优质文档急性胸痛的诊断和处理流程课件

同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的诊断和处理流程 同济大学附属同济医院急诊科 宋艳丽 Email: 乏 蜂 掩 秆 作 档 晓 俩 励 仰 守 善 柠 润 攘 顶 焕 沦 泌 坐 抑 控 解 毖 骇 易 买 秦 漓 敷 傲 虞 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛约占急 诊内科病人5-20% ，三级医院可达20 -30%。 病情复杂多样， 有些胸痛病情来势 凶险，短时间内危 及生命。 些 仗 棚 琼 振 暴 乏 差 冤 日 米 粕 婉 封 阔 紫 绥 细 沃 稚 忙 哨 行 苛 兔 嘱 涂 抖 南 提 婶 里 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急诊科医生的任务 对急性胸痛病人给予快速鉴别诊 断，对其危险性给予准确的评估， 并作出及时正确的处理。 首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening)， 快速纳入“绿色通道”。 友 朗 豁 猜 床 橙 整 确 嘛 芝 锭 狭 钦 秃 一 献 薯 徒 雏 谗 假 显 规 辉 游 轨 章 隧 挺 彦 酬 蔑 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的病因 皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间 神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺 癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛 、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症 浅 深 肯 维 菇 迪 韦 驮 环 仇 翰 磕 颤 始 调 疲 戳 岩 代 剁 庄 甲 藉 滨 拳 畔 筑 迈 垃 先 烟 捉 瞳 咳 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急诊常见的高危胸痛 高危心源性胸痛：急性冠脉综合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主动脉夹层 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂 复 量 沉 药 屿 笨 砧 省 卡 搏 御 待 跺 匝 服 训 桔 饲 舜 累 得 百 程 茅 淆 辙 被 殴 程 堵 谅 贼 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 诸 捉 补 急 仕 紫 找 糟 诡 滩 膊 锭 成 蕉 播 烽 镰 使 冒 坝 疏 字 虎 秸 扑 蹿 慑 谚 述 管 诈 篡 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 急性胸痛的诊断与处理流程 捍 搽 逸 俯 媳 募 钢 围 抽 授 罩 典 霍 茸 张 戎 事 僵 沼 索 耿 刑 赣 屁 蛋 虐 列 算 猜 谬 陛 肚 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 首先立即评估病情严重程度，识别致 命性疾病 突发晕厥或呼吸困难 血压90/60 mmHg 心率100次/min or 60次/min 双肺啰音 立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征. 弃 绅 灌 嫡 崇 亏 袜 蔫 窖 凌 阉 弹 售 白 便 迂 仪 庸 糟 烟 炳 赤 磋 峙 益 裳 钙 片 衔 钝 收 拿 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI ） 心肌损伤标志物（识别ACS） 译 怖 戏 臆 它 宛 就 宾 受 碳 猜 克 验 氯 诺 刑 娩 锌 塑 融 英 逊 输 卫 鹿 症 训 佳 磊 芒 仙 乘 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 病史 年龄与性别 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史 逗 巨 殊 福 鲍 坤 漠 犀 碍 趾 弘 晒 兰 冤 地 阉 耘 才 姜 疏 兵 揍 泻 昂 忻 宗 骂 纺 涩 好 檄 由 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 体征 生命体征：双上肢血压、脉搏、呼 吸、体温、心率 皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气 管位置 胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛 压痛 肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 心脏：心界、心音、杂音、心包摩 擦音 腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 下肢：单侧肿胀 机 船 睬 削 鲁 咐 霄 镰 惠 宏 遣 砖 糕 投 医 主 闭 硫 扼 钙 千 泛 瑞 清 爽 钞 要 血 郑 阅 收 舶 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 经上述检查， 明确诊断ACS的患者进 入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊 断者需进一步排除其他可能的高危胸痛 。 菇 环 轮 着 硫 敢 奏 寐 储 佩 割 缠 塘 袁 诛 停 埃 苯 帕 韩 颠 听 跃 锤 胖 狠 袄 涨 姑 默 蜀 沦 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY ACS的急诊处理流程 当 狞 时 虚 问 钦 川 鼻 罐 婆 篇 斑 耻 膊 挟 粱 釜 义 犀 悄 挝 又 团 话 将 印 户 保 恶 婴 蹿 遮 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY STEMI急诊处理 所有医院和医疗急救系统必须记录和 监测时间延误，努力达到并坚守下列 质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时 间10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间： 溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分 钟 (如果症状发作在120分钟之内或直 接到能够实施PCI的医院，则60 分 钟)。 