钟秀玲医院感染控制进展课件

医院感染控制进展 煤炭总医院 钟秀玲 消毒、灭菌 隔离 无菌操作 合理使用抗生素 以及监测和通过监测进行效果评 价 1986年 WHO提出的有效控制医院感染措施 第33届APIC 2006.6.1115, Tampa 改变潮流，转向感染预防 第34届APIC 2007.6.2528, San Jose Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention 蓄势勃发，革新感染预防 n美国第34届APIC感染控制年会， 发出呼吁要求对医院感染“零宽容 ”（zero tolerance “零容忍” ）。 n这个看似天方夜谭的神话，但在 美国正逐步成为现实。 新近的研究显示: 相当多的医院感染是可以预防的， 至少5075的导管相关血流感染（CR- BSI）、 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI）可以预防。 干预研究显示，6090的MRSA引 起的感染可以预防。 推行医院感染预防指南中多个第I类 建议的组合，即经循证医学证明有效 的感染预防措施的一揽子方法（ bundle）， 经20052006年的“十万生命拯救 运动” 和20062008年“5百万生命运动” 已在美国超过4000所医院全面推行 一些医院的ICU采用一揽子预防方法 后， 连续200多天没有发生1例CR-BSI， 没有发生1例VAP！ MRSA发生率甚至出现低于5的骄人 成绩。 感染预防的创新观念 “零宽容” （zero tolerance） 我们应该不断地争取各方面对感染 控制的支持，因为，我们将回报给 病人和他们的家庭，即使我们并不 相识；我们将把全球每一个病人的 安全作为回报。 “零容忍” （zero tolerance ） u目标 u方向 u承诺 u态度 u文化 是指我们对待每一个 医院感染都要当作它 永远都不该发生那样 去追根溯源。 改变流程和习惯 降低医院感染的重要方法 ！ 医院感染管理模式 干预-控制 感控目的：降低危险因素，减少发病 没有干预（新技术、新方法、新流程），就没有改变 科学的干预方法：循证感控，让观念变为行动！ 监测目的-控制 已经了解本底发病率和危险因素 “完美”的监测永无止境，少做或不做意义不大的监测 转向目标性监测 强调过程监测比结果监测更重要 医院感染 全球透视 血液感染 肺部感染 泌尿道感染 手术部位感染 World Alliance for Patient Safety: Global Patient Safety Challenge. 2005-2006. Clean Care is Safer Care. WHO 最常见的医院感染部位 美国目前推行的预防VAP bundle 床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？） 手卫生监测指标 每张ICU病床配备酒精擦手液 非接触式水龙头 用皂液取代固体肥皂 医院的每张病床皂液的消耗量； 医院的每张病床酒精擦手液的消耗量 预防手术部位感染WHO措施（2002 ） 已证明有效 未证明有效 手术技巧 熏蒸消毒 清洁的手术环境 术前剃毛 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测 透视国内外 消毒供应中心有关的问题 英国CSSD存在的问题 2000年 人员职责不明确 清洗消毒知识的培训差 不符合清洗消毒标准 资金投入少 对清洗消毒设备无相关标准，尤其是清洗消毒 机 许多物品仍在中心供应室外处理 处理过程记录差 缺乏对清洗消毒过程重要性的理解 许多 SSD设备不符合规范 关于对灭菌过程的认识 关于监测问题 过程挑战和批量监测（ 灭菌过程验证装置） PCDPCD PCDPCD的定义的定义 PCD是英文Process Challenge Device 缩 写，翻译为过程挑战装置 定义 过程挑战装置是对灭菌过程构成预定的抗 力的装置（即灭菌难度），用于评价这个 灭菌过程的有效性。（灭菌过程验证装置） 灭菌术语的国际标准ISO11139 完善的质量控制系统 完善的质量控制和监测系统完善的质量控制和监测系统 能最大限度的保障灭菌质量，能最大限度的保障灭菌质量， 也方便了问题的诊断！也方便了问题的诊断！ 完善的质量控制系统 完善的质量控制和监测系统完善的质量控制和监测系统 将是质量追溯系统建立的基础！