,建议减少 他汀类剂量,并在调整治疗方案后半个月再 次监测肝功能 如果AST和ALT 仍超过正常上限3 倍,建议 暂停给药,停药后仍需每周复查肝功能,直至 恢复正常。 如果肝功能正常,建议每3 个月监测一次。 肌损伤及处理办法 出现肌肉症状,且CK正常上限5倍即 停用他汀类药物 CK正常上限3 5 倍,每周监测症状 和CK 水平 CK 逐渐升高,应减药或停药 CK 降至正常后谨慎考虑是否重新用 药,且重新用药起始剂量要小,原联合用药 者先使用一种药物。 中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703. 荟萃分析显示他汀治疗提高9%的新发糖尿病发病风险 纳入13项随机对照研究的91,140例患者的meta分析 43 Sattar N, et al. Lancet. 2010;375(9716):735-42. 试验n 他汀 事件 率 安慰剂或对照 事件 率 OR (95% CI) 权重 (%) 他汀类药物治疗可使新发糖尿病相对危险增加9%， 且他汀类药物对糖尿病的影响具有“类效应”，而非某一种他汀的特点 IAS：正确看待他汀相关的新发糖尿病增加风险 IAS全球血脂管理建议1指出: 近来他汀被报道可能与糖尿病的发生有 关。 这种危险性很小，其临床意义尚不十分 明确，且与之相比他汀降低ASCVD风 险的益处要大得多。 他汀类药物对心血管的总体获益与新发 糖尿病的风险之比为9:1,他汀治疗的心 血管获益大于新发糖尿病风险2,3。 多数糖尿病病例发生在血糖在服他汀前 已达临界水平的患者中。 1.An International Atherosclerosis Society Position Paper: Global recommendations for the management of dyslipidemia. From /download/IASPPGuidelines_FullReport_2.pdf 2.Lancet, 2010;375:700-701, 3.Sampson UK, et al. Curr Opin Cardiol. 2011 Jul;26(4):342-7. 荟萃分析显示他汀类药物总体安全性良好 18个研究，71,108例患者， 301,374病人年随访，他汀类药物 可以降低26%的临床心血管事件 风险，P10 ULN或横纹肌溶解）罕见，与安 慰剂组发生率类似 不良事件发生风险：阿托伐他汀 普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀 Clin Ther.2006 Jan;28(1):26-35. 2012年CTT荟萃分析提示他汀治疗的获益远大于风险 Lancet.2012;380(9841):581-90. 低风险人群他汀治疗的风险获益; 各种CV风险人群（即使低风险人群），他汀治疗一致降低血 管性死亡，未增加非血管性死亡 2013年最新荟萃显示，不同他汀的安全性和耐受性存在差异 评分基于4项主要不良事件（因不良事件停药，肌痛，肝酶升高，肌酶升高）， 每项0.25分，总分满分1分，得分越高安全性和耐受性越好。 Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6(4):390-9. 他汀类药物不良反应呈剂量依赖性 不同剂量他汀类的肝酶升高率 JACC. 2007; 50(5): 409-418. 低剂量他汀 中剂量他汀 高剂量他汀 他汀类每减少10%LDL-C 肝酶升高（每100000人年） P0.001 P0.001 P0.001 不宜为追求更低的LDL-C值过度加大剂量，可能增加不良反应风险。 内容 我国糖尿病合并血脂异常的患病及治疗现状1 糖尿病合并血脂异常的危害及机制2 糖尿病合并血脂异常管理目标及策略3 适合中国糖尿病患者的调脂药物4 治疗常见问题5 1进行心血管危险度分级 制定个性化标准 2 能达标达标 不能达标，比基线降低30-40% 获益和风险达到平衡 3 辩证地看达标 1.血脂指标异常要降到什么水平才达标，是否一定要达标 中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703. 2.降脂药剂量越高降脂效果越好？ 中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703. 1 2 3 标准剂量的他汀类已可降低LDL-C 的幅度达30% 40% 不宜为追求更低的LDL-C值过度加大剂量 他汀类剂量加倍,LDL-C 降幅仅增加6%,但不良反应增加 体内胆固醇水平长期过低的安全性也未定论4 3.要不要联合用几种降脂药？ 1中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703. 2 The ACCORD Study Group, Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. NEJM 2010 362(17):15631574. 1 2 一般选择他汀类药物单药治疗1 ACCORD研究显示：单用他汀类治疗可以满足我国一 般糖尿病人群的调脂需求2 3 特别严重的混合性血脂异常1 ： 在他汀治疗的基础上，加用贝特类或依折麦布 联合用药注意事项： 剂量应小 两药分开时间服用 有以下特殊情况者慎用(老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等) 严密监测和随访,一旦出现异常,及时停药 4.血脂多长时间检测一次？ 无其他心血管风险：一年一次 有多重心血管风险因素（男性45 岁或女性 55 岁、吸 烟、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等)：3个月一次 中华医学会内分泌学分会.中国2 型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2011年).中华内分泌代谢