乳头选择性插管的技术与技巧胡冰课件

EHBH 乳头选择性插管的技术与技巧 胡 冰 第二军医大学 东方肝胆外科医院 EHBH 乳头插管 诊疗的基础 成败的关键 技术难点所在 降低并发症 EHBH 一、乳头的基本构造 EHBH 乳头的外观与开口 EHBH 乳头的解剖 EHBH 胆、胰管开口 EHBH 插管方向 EHBH 乳头位置 胆胆 管管胰胰 管管 EHBH 二、基本插管方法 EHBH 操纵手段 大角扭：向上(up)与向下(down) 小角扭：向左(left)与向右(right) 抬钳器：抬举与放下 镜身： 进镜与拉镜，(左旋与右旋) 切开刀：拉紧与放松 EHBH 角扭控制 upup downdown rightrightleftleft EHBH 抬钳器控制 EHBH 控制镜身 EHBH 切开刀的控制 EHBH 造影导管 标准（5F7F， 0.035导丝） 三腔导管 超细超尖（5F-4F- 3F，0.018导丝） 可操纵(Steerable) EHBH 切开刀 可变换角度 拉紧 松弛 单腔或多腔 可旋转 EHBH 导丝 标准导丝 镍钛导丝(Nitinol) 亲水导丝(hydrophilic) 混合型导丝(hybrid) EHBH n = 183 深插管 174（95%） 淀粉酶升高 7.5% 临床胰腺炎 2.3% 切开刀加导丝插管 MichopoulosMichopoulos S. GIE 2003;57:AB201 S. GIE 2003;57:AB201 EHBH 切开刀加导丝插管 N 200 200 胆道插管 97.5% 98.5% 胰腺炎 4% 0 (p0.05) 切开刀切开刀切开刀 切开刀+ +导丝导丝 LellaLella F, GIE 2004;59:830 F, GIE 2004;59:830 EHBH 插管器材的比较 Schwacha 100 84% - 62% 0.05 Cortas 47 97% - 67% 0.009 Laasch 312 88% 84% 75% 0.038 GIE 2000, 1999, 2003GIE 2000, 1999, 2003 n n SphxSphx. . SteerableSteerable CannulaCannula p p EHBH 胆道插管要领 动作轻柔、准确 部位 左上角 方向 11点种 角度 先高后平 利用大角扭“up”功能 导管插 拉结合 珍惜“前三板” EHBH 三、胰管占据插管法 EHBH 占据胰管通道 拉直共同通道 减轻胰腺炎 导丝、导管、支架 胰管占据插管法 EHBH 胰管占据插管法 EHBH n = 53，插管10 min随机分组 胰管导丝组93% 继续插管组58% （p0.05） 淀粉酶升高（p0.05） 临床胰腺炎 （p0.05） 胰管导丝占据插管法 MaedasMaedas S Endoscopy 2003;35:721 S Endoscopy 2003;35:721 EHBH 四、乳头预切开术 EHBH 预切开的定义 以造影剂或器械进入胆管为目的 切开部分乳头粘膜及少量括约肌 带有一定盲目性与危险性 EHBH 预切开的适应证 有极强的ERCP指证 其它影像检查不能替代 须行内镜下治疗 由熟练者操作 小而平的乳头不宜 EHBH 预切开 Siegel 于1980年首倡 指证：4% 38% 成功率：35% 96% 并发症：2% 34% EHBH 预切开方法 针状刀切开 犁状刀切开 经胰管预切开 胰管支架+针刀切开 开窗（造瘘）术 乳头窦道切开 EHBH 预 切 开 方 法 EHBH 针状刀针状刀“ “犁状刀 犁状刀” ” EHBH 预切开要领 方向要准确 切口要“干净” 深度要适当 胆管开口-胰管口上方 EHBH 针状刀预切开 EHBH 胰管支架+预切开 EHBH 乳头开窗术 EHBH 乳头开窗术 EHBH 乳头窦道切开 EHBH Foutch (1995) 52 N - 90.3 5.8% - Bruins (1996) 180 N 88 99 12% - Kasmin（1996） 72 N 67 93 11% - Binmoeller（1996）123 E - - 5.1% - Slot (1996) 178 