将是质量追溯系统建立的基础！ 批量 快速 留证 过程挑战和批量监测 信息管 理 举证 blu / blu / 蓝蓝 marrone / marrone / 褐褐 STEAM SSY 01 02 04 2007 年 1 月 25 日 2007 年 2 月 8 日 gke Steri- Record 6. 失效日期 5. 灭菌日期 4. 包内容物编号 3. 批次编号 2. 灭菌器编号 1. 灭菌人员姓名 指示标签 生物监测综合了所有的灭菌参数 是反映灭菌效果最重要的监测方法 常规监测 灭菌物品 灭菌后的物品有统一的标准确保所有设备、产 品、包装及处理过程没有偏差，保证灭菌的有 效性 全面质量控制管理 证明物品的无菌是依靠物理数据而不是抽样检 查或生物指示剂的结果 关于分区问题 欧美、亚太都强调合理分区，原则基本 一样。 都重视包装区清洁卫生。 消毒供应中心的布局 供应室的设计要求 专门设计 相互隔离的物流 相互隔离的工作区 环境控制 清洁区正压 污染区负压 适当的清洗消毒设备 清洗消毒机 灭菌器 充足的空间 方便主要科室的供应 现代中心供应室（CSSD ）的作 业区应该通过墙壁和机械被分割 为三个部分即: 去除污染区、 检查、包装区、 无菌物品储藏区。 生活办公区。 供应室的设计要求 清洗消毒设备-清洗消毒机 清洗消毒机安全清洗用过的医疗用品 去除蛋白残留 热力消毒 避免蛋白负载的沾染 监测及记录 清洗温度 每个步骤均被监测 残留的蛋白 维护程序-记录结果 洗涤用水的监测 常规房屋清洁 ISO EN 15883 清洗消毒机 该标准要求清洗机必须在安装后进行确认，然后进行周期 性的监测以保证其符合要求。 清洗消毒机必须具备清洗、消毒、漂洗及干燥功能 进行常规的确认检测及监测检查 * 清洗能力 * 污染物检测 * 残余蛋白 * 生化检查 * 漂洗用水检查 维护计划 重复使用的医院器械 清洗消毒的最低要求 清洗消毒机和灭菌器应当： * 满足要求 * 适当维护 * 监测及确认 * 保存记录 工作人员经培训，能胜任，有监督 供应室的设计应当确保在处理过程中不发生再 次沾染 器械应当可以被追踪 为什么要对重复使用的医疗设备 进行清洗消毒 保护患者 保护工作人员 确保病理标本的准确性 保护重复使用性医疗用品 克雅氏病对灭菌过程的影响 先特别处理，再清洗，灭菌 1340C,18min 强调清洗 强调病人的分类 强调器械的分类和可追溯 要点总结 清洗消毒是涉及许多步骤的复杂过程 彻底的清洗是合格灭菌的前提 标准可以使用户控制清洗消毒过程的管理 执行标准可提供基准，使产品的可靠性趋于一 致 不能完全符合要求时，尽可能地符合 WHO2000年 接处高危险性物品时，建议用一次性物 品，否则： 使用后浸泡在1N NaOH中12130min, 在清洁、冲洗、灭菌 （唯一明确规定需要特别清洗后再清洗的 特殊感染。） CDJ的消毒 浸入1N NaOH 1小时，冲洗，放入开放的容 器中，1211小时； 或: 1N NaOH 1小时，直接在121半小时； 或：134 18min 或:132 60min 对于非关键物品可用含氯消毒剂 英国对于明确位CJD病人用过的手术器械仍 然销毁。 = DisinfectionDisinfection&Sterilization failure&Sterilization failure 消毒消毒& &灭菌失败灭菌失败 = PyrogenicPyrogenic reaction reaction 热原反应热原反应 = BiofilmBiofilm formation formation 生物膜形成生物膜形成 = Damaged instruments Damaged instruments 损伤设备损伤设备 = Functional Functional 功能功能 = Lifespan cycle Lifespan cycle 使用寿命使用寿命 Inadequate Cleaning Process 不恰当清洁过程 l Should you soak instruments in a disinfectant solution prior to cleaning ?清洁前先浸泡在消毒液清洁前先浸泡在消毒液? ? Disinfection ? 