创伤性凝血病_（2）课件

创伤性凝血病 创伤 是一个全球性的问题 每年约5000000人死于创伤，总死亡率1/10 其中50%：年轻，15岁-44岁 社会的沉重负担 付小君等.1290例颅脑损伤患者流行病学研究.中华神经医学杂志， 2009,15(3),319-323 付小君等.1290例颅脑损伤患者流行病学研究.中华神经医学杂志， 2009,15(3),319-323 出血是创伤患者死亡的一个主要原因* Sauaia A et al. J Trauma 1995;38:185-93 N=289 * Patients dying in hospital within 48 hours 创伤性凝血病 问题一:创伤性凝血病的定义与发病机制 问题二：创伤性凝血病的诊断标准 问题三：创伤性凝血病就是DIC吗？ 问题四：创伤性凝血病的治疗 问题一：创伤性凝血病的定义与发病机制 创伤性凝血病 定义： 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤 ，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临 床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称 为“非外科性出血”或“微血管出血” Acute coagulopathy Early coagulopathy of Trauma Acute coagulopathy of Trauma-shock Trauma-induced coagulopathy 凝血机制： 激肽酶激肽酶原 组织损伤 异物表面 a（接触因子途径） 组织因子（组织因子途径 ） a Ca+ a .Ca+ a a a AT 3 Ca+pl 凝血酶原PT 凝血酶T T 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 纤维蛋白多聚体 a Ca+ 纤维蛋白凝块 凝血酶原凝血酶原 激活物形成激活物形成 凝血酶形成凝血酶形成 纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a 凝血酶原凝血酶 (+Ca2+、PL) 纤维蛋白原纤维蛋白 a 固相激活 酶相激活 、 （TF） TF-、Ca2+ 内源性内源性 凝血系统凝血系统 外源性外源性 凝血系统凝血系统 血液凝固 纤维蛋白丝 （电镜扫描） 抗凝系统 PC APC 灭活a、a 限制a与血 小板结合。 凝血酶 凝血 酶原 凝血 活性 AT （丝氨酸蛋白酶抑制物） 肝素 抑制凝血酶活性 P 血栓调节蛋白（TM） 内皮细胞表面 纤溶系统及其功能 纤溶-纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶 解的过程。 纤溶系统-纤溶酶原激活物、纤溶酶原、 纤 溶 酶、纤溶抑制物 功能-使血液保持液态,血流通畅,防血栓形 成。 _ 纤溶酶原激活物 （tPA、uPA) 纤溶酶原 激活物抑 制物PAI 抗纤溶酶 纤 溶 酶纤溶酶原 纤维蛋白(纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物 _ + + 创伤性凝血病的发病机制 组织损伤 血小板和凝血因子的消耗 血小板和凝血因子的稀释 纤溶亢进 血小板和凝血因子功能异常 低温 组织低灌注 酸中毒 低钙 1.组织损伤 创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞 下的胶原或组织因子，从而启动创伤性凝 血病 创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关 2.血小板和凝血因子的消耗 健康成年人 10g 纤维蛋白原 15ml 血小板 严重创伤 凝血系统激活大量出血 血小板和凝血因子消耗 3.血小板和凝血因子的稀释 大量液体丢失 组织间隙液体进入血管内 大量晶体液，胶体液的输入 大量输注库存血 血液稀释 RL和0.9%NS用于扩容治疗时，对凝血酶的 生成，血小板的聚集，纤维蛋白形成的影 响明显小于HS和HES HS和HES用于失血性休克扩容治疗时可能 加重凝血功能的障碍 大量输库存血 定义：一次输血量大于2500ml，或24小时 内的输血量达到或超过5000ml 成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆.血小板.冷 沉淀 浓缩红细胞保存在42,不含有凝血因子和 血小板 大量输库存血 低体温 电解质、酸碱平衡紊乱 枸橼酸中毒 2，3-DPG的变化 感染 器官功能损害 死亡率高 凝血障碍 4.纤溶亢进 5.低温 产热下降，散热增加，大量低温液体的输 注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡 率明显相关 体温 34 34 33 32 死亡率 7% 40% 69% 100% 71 trauma patients with Injury Severity Scores9(ISS)25 Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: An ominous predictor of survival. J Trauma 1987;27:1019 5.