N - 98.9 11.8% - Rabenstein(1997) 694 N - 85 7.3% - Dhil（1997） 100 N - 65 61% 1% Guitron(1998) 120 N 88 96 6.7% 0 Fogel (1998) 8 SN 62.5 87.5 25% 0 Mavrogiannis(1999) 74 F - 90.5 10.8% 0 79 N - 88.6 15.1% 1.3% 胡冰（1999） 73 E 93.2 95.9 6.8% 0 Goff(1999) 51 P 96 98 1.96% 0 de la Morena(2000) 60 N 65 90 22% - Pai (2000) 50 N - 93.6 20% - Bolzan (2001) 49 N 71 92 18.4% 0 Harewood（2002） 253 N - 92 15% - 作作 者者 n n 方法方法 首次首次 合计合计 并发症并发症 死亡死亡 (N (N 针状刀，针状刀，E E 犁状刀，犁状刀，P P 经胰切开，经胰切开，F F 开窗，开窗，SN SN 胰支架加针刀胰支架加针刀 ) ) 预 切 开 疗 效 及 并 发 症 EHBH 年 份ERCP数预 切 开成 功 n%n% 20001322493.74480.0 20011320332.53090.9 20021188695.86492.8 20031002838.37894.0 2004891525.84586.5 20051039626.05487.1 20061370896.58089.9 合 计81324375.439590.4 Pre-cut开展情况 EHBH 乳头预切开(2006年，n=89) EHBH 五、几种常见情况 EHBH 乳头旁憩室 EHBH 憩室内乳头插管 采用2个器械 活检钳外翻憩室 盐水注射提起乳头 金属夹固定暴露乳头 胰管内置导丝或支架外翻乳头 EHBH 憩室内乳头插管 EHBH 结 石 嵌 顿 乳 头 EHBH 结石嵌顿乳头 EHBH B-II式乳头插管 5点钟方向 新、直导管 超滑导丝 S型定型导管 可旋转切开刀 针状刀切开 EHBH B-II式乳头插管 EHBH B-II式乳头插管 EHBH 副乳头插管 EHBH 副乳头插管 成功率 77%100% 圈镜或半圈镜 针头导管或小导管 细导丝（0.020” hydrophilic) 胰泌素（secretin） 亚甲蓝或靛红（indigo camine） 针状刀切开 EHBH Park SH, GIE 2003;57:358 副 乳 头 插 管 EHBH 六、其它方法 EHBH 药物辅助 Glugacon 和 Levsin（无 RCT) 缩胆素类似物（显影12/19,深插管50%） 硝酸甘油喷洒（无显效） Secretin （副乳头插管） 液体脂餐 EHBH 其它方法 PTC联合法 EUS联合法 乳头钝性切开 剪刀预切开 乳头切除术 EHBH PTC联合法 EHBH EUS 穿刺 Mallery S, GIE 2004; 59:100 EHBH EUS 穿刺 Bataille L, GIE 2002; 55:740. EHBH 剪刀预切开 8/12 成功插管 无并发症 Heiss FW, GIE 2002;55:719 EHBH 乳头穿刺 （ArtifonArtifon ELA, et al. GIE 2007; 65:124 ELA, et al. GIE 2007; 65:124） EHBH 乳头穿刺 成功率 90% （ 25 / 28 ） 穿刺数 1.821.3 (1-5) 次 耗时 3.722.18 (2-11) min 并发症 胰腺炎 0 小穿孔 2 （保守处理） 轻度出血 2 （注射止血） 黏膜下注射 1 （ArtifonArtifon ELA, et al. GIE 2007; 65:124 ELA, et al. GIE 2007; 65:124） EHBH 造影导管造影导管 切开刀和切开刀和/ /或导丝或导丝 胰管占据胰管占据 预预 切切 开开 其其 它它 标准标准 尖头尖头 可控头可控头 导丝导丝 导管导管 支架支架 针状刀切开针状