结核性胸膜炎课件_4

结核性胸膜炎 Date1 男，29岁，胸痛，胸闷一周 原因？如何诊断？如何治疗？ Date2 结核性胸膜炎 tuberculous pleurisy 结核性胸膜炎是由于机体处于高敏感状态 ，对结核杆菌及其代谢产物出现高度反应 所致胸膜炎症，为肺结核的一种类型。 *3 一、概 述 胸膜腔：潜在的腔隙（ 胸膜腔负压作用？） 胸膜疾病： 液体、气体、固体 胸腔内液体：5-15ml 动态平衡：0.5-1L/24h 作用：润滑 Date4 脏层胸膜厚于壁层胸膜 stomas Date5 发病机制 结核杆菌1.直接感染胸膜 2.循淋巴管逆流胸膜 3.血行播散 机体对结核杆菌的迟发高过敏反应 Date6 7 病理 1. 渗出期（急性期）： 早期胸膜充血，水肿，表面有纤维蛋白渗出，呼吸时胸痛或有 胸膜摩擦音，成为干性胸膜炎； 1. 病情进展，胸膜通透性增加， 成为渗出性胸膜炎。胸液迅 速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。 2. 纤维素期（过度期）：胸液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜， 使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。 3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障 碍更加严重。 Date7 肺表面脏层胸膜 弥漫性白色结节 纤维条索 急性期壁层胸膜 明显充血 Date8 分类 结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 Date9 临床表现 症状： 1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等 。 2、呼吸道症状：胸痛、干咳、呼吸困难 等。 Date10 体征 1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。（干性） 2、胸腔积液量300ml可无体征。 3、胸腔积液量500ml出现典型胸腔积 液体征望、触、叩、听。 Date11 体征(sign) 望诊：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满、 呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减弱或消失 Date12 实验室和影像学检查 胸腔积液常规及生化学检查 胸部X线、胸部CT 胸部B超 结核菌素试验（PPD）、血沉 胸腔镜检查 胸膜活检 Date13 胸部X线 胸腔积液量300ml胸部X线可无阳性发 现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈 角变钝。 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体 影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液 Date14 左侧中等量胸腔积液 Date15 右侧中等量胸腔积液 Date16 17 B超、CT检查 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸 腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准 确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或 脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜 间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感 性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积 液。 Date17 CT、胸片、胸膜腔B超 猜那项更灵敏？ Date18 结核性胸膜炎胸水的生化学特点 渗出液 细胞数：以淋巴细胞为主。 细菌学：涂片3%, 培养20% pH7.30 CEA12ng/ml、ADA45U/L Glucose3.35mmol/L Date19 20 腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸 膜炎时，因细胞免疫受刺激，T淋巴细胞明显增多， 故胸液中ADA可高于45U/L 。其诊断结核性胸膜炎 的敏感度较高。但HIV结核性胸膜炎不增高。 Date20 诊断 病史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 诊断性抗结核治疗有效 Date21 确诊 胸膜活检 胸腔积液中发现结核杆菌 Date22 鉴别诊断 渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、 肾病、粘液水肿、低蛋白血症 渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 癌性胸膜炎（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤 ） 血性胸水、增长迅速、CEA20ug/L LDH 500 U/L、查见肿瘤细胞 Date23 24 渗出液 明确病因 明确病因 未明确 病因 胸腔检查反复抽液 漏出液 第一步：确定有无胸腔积液 六、胸腔积液鉴别诊断步骤 第二步 分析积液性质 第三步 寻找病因 Date24 少量积液：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影，液影掩盖一侧膈面不 超过下肺野范围可视为中量 大量积液：外高内低弧形液影超过下肺野范围 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 第一步：确定有无胸水 Date25 第二步：区别漏出液和渗出液 漏出液 外观 清澈透明，无色或浅黄 色，不凝固 比重：1.018 蛋白质含量： 30g/L Rivalta试验：阳性 细胞数：500106/L 机制： 胸膜通透性 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤 Date26 第二步：区别漏出液和渗出 液 Light标准 胸水/血清蛋白比例0.5 胸水/血清LDH比例0.6 胸水LDH （血清参考值高限的2/3） 目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99 Date27 第三步：寻找胸腔积液的病因 胸水实验室检查一般可确定积液性质。 漏出液多见于全身疾病 渗出液多见于局部病变 Date28 漏出液 循环系统疾病 充血性心力衰竭 、上腔静脉 受阻、缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾病 腹膜透析、粘液性水肿、药 物过敏、放射反应 渗出液 循环系统疾病 肺栓塞、胸导管受阻 感染性疾病 结核、各类肺部感染、膈下 炎症 、寄生虫 肿瘤 损伤 结缔组织病 第三步：寻找胸腔积液的病因 Date29 第一步：有和无 第二步：渗和漏 第三步：病因 Date30 治疗 胸膜穿刺抽液（一定抽净， 但不是一次抽净） 抗结核治疗 糖皮质激素治疗 Date31 胸膜穿刺抽液 目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连 。 抽胸水原则：第一次600-800ml, 以后1000ml, 2-3次/周 . 尽量抽净 胸穿可能的损伤及问题： 胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出 血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。 Date32 Date33 注意事项： 抽液速度和量： 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水 肿或循环障碍。产生的肺复张后肺水肿。 胸膜反应： 抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色 苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即 停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1 肾上腺素0.5mL。密切观察病情，注意血压，防 止休克。 胸腔内注药？ 一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。 Date34 抗结核治疗 无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者： 少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR 一般结胸：2HRZ/4HR 中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 有肺内、