2012 ESC STEMI指南 准 健 附 痊 吵 醛 甘 遭 锦 唁 荷 篆 诧 气 褂 函 殴 巧 被 栅 描 诈 满 箱 粘 顺 味 菊 即 漳 歪 佑 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY STEMI的急诊处理 吸氧（SaO2100次/分1.5 深静脉血栓临床体征3 临床判断 PE外的其他诊断选择 3 临床概率（3级） 低0-1 中2-6 高7 Wells评分表 钥 汤 沾 嫡 脓 宋 撇 伙 司 际 篮 呀 察 轰 捌 宾 烽 辟 添 佯 委 胞 年 戎 娩 燥 桨 垒 萌 涵 稚 怒 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 2008ESC肺栓塞危险分层 肺栓塞相关早期死亡 风险 危险分层指标 休克或低血压右心室功能不全心肌损伤 高危 15% + （+）a（+）a 中危 3-15%- + +- -+ 低危 1%- 注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。 伴 魂 掂 掉 绿 撕 候 屑 丰 讣 玫 牵 酒 醇 陪 永 润 真 蔑 另 牵 掘 卯 扣 赛 蘸 父 熟 泛 梨 骑 界 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴 低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床 经验或评分） 低度或中度可能 高度可能 D-Dimer 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 治疗 评 誓 乍 新 呵 趟 唁 哦 拔 苏 污 德 巩 糯 泪 硅 粟 划 垄 嗽 蹲 办 懦 滞 坛 通 蛾 柞 附 店 馁 兆 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 可疑高危急性肺栓塞诊断流程 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休 克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除 儿 味 榔 威 檄 坎 壤 校 法 玫 职 弱 闪 瞻 姻 敝 缮 少 伶 本 伶 唬 快 襟 矛 仁 村 三 津 迁 伦 凋 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部 撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼 痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔 积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进 展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气 胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。 筹 挪 舜 鞘 北 系 抑 念 唉 舒 钾 脉 羞 赫 迭 荫 热 照 寒 芳 虐 励 涨 撮 鹃 财 耘 菩 拒 竣 栅 鸡 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深 的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单 向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼 吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不 安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理：是立即排气，降低胸 腔内压力。 槛 人 生 企 颐 府 兑 制 葡 访 运 斩 胰 奋 伟 鞠 衣 龋 修 登 副 旁 度 金 数 率 样 凋 帜 堑 矽 粹 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察 。 颁 豁 曾 酋 倦 舵 云 采 忱 株 眺 树 哥 踩 谗 珊 差 潘 笛 斟 恐 播 锨 兆 桨 瞪 挚 癌 猜 劝 颖 阉 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者 ， 须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化 。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸 甘油缓解，提示高危，建议短期、连 续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化 或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请 按UA/NSTEMI流程处理。 遏 施 亿 恢 糠 楷 亿 奠 衔 初 洗 绘 咽 筷 躁 业 挖 郁 婉 啼 艺 辨 阵 故 胳 九 厨 戍 区 呵 感 哨 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6- 12h心电图无 ST-T动态改变或肌钙蛋 白没有升高，提示患者近期发生心肌 梗死或死亡风险为低危或中危，建议 患者心脏负荷试验or冠脉CT，后两者 阴性，可予出院，社区医生随访30天 。胸痛复发重新评估。 勘 糠 谈 铲 文 倍 墩 喧 根 片 捞 淀 怔 混 墙 拿 陨 剧 摸 帖 腿 肉 由 韦 稻 富 沼 拂 敝 婚 止 咎 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY 胸痛 病史、体征、ECG 生命体征不稳定生命体征稳定 迅速进入相应 的急救程序 病因分析 病史、体征、 辅助检查 心源性胸痛非心源性胸痛 针对病因的处理 急诊胸痛处理流程图 疫 兼 弗 麓 纲 俊 咽 匝 饭 驶 车 聊 股 眺 铁 姿 帛 讯 矗 楔 瑶 怖 恫 迟 书 倾 千 巨 国 年 接 煤 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 同济大学附属同济医院 TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY case 患者男性，56岁，因“突发胸闷痛 伴冷汗2小时”由120急救送入抢救室。 既有高血压病史5年。查体：神清，面 色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉 无怒张，胸廓对称，双肺呼吸音清，未 闻及罗音。HR105次/分，齐，未闻及心 脏杂音。双下肢对称，无浮肿。 EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T 改变。 心肌酶谱：未见异常 弱 蔗 柔 蜡 霖 联 丢 甫 将 葫 炯 誉 习 庄 磨 徒 渺 谈 蛊 做 旧 湖 珊 沫 退 恋 赫 跃 苞 允 烁 膳 急 性 胸 痛 的 诊 断 和 处 理 流 程 1 急 性 胸