低温 降低凝血酶活性 可诱发血小板释放肝素样因子发挥抗凝作 用 影响血小板的形态和功能 6.Acidsis 严重创伤 大量出血 休克低温 组织低灌注.缺氧 酸中毒 酸中毒不影响凝血因子的浓度 酸中毒使凝血因子的活性下降 死亡三角 低体温 凝血功能障碍 酸中毒 死亡 7.低钙 The vitamin K-dependent factors F, F,F, and Fas well as protein C and S are negatively charged .Positively charged Ca acts as a “bridge” between these surfaces and serves the enhancement of coagulation factors at the damaged endothelium. 血液游离钙离子浓度低于0.6-0.7mmol/L会 引起凝血功能障碍 问题2：创伤性凝血病的诊断标准 诊断标准 实验室标准（其中一项） PT18S APTT60S TT15 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替 代治疗 诊断标准 PT APTT TT INR 将组织凝血活酶（组织因子和脂质）和钙离子， 加到枸橼酸抗凝血浆中，在37保温， 测定血浆凝固时间，监测外源凝血 系统因子的活性 凝血因子活性滴度低于20-30%才会延长 内环境如温度.酸碱.电解质浓度的影响 不能反映纤溶.血小板功能等 诊断标准 局限性： 缺乏早期诊断的标准 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的 凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等 问题三：创伤性凝血病就是DIC吗？ DIC出血（腹主动脉瘤术后） 创伤性凝血病 出现在创伤后早期 由于大量血液丢失、低温、组织低灌注、 酸中毒等多因素导致的凝血物质的消耗和 功能异常 DIC（Dissminated Intravascular Coagulation) 在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓 形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进 血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌梗塞等 DIC 关键环节：凝血酶大量生成 变化规律： 高凝状态(微血栓形成）低凝状态（出血 ） 凝血功能障碍 创伤性凝血病与DIC鉴别 凝血因子丢失 凝血因子稀释 低温 酸中毒 纤溶 凝血因子消耗 血栓形成 创伤性凝血病 DIC 答案：创伤性凝血病DIC 问题四：创伤性凝血病的治疗 创伤的治疗 90-91年 第一次海湾战争美军受伤军人死亡率24% 2001年后 阿富汗战争和伊拉克战争受伤死亡率10% 如何打破严重创伤的恶性循环 创伤 出血 创伤性凝血病 低灌注酸中毒 低温暴露 损伤控制性复苏 损伤控制性 复苏 允许性 低血压 凝血复苏 损伤 控制性 手术 病例分析 患者肖某某，男性，27岁，因巨石砸伤2小 时入院，入院时神志清楚，行颅脑，胸部 ，脊柱，腹部及盆腔CT检查后，进手术室 行清创缝合手术,术后转入ICU. 入ICU后出现心率增快，呼吸急促，血压下 降，予紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸， 静脉泵入血管活性药物维持循环。 病例分析 查床旁胸片：1.两肺挫伤以左侧为主 2.左侧 第十后肋骨折 床旁B超：1.左侧胸腔大量积液（积血）2腹 腔少量积液（积血） 颅脑CT：颅底骨折，脑挫裂伤 胸部及脊柱CT：1.双肺挫裂伤 2.T8-12爆裂 性骨折，大量血肿形成，主动脉向前移位 ，考虑主动脉分支破裂出血进入左侧胸腔 可能 病例分析 会诊： 医务部主任 大外科主任 神经外科主任 耳鼻喉科主任 胸外科主任 心脏外科主任 骨科主任 血管外科主任 放射科主任 普外科主任 病例分析 诊断： 多发伤：1.失血性休克 2.重型颅脑损伤，脑挫裂伤，颅底骨折，颅 骨骨折， 3.双肺挫伤，呼吸衰竭，肋骨骨折，左侧血 气胸， 4.脊柱T8-12爆裂性骨折 5.鼻出血 。 