消毒 l This process is not recommended due to the possibility of fixing soil to the instrument surfaces 这个过程不建议,由于可能”固定”污物到设 备表面 Cleaning Methods清洁方法 Manual cleaning手工清洁 Mechanical cleaning机械清洁 1.Washer/Sterilizer清洗器/灭菌器 2.Washer/Disinfector 清洗器/消毒器 3.Ultrasonic washer超声清洗器 4. Steam guns 蒸汽枪 5. Cart washers 车清洗器 清 洗 预清洗 -用水，医用酶浸泡，帮助软化 干固的血和污秽 分类-再处理器械与一次性器械分开，尖 锐器械与其它器械分类，生锈器械应分开 处理 拆卸-有一个以上组成部 分的器械清洗前必须拆卸， 以保证每个部分都能得到 适当清洗；有关节的器械 应张开关节 Mechanical Cleaning 机械清洁 oAdequate 适当准备 preparation oFunctional equipment 功能 oGood training 培训 o 15% Particulate Sources微粒来源 不适当的中心供应室或者手 术室清洁程序 某些地方经常未注意到难接 触到的，如转运车 Particulate Sources 微粒来源 Poor air filtration空气过滤差 Lint between tiles and true ceiling纤维 絮在天花板或装饰板块间聚集 直接落入伤口直接落入伤口 或者从铺巾、衣或者从铺巾、衣 服、毛巾上掉落服、毛巾上掉落 Lint and Powder Particles CanLint and Powder Particles Can 线头线头线头线头 和粉和粉尘颗尘颗尘颗尘颗 粒可以粒可以 3.1.3去污 卫生部 消毒技术规范 我国有关清洁的规定 现代清洗程序 在器械还未干燥或未被消毒前， 所附着的体液 含有大约85%的水溶性蛋白和15%的非水溶性蛋白 。 在未用冷水冲洗器械之前就使用消毒剂会造成 水溶性蛋白聚合在器械表面，而不容易被洗掉。 如果污染的器械用热水冲洗和使用了任何类型的 清洗剂，也会发生类似的现象。 因此，推荐先用冷水冲洗所有的器械三遍，以 去掉所有的水溶性蛋白。然后再进行使用清洗剂 （酸、碱、中性、酶等）的清洗程序。 现代清洗程序 在过去，经常使用中性的酶清洗剂， 但后来发现使用PH 10-12的碱性清洗剂 对于去除非水溶性蛋白更有效。 清洗程序推荐先用冷水冲洗三次，然 后再开始清洗程序并逐渐升高水温直 至60-70。 要去除朊毒体，在最后的热水冲洗中 要使用过氧化氢洗涤程序。 现代清洗程序 如何决定使用清洗消毒机或手工清洗，是依据 器械结构的复杂性而定的。 个别的程序要依据器械的操作方法来确定使用 手工清洗、超声清洗、注入水还是刷洗。 由于器械在清洗前不能被消毒，那么在清洗时 就要对服装、面部和手进行足够的保护。因为 器械的不同结构、不同特性、不同的污染物和 生物膜的种类，所以对清洗过程进行确认是非 常困难的 不同清洗方法实验结果 ANSI/AAMI ST79（2006 ） 无论是机器清洗还是手工清洗后，无论是机器清洗还是手工清洗后，器械都应该彻底器械都应该彻底 漂洗以去除被酶分解的污物和残留的酶清洗剂漂洗以去除被酶分解的污物和残留的酶清洗剂。在。在 清洗的过程中，可以使用自来水以保证做到大量。清洗的过程中，可以使用自来水以保证做到大量。 但是但是最后的漂洗过程应该使用高质量的净化水最后的漂洗过程应该使用高质量的净化水，并，并 且在任何情况下均不能使用无菌的生理盐水，因为且在任何情况下均不能使用无菌的生理盐水，因为 干燥后留下的盐类会腐蚀器械，并且干扰后继的灭干燥后留下的盐类会腐蚀器械，并且干扰后继的灭 菌过程。有些自动清洗机可以提供净化水（去离子菌过程。有些自动清洗机可以提供净化水（去离子 水，蒸馏水），但是这些水里水，蒸馏水），但是这些水里可能会含有热源可能会含有热源，尤，尤 其是那些缺乏日常维护的机械。其是那些缺乏日常维护的机械。所以对水质的控制所以对水质的控制 和对水净化装置的日常维护十分的重要。和对水净化装置的日常维护十分的重要。 器械为什么会生锈？器械为什么会生锈？ ? 润滑防锈 外科器械的基本组成和构造 手术器械多为铁镀铬制成，当防锈保 护层磨损或器械清洗烘干不彻底，特 别是长期处在潮湿的环境中，便发生 金属器械的锈蚀。 