患者13小时总入量15633ml，总出量 12945ml,其中胸腔引流1250ml,口鼻腔引流 液8240ml，尿量3455ml 13小时输血悬浮红细胞19.5U,新鲜冷冻血浆 4600ml，冷沉淀20U，机采血小板1U 病例分析 大量输血补液之后，患者心率逐渐下降， 血压控制在80-110/40-60mmHg,体温正常， 凝血功能基本正常，电解质基本正常，为 后续手术等处理奠定了基础 病例分析 四联止血方案： 手术治疗（骨折线经过颈内动脉）鼻 内镜检查（证实出血来自颅内）介入 治疗（证实出血来自颈内动脉并栓塞） 进行3次鼻内镜手术彻底根治出血 允许性低血压 大量晶体液的输注 优点：提升血压，稳定循环 缺点：稀释凝血因子，加重凝血病，增加 出血 允许性低血压 推荐意见：对出血未控制的失血性休克病 人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在 80-90mmHg,以保证重要脏器的基本灌注， 并尽快止血；出血控制后再进行积极容量 复苏（D级） 低血容量休克复苏指南 （中华医学会重症医学分会 ） 允许性低血压 R e c o m m e d a t i o n 1 8 : W e r e c o m m e n d a t a r g e t s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e o f 8 0 - 1 0 0 m m H g u n t i l m a j o r b l e e d i n g h a s b e e n s t o p p e d i n t h e i n i t i a l p h a s e f o l l o w i n g t r a u m a w w i i t t h h o o u u t t b b r r a a i i n n i i n n j j u u r r y y . （ G r a d e 1 C ) M a n a g e m e n t o f b l e e d i n g f o l l o w i n g m a j o r t r a u m a a n u p d a t e d E u r o p e a n g u i d e l i n e 2 0 1 0 提醒：三类人不适合允许性低血压 颅脑损伤 既往有高血压患者 老年人 允许性低血压 液体复苏的选择 Crystalloids be applied initially to treat the bleeding trauma patient(Grade 1B) Hypertonic solutions also be considered during initial treatment(Grade 2B) Colloids be consideredwithin the prescribed limits for each solution in haemo-dynamically unstable patients(Grade 2C) Management of bleeding following major trauma an updated European guideline 2010 损伤控制性手术(DCO) 损伤 控 制性 手 术 (damage control operation） 原则：采用简便可行 、有效而损伤较小的 应急救命手术处理致命性创伤；进一步复 苏和计划分期手术处理非致命性创伤处理 模式 目的是救命 、保全伤伤肢；控制污染；避免 生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术 赢得时机 DCO的决定应应以创伤类创伤类 型为为主而非生理潜 能参数 根据创伤类型选择应急手术的指征为： (1)创伤机制：高动能躯干钝性创伤；多发性 躯干穿透伤 (2）损伤复杂性：大血管伴 多脏器损伤；多 体腔内致命性大 出血 (3)复杂脏杂脏 器损伤损伤 ：复杂杂胸部心脏血管伤； 严重肝及肝周血管伤；复杂胰十二指肠伤； 骨盆血肿破裂和开放性骨盆骨折。 介入手术 血管栓塞术术 介入手术术21世纪纪急救创伤创伤 外科学的新希 望 凝血复苏 快速识别创伤性凝血病的高危因素 避免血液稀释 早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/ 血小板 合理使用其他凝血物质（纤维蛋白原、凝 血酶原复合物、冷沉淀、 因子等），止 血药物 纠正酸中毒，低温，低血钙 创伤性凝血病的高危因素 24小时内输注红细胞10U 生命体征、凝血功能、 HCT等 Cotton评分：穿通伤、 收缩压120次/分等 Blood Reviews 23(2009)231-240 早期输注RBC 、FFP 、PLT RBC 有利于血小板着边 促进凝血酶生成 表面的弹性蛋白酶可以 激活凝血因子 维持血红蛋白 70-90g/L 各家提出不同的FFP与PRBC S比例，为l：1 以至1：6单位 失血量约等于1个血容量，或I S S30，或PT 与APTTI5正常宜将输入FFP与PRBC 之比 ，增至1：1 PT18秒，APTT55秒，出血尚未控制，则 FFP与PRBC s之比应增至15：1 PLT 维持血小板50*109/L 对于严重创伤大出血或颅脑损伤的患者维 持血小板50*109/L 推荐：初始1U机采血小板或者4-5U手工采 集血小板 血小板输注量 作为治疗手段，通常要求将患者血小板计数 值纠正至50-70109/L 用量计算： 输注血小板数=（期望达到的血小板计数 输前血小板计数值）X体表面积X2.5 注：体表面积（M2）=1+体重（Kg）+身 高（cm）160 /100 为每M2体表面积含血量，血小板计数单位 ：血小板数 / L 疗效评价 血小板增高指数CC1 CC1=输注后血小板计数-输注前血小板计 数体表面积（M2）输入血小板总数（ 1011） 血小板计数单位1011 /L，输注后计数为输 注后1小时测定值-输注有效者CC1应大于10 例：CC1=（50109 /L-20109 /L）1.7 （31011） =51109 （31011） =17 诺其在血管损伤局部控制出血 诺其作用在损伤血管局部，局部组织因 子暴露，活化血小板产生 诺其与组织因子结合启动凝血过程，产 生少量凝血酶 在药理剂量下诺其直接结合于活化血小 板表面引起凝血酶爆发 凝血酶爆发导致稳定凝血块的产生，起 到止血的作用 Adapted from Hoffman M et al., 2001.1 如果传统治疗后出血及凝血障碍 仍然存在 (通常情况下患者已接受: 10 单位 RBC, 8 单位 FFP, 8 单位血小板 10 单位冷沉淀) 10/8/8/10 rFVIIa 100 g/kg (rounded to whole ampoule ) 考虑再次给药 (100 g/kg) 实验室检查 每输46URBC后重复血常规检查 PT, APTT 1.5 倍对照 4 units FFP 纤维蛋白原（FIB） 1g/L 10 units 冷沉淀 PLT 75 X 109/l 4 单位血小板 补充氯化钙 适当的内科治疗 - 预防及纠正低体温 - 预防及纠正酸中毒 - 纠正凝血障碍 - 纠正肝素过量 - 纠正华法令过量 - 应用抗纤溶制剂 明确是否存在外科出血并给予治疗（例如手术，血管栓塞） 严重出血及凝血功能障碍的治疗 rFVIIa 登记数据 September 2006 69% survival rate 内科及其它 颅内出血 内科及其它 产科 颅内出血 心脏外科 已知凝血功能障碍性疾 病 外伤 其它外科 防止低体温 防止低体温，保证体温不低于35度 减少创伤暴露 血制品和静脉输液加温输注 躯体保暖，使用升温装置 室内加温 纠正酸中毒 积极控制出血，稳定循环，改善组织缺血 缺氧状态 尚无证据显示补充碳酸氢钠可以改善凝血 障碍 创伤性凝血病：小结（1） 严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患 者要充分注意创伤性凝血病 凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大 出血的“致死性三联征” 创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质 的丢失（失血） 、稀释（扩容、输液、成 分输血） 、功能障碍（酸中毒、低体温、 低钙等） 创伤性凝血病：（小结2） 损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进 展 损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止 血复苏，损伤控制性手术 凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输 血，（RBC:FFP:PLT=1:1:1) 、合理使用凝 血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒 多发伤的正确检诊 创伤急救医师应牢记“CRASH PLAN”的检诊程序: 1. C(Cardiac)心脏 评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R(Respiration)呼吸 有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮 下气肿及压痛； 3. A(Abdomen)腹部 4. S(Spine)脊柱 脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无 异常。 5. H(Head)头部 意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢 体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况； 6. P(Pelvis)骨盆 7. L(Limbs)肢体 8. A(Arteries)动脉 9. N(Nerves)神经 急性致命性创伤抢救流程 Trauma 各种机制的突发严重机体损伤 紧急评估 A：有无气道梗阻 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 呼吸异常 体表可见大出血 呼之无反应、无脉搏 气道阻塞 l清除气道异物，保持气 道通畅；大管径管吸痰 l气管切开或者插