润滑防锈 清洗是灭菌的前期工作，清 洗的目的在于尽可能减少附 着在器材上的细菌数量及各 种污物。以此来提高灭菌处 理的效果。 灭菌始于清洗 不清洁的物品 绝对不能灭菌 清洁重要！ 清洁可以不灭菌 灭菌绝对不能不清洁！ 没有适当的清洁, 大多数消毒和灭菌过程将失败 ！ 自动清洗 多数西方国家的器械再处理标准和规范 中，都强调机器清洗效果最好，是清洗 的首选。超声波清洗机的清洗效率是手 洗的16倍。手洗适用于精密和复杂的器 械，如显微外科器械，内窥镜等。 超声波洗涤消毒原理 机械效应、 热效应、 化学效应、 空化效应、 生物学效应 全自动长龙（六槽）超声清洗器 （予浸、加酶超声清洗、自来水漂洗、 去离子水漂洗、加热消毒挂油保养、干燥） 保 养 预防性保养的最重要步骤是每次清洗后进行润滑处理预防性保养的最重要步骤是每次清洗后进行润滑处理 ，如使用医疗器械润滑防锈剂。，如使用医疗器械润滑防锈剂。 美国美国AORN(AORN(手术室注册护士协会手术室注册护士协会) ) 推荐器械（尤其是有活动部分的器推荐器械（尤其是有活动部分的器 械）械）每次处理后都应润滑！每次处理后都应润滑！ 英国NHS(全民保健协会) 下属Primary Care Trust(大众福利信托) ，在2004年3月发表的“重复使用器械的消除感染的政策”中阐明，依 照生产商的说明书，在铰链、关节和活动部分施用外科级别的润滑剂， 是必要的器械保养手段。 * * 英国全民保健协会, 大众福利信托“ 重复使用器械的消除感染的政策”，2004.3 欧洲EFHSS(欧洲医院无菌供应论坛) 刊登的教育文章 无菌供应循环- -清洗认为润滑对器械的保养是不可缺少的，所以,应将清洗后的器械 完全浸泡于润滑剂浸泡池中,让润滑剂在器械上形成一个保护层。 建议使用水溶性、 非油类润滑剂！ 使用无绒毛的棉布干燥器械或机械方法， 如:高温干燥箱/高压空气风干器机， 注意：高温干燥箱的温度建议：90-93 左右左右 防止细菌生长 防止不锈钢器械腐蚀 防止水稀释水溶性润滑剂或化学消毒剂的 浓度，进而影响使用效率 干 燥 清洗效果的监测与认证 清洗效果检测方法 目测法 放大镜法 潜血法 生物膜TOSI 符合测试法 模拟污染法 称重法 紫外光法 高压液相色谱法 水质、电导仪、PH 器械通过目测方法在包装 区接受100%的检查，主要是 检查器械每一面，尤其是铰链 ， 关节，孔，空腔等的清洗效果 和器械是否干燥，同时也是针 对器械的可用性与其它损耗的 检查。 检查: 包装内容无菌技术 包装要求 屏障防止微生物和灰尘( 阻止破坏和洞) 灭菌剂通透 理想的包装材料 允许灭菌剂的充分穿透和祛除，以达到灭菌； 能够提供有效的细菌屏障； 有一定的抗拉伸和抗穿刺的能力； 与灭菌方法有广泛的相容性； 在使用时能够协助操作者的无菌打开； 内含成分无毒，不褪色； 产生较少或不产生尘屑，如棉尘； 价格低廉； Type of Packaging Materials 包装材料类型 = Woven textiles Woven textiles 纺织布纺织布 = Papers ( Papers ( kraftkraft and crepe-type paper) and crepe-type paper) 纸纸( (牛皮和皱纹纸牛皮和皱纹纸) ) = Nonwoven Nonwoven 无纺布无纺布 =Cellulose based Cellulose based 纤维素基质纤维素基质 =100% 100% synthetic based 100%synthetic based 100%合成基质合成基质 = Paper-plastic pouches/rolls Paper-plastic pouches/rolls 纸纸- -塑包装塑包装/ /卷卷 = Polyethylene rolls Polyethylene rolls 聚乙烯卷聚乙烯卷 = Nylon films rolls Nylon films rolls 尼龙膜卷尼龙膜卷 = TyvekTyvek -plastic pouches/rolls -plastic pouches/rolls TyvekTyvek- -塑料包装袋塑料包装袋/ /卷卷 = Rigid containers Rigid containers 硬质容器硬质容器 = Metal drums? Metal drums? 金属膜金属膜 = Depend on the nature of products to be Depend on the nature of products to be packaged packaged 依据包装物品的特性依据包装物品的特性 = How it is used (see through) How it is used (see through) 如何用如何用 = The methods of sterilization The methods of sterilization 灭菌方法灭菌方法 = Where it is stored Where it is stored 储存位置储存位置 = How it is transported How it is transported 如何运输如何运输 = Resources Resources 资源资源 How to Choose? 如何选择? 关于包装材料与保存期 一次性高分子材料 一次性使用 木浆纸 一次性使用 纸塑包装 一次性使用 塑料包装 一次性使用 特殊包装材料，硬质容器500次 120-160支纱的棉布 20次左右 美国：保存期无规定 欧盟 0.5-2年 包装材料、应符合以下要求。 性能 美国 欧洲（中国11609） 澳大利亚 屏蔽微生物 有 有 有 抗水性 有 有 有 无毒无味 有 有 表面无破损 有 有 清洁 有 有 牢固抗撕拉 有 有 有 灭菌因子穿透 有 有 有 灭菌因子消散 有 有 有 低纤维絮 有 有 顺应性 有 有 Ph值 有 有 氯化物 有 硫酸盐 有 厚度变化 有 有 防火性能 有 Woven Textiles 纺织布 = Quality of textile very important 织物质量非常重要 = 140 threads/square inch 140 支/平方英寸 = Must be laundered between uses 两次用间必须洗涤 = Must be check thoroughly for holes and tears 必须彻底检查洞和撕破 = Create lint 产生棉尘 = First alternative to replace wovenFirst alternative to replace woven 最首选替代布最首选替代布 = Medical grade paper Medical grade paper 医学级纸医学级纸 = Not less than 60 Not less than 60 gsmgsm 不低于不低于6060g/mg/m 2 2 = Crepe/Kraft Crepe/Kraft 皱纹皱纹/ /牛皮牛皮 = Single use only Single use only 仅一次用仅一次用 Paper 纸 Rigid Containers 硬质容器 = Made of stainless steel, anodized aluminum, or Made of stainless steel, anodized aluminum, or plasticplastic 不锈钢不锈钢, ,电镀铝或塑料电镀铝或塑料 = The container become barrierThe container become barrier 容器成为屏障容器成为屏障 = Filter/ValveFilter/Valve 过滤过滤/ /阀门阀门 = Surgical procedure Surgical procedure sets sets 外科手术装置外科手术装置 Preparation Techniques 准备技术 oKeep Instruments Open 保持机械打开 oDisassemble 分开 oInsure Air and Water Removal 保证气水去除 oDont Overcrowd 不能过分拥挤 l l Expiration date or statement 有效期或声明 - Event related statement 事件有关 (Package is sterile unless opened or damaged)包装是无菌直至打开或损坏 - Time related 时间有关 Labeling on Product 产品标签 l l Lot or load control number Lot or load control number 批号或锅次批号或锅